医保工作手册(最新).pdf

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1、1 医 务 人 员 医 保 手 册 （2011年版 ) 目录 一、医护人员要求 1-15 页 （一） . 基本医保知识 1-7 页 （二） . 普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知8-11 页 （三） .工伤保险内容 12-13页 （四） .生育保险内容 14-15页 二、药房、社康、医技及治疗科室要求16 页 三、病案人员要求16 页 四、药剂科要求16 页 五、社康人员要求16-17页 六、收费及挂号人员要求17-19页 七、医保新办法部分要点20-21页 八、协议书处罚内容.22-24 页 九、信用等级评定管理办法核心内容25 页 十、 深圳市社会医疗保险新办法核心要点26-33 页 宝

2、安区人民医院医保科 2 2011-1-13 一、医护人员要求 （一）基本医保知识 1、认真核验社保卡是否与本人相符，拒绝冒卡服务，没收冒卡有奖。 2、严格首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药、收费： 2.1 严格执行处方管理办法和宝安区人民医院药品使用管理规定，遵循基本医疗原则， 能国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率60% 。 2.2 同一代抗菌素首选A 类、B 类药，同类药中首选有效、价低的药品。C 类、D 类、中成药、 贵重药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药，能用一种药就不用两种药，能用简 单药就不用复杂药，关键看疗效。有效药不一定贵

3、，贵药不一定有效。 2.3 严格限制性用药指征 ，杜绝无指征滥用 标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据，以及相应的临床 诊断依据； 标注限二线用药的，必须有一线用药无效或不能耐受的依据； 限工伤保险用药的，其他险种不能记账。 2.4 用量原则： 一般疾病3 天；慢性病7 天；门诊大病可放宽，但 1 个月。 2.5 医保药品分类标识： a甲类医保药品；b乙类医保药品 c广东地方补充医保药品d深圳地方补充医保药品 g仅工伤保险使用的药m民族类药 p限生育保险Z 类- 自费药品 3、所有医保处方应填写参保人社保卡号，并加盖医生工号的签章； 3 4、对委托他人代开药的，应要求被

4、委托人出具委托人的社保卡和门诊病历本，在所开具处方 的左上角注明“委托开药” 。 5、综合医保个人账户超过3894 元的（具体数据每年由社保局公布） ，其超过部分用于父母、 配偶及子女门诊就医时，应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂 号就诊；处方背面留下就诊者(或监护人 )姓名、联系电话并注明与参保人的关系。 6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室，以改善服务并控制不合理费用。对医院下辖社 康转诊来的此类参保人，实行指定诊室看病，并加盖专用章。 7、对其它医院 转诊到院本部的参保人，门急诊接诊医生必须在转诊证明左下角空白处签 字并盖医生代码章， 否则参保人费用不能报销

5、。如接诊医生发生过度诊疗行为，引发转出医院 或参保人投诉，一经查实，将按本协议第76 条规定处理。 4 8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目录外项目以及植入体内的医用材料时，严格 履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认（工伤患者还需征得用人单位同意签 字） 。未签知情同意书而发生医疗费用纠纷的，由科室负责解决。 9、执行床位费收费标准，低于最高支付标准的，按实际标准收费。 10 、严格住院标准，避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、 CCU 等病房。如以各种借口推诿参保人( 尤其是急、危、重症者)的，由科室承担拒收所造成 的责任。 及时为符合临床出院标准

6、的参保人办理出院。对该出院而拒不出院的参保人，及时报告医 保科处理。 11 、参保人住院时，核实病人身份，查阅是否有本人身份证和社保卡复印件(少儿医保还 需提供监护人身份证复印件) (工伤员工由住院收费处通知收治科室)，并存放病历中，同时在 病历首页登记社保卡号，并将参保人指纹留在入院通知书上。出院时，确认人卡相符后，在社 保卡复印件上填写“人卡相符”字样并签字。发现冒卡住院的，报告医保科领取奖励。 深圳市宝安区人民医院 The Peoples Hospital of Baoan Shenzhen 医保（工伤）自费项目同意书 姓名性别年龄住院号病区床号 项目日期自费项目单价 数量金额患者（家属

7、）签字医生签字 输血费 灭活费 辐照费 储血费 5 超床位 费及空 调费 超床位费 超床位费 超床位费 空调降温费或取暖费12 元 空调降温费或取暖费10 元 空调降温费或取暖费7 元 自费 材 料及其 它 日期药品名称、规格单价数量金额患者（家属）签字医生签字 自费药 品 注：劳务工床位费37 元/天；其他险种床位费60 元/天。 12 、 对疑似意外伤害的病人， 首诊医生在病历记录中必须详细客观记录患者受伤的时间（精 确到时分）、地点、原因及受伤经过、受伤部位等（如半小时前在骑电动车被汽车撞伤右腿外 侧，此类不可医保记帐） ，并不得随意更改病历。 对符合意外伤害住院条件的参保人，除上述要求

8、外，还需患者填写参保人意外伤害书面 6 材料 ，必要时还需提供旁证书面材料 。格式如下： 本人，在时地，情况下因导致受伤。 以上所述情况属实，如提供虚假材料，一切法律责任自负。 签名（并按指模）： 年月日 13 、参保人出院后， 由于疾病原因确需在10 日内再入院的， 由主诊医生开具入院通知书， 经科主任签字同意后，才能到医保科核准盖章开通。 14 、具有市外转诊资格的14 家定点医院： 深圳市第一至第九医院， 北大医院、市中医院、 市妇保院、市眼科医院、孙逸仙心血管医院。 广州 10 家定点医院（经转诊前往住院的可直接刷卡记账） ：中山附属肿瘤医院， 中大附属 一院 GZ200 、三院 GZ

9、700 、六院 GZ800 ，省医 GZ300 ，省第二中医院，广州医学院附属肿 瘤医院 GZ400 ，广州市第一人民医院GZ600 ，广州军区广州总医院GZ500 ，中山大学中山眼 科医院 GZ110 。 15 、参保人在本院发生医疗事故的，医院应在鉴定确认之日起l5 日内书面通知社保局， 由此引发的费用由医院承担。 7 16 、住院期间，参保人经医院同意到院外其它医院进行医保目录内的各类检查、治疗、购 药的，由科室主诊医生填写深圳市宝安区人民医院院外检查治疗申请单，写明病情需要， 科主任签字，医保科核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；期间，医保科将按“外送项 目”向社保局申请准入，以便

10、出院时纳入当次住院费用一并结算。 病人出院时，科室应注意医嘱及费用清单中有无遗漏“外送项目”，并在住院病历中附以 下材料（备查）：深圳市宝安区人民医院院外检查治疗申请单；院外检查报告单、有效 发票、费用明细清单原件及复印件；院外购药清单、有效发票； 17 、严格遵循诊疗规范和医疗器械分类规则，病历中使用的各种检查、 治疗项目要有针对 性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病 历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。 18 、住院医保、农民工医保门诊基金，社保局每月按每绑定人数6 元标准拨付（准备提 至 8 元） ，医院自

11、行包干。年度总结算时，结余奖励： 门诊基金使用率结余额奖励比例剩余结转下年使用比例 使用率90% 50% 50% 80% 使用率90% 40% 60% 60% 使用率80% 30% 70% 使用率 60% 0 100% 19 、年度实际住院次均医保总费用(含月结算时已扣减的超标准费用，下同)超标的，按 标 准 8447.00元支付（其中 普通住院次均医保费用标准6592.00元，病种摊入 住院次均医保费 用标准 701.00 元，超 3 倍摊入 住院次均医保费用标准836.00元，特材摊入 住院次均医保费 用标准 319.00 元） 。低于标准的，年度总结算时，结余奖励： 住院基金使用率结余额

12、奖励比例剩余结转下年使用比例 使用率90% 50 0 8 80% 使用率90% 40% 0 使用率 80% 30% 0 (一)普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结 算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用(特材、超 3 倍 除外)平均值作为标准。 (二)病种摊入住院次均医保费用标准：病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保 费用标准 2 倍以上、病例数30 例以上的， 按病种结算 (以 ICD-10 疾病编码为准 )；未达标准 的，取消病种结算，只按普通住院结算；达到病种费用标准，按病种结算。我院有12 个病种 病种 序号 病种

13、名称病种编码 （ICD 码） 本院病种结算 支付标准 主要相关科室 1 脑出血I61 43040 神经内、外科、 ICU 2 脑梗塞I63 9980 神经内、外科、综合科、中医 3 心绞痛I20 13700 心内科、综合科 4 急性心肌梗死I21 21020 心内科 、ICU 5 胃恶性肿瘤C16 12250 外一科、肿瘤科等 6 结肠恶性肿瘤C18 13220 外一科、肿瘤科等 7 肝和肝内胆管恶性肿瘤C22 15690 外一科、肿瘤科等 8 支气管和肺恶性肿瘤C34 12710 呼吸、胸外、肿瘤科 9 急性胰腺炎K85 12140 消化、外一科 10 肝纤维化和硬变K74 11240 消化

14、、外一科、内三、中医 11 慢性病毒性肝炎B18 8720 内三、中医 12 恶性肿瘤放疗Z51.0 15190 肿瘤科、内三、中医、心内科、 9 综合科 病种摊入住院次均医保费用标准=( 病种住院次均医保费用 -普通住院次均医保费用标准) 病种住院人次医保住院总人次 (三)超 3 倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住 院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3 倍的，超出部份的90，按服务项目结算， 其余的 1O纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。 超 3 倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3 倍以上部分 90的总 和医保住院总人次 2

15、0 、年度内所有参保人 住院目录外自费额 ，应控制在参保人住院医疗总费用的25以内。 21 、年度住门比标准 为 0.0224 ，其中门急诊人次按同一参保人在同一医院4 小时内就诊 发生的所有划账记为一个门诊人次计算。 门诊人次、住院人次包括综合医保、住院医保、农民工医保的门诊人次和住院人次。所 有生育医保 参保人分娩住院人次 不纳入 住门比标准。 22 、门诊特检费用标准0.4 元。 23 、 需填写 深圳市医保门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单的对象及项目有哪些？ 办理流程？ 填写对象： 综合医保参保人； 大型设备检查治疗项目包括： 心脏彩超 (UCG)；活动平板心电图 (ECG-ETT

16、)；CT； 动态心电图 (HOLTER)； 彩色多普勒血流图 (TCD)； 核磁共振成像 (MRI) ；震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)； 高压氧舱治疗 (HBO) ；单光子发射计算机断层显像(SPECT)； 10 数字减影血管造影 (DSA) 介入检查治疗； 办理流程 ：专科医生或急诊科医生 开具申请单科主任签字医保科审核盖章刷卡记 账检查。 （急诊抢救除外，但5 天内需补齐手续）。非专科医生或非急诊科医生（如医技科室 和简易门诊医生等） 开具的申请单，社保基金不支付。 记账比例： 门诊记账比例：综合医保记80% ；住院医保、农民工医保：单价120 元，记账 90% ； 单价120 元，只

17、记账 120 元； 住院记账比例：退休人员记账95% ，其他人员记账 90% 。 违规处罚： 定点医院有下列情形之一的，市社会保险机构除了拒付相关费用外，视情节 轻重，给予通报批评、暂停或取消其社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的审核、记账 资格： 不按照 收费标准 收费或重复收费的； 不严格把关造成冒名顶替做大型医疗设备检查和治疗的； 以“超协议规定的偿付标准” 为由拒绝给应该做大型医疗设备检查和治疗的参保人开申 请单的； 滥做检查，阳性率达不到规定标准的； 让住院病人到门诊做大型医疗设备检查和治疗的； 其他违反有关规定的行为。 （二） 、普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知 1、不同类

18、型的参保人看病，其使用社保卡刷卡有何限定？ 综合医保全市定点医院“一卡通” ； 住院医保门诊应在绑定社康就医刷卡，住院和门诊大病时可全市定点医院“一卡通”； 农民工医保门诊应在绑定社康看病刷卡，经转诊后，也可到医院门诊总部就医刷卡。 11 2、农民工和住院医保参保人未经转诊，擅自到院本部或其它医院看病，其门急诊费用可 否报销？ 急诊疾病可以报销，非急诊疾病不能报销。 3、 综合医保个人帐户超过 3894 元的 （具体数据每年由社保局公布）， 超出部分有哪些用途？ 可在定点医院就诊时支付自费项目、健康体检、参加医保的父母、配偶及子女的门诊医疗 费用。另外，综合医保参保人在社康就医，其医保目录内药

19、品费用，可享受7 折记账优惠。 4、参保人门诊、入院、出院流程： 门诊流程：自费挂号持本人社保卡、门诊病历本专科指定诊室就医收费窗口划 价、交费检查、治疗、取药； 入院流程：持本人社保卡、身份证、入院通知单（少儿医保另需提供监护人身份证； 生育医保另需提供结婚证、计划生育证）出入院窗口办理入院手续“入院须知”签 名住院； 出院流程：核对费用清单持按金单、 “人卡相符”证明出入院窗口结帐出院。 5、农民工及住院医保在选定社康或结算医院就医的待遇有哪些？ 基本医保药品目录中的甲、乙类药，分别按80%和 60% 记账； 基本医保目录内诊疗项目或医用材料，单价120 元以下的，记账 90% ；单价 1

20、20 元以 上的，只记账 120 元； 因病情需要使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000 元以上 的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90% 记账；无国产普及型的，按进口普及型价 格的 60% 记账； 病情需要，经结算医院批准转诊到其它定点医院发生的门诊费用，或在非结算医院发生 的急诊费用，按本条第1、2 项规定支付费用的90% 报销； 由社区门诊统筹基金在一个医保年度内支付给每个住院医保参保人的门急诊医疗费用， 12 总额不超过 800 元。 6、参保人住院后，管床医务人员应注意的事项： 接诊医务人员让参保人或家属了解“入院须知”并签字确认；同时让参保人或家属在入

21、院通知书的姓名栏处留下右手食指指纹； 参保人住院期间不得擅自离院，同时遵守医嘱规定的出院时间，及时办理出院； 违规者， 所涉及的费用自负； 出院带药量：一般性疾病 3 天；慢性病7 天；门诊大病可放宽，但 1 个月；不可带 检查、治疗及化验项目出院。 7、农民工和住院医保的转诊手续如何办理？ 转诊流程： 到绑定社康开具转诊证明和办理网上转诊院本部专科指定诊室就诊需转诊转 院的，开具深圳市住院医保门诊/ 农民工医保门诊 /农民工医保住院转诊证明医保科审核 盖章（需住院的，办理网上转诊）上级定点医院诊疗； 转诊证明有效期 ：自开具之日起 3 天内有效。如结核病，有效次数为1 次。转诊证明过期或 未

22、经转诊且非急诊擅自到他院就诊的，门诊费用不予报销，住院费用则按规定 降低报销比例 ； 8、目前深圳市规定的门诊大病有哪些？其就医有何规定？ 门诊特病：慢性肾功能不全(尿毒症期 )门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗 )、恶性肿 瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。 门诊大病就医时， 须持本人社保卡、门诊大病诊断证明书及专用门诊病历到专科就诊。 9、哪些人可以享受门诊大病待遇？ 综合医保第一类门诊大病认定已取消；综合医保参保人每次就医必须刷卡，其普通门诊 费用不足支付部分在电脑系统中自动累计，在一个医疗保险年度（每年7 月 1 日到次年 6 月 30 日）内自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的，

23、超过部分的费用由基本医疗保险大 病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70% ，参保人年满 70 周岁的支付 80% ； 13 综合医保、住院医保和农民工医保均可享受门诊特病； 肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医 保参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医保参保人。 10 、社保基金不予记账的常见项目有哪些？ 、医疗服务类： 挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费；院外会诊费、门诊煎药费； 、生活服务设施类 （1）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等；超标准的住 院床位费用；陪护费、陪人床费、护工费、洗理

24、费、伙食费、营养费、药膳费；特需服务的项 目和服务设施费； （2）使用空调、电视等费用；损坏公物的赔偿费用； （3）尸体料理费、尸体冷藏费； （4）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫 生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。 、非疾病治疗类 （1）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平 疣、除纹身、除皱、雀斑、老年斑、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、穿耳 洞等费用； （2）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、 义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿） 、种植

25、牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用； （3）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查 等项目费用； （4）各种预防、保健性项目：如保健按摩、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及 疾病的普查普治和预测等费用； 14 （5）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、伤残等级鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定等 费用。 、诊疗设备及医用材料类 （1）糖尿病治疗仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗与康复项目费用； （2）各种康复、治疗器械：如助力器、助听器、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用； （3）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、疝气带、护膝带、护腰带

26、、钢背心、 钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家 用检测治疗仪器等费用； （4）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。 、治疗项目类 （1）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；除骨、皮肤、 血管移植以外的器官和组织移植费用； （2）近视和斜视矫形术费用；戒烟、戒毒的费用。 、其它 （1）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用； （2）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等 费用； （3）住院期间使用不属于基本医保范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用； 以及挂

27、名住院、冒名住院、不符合入院标准的费用； （4）该出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切费用；或患者住院应由定点医 院记帐而不记帐，然后拿费用单据要求报销的费用； （5）因自杀、自伤、自残（精神病除外） 、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行为以及 其他违法乱纪等行为引起的一切费用； 15 （6）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用； （7）由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用； （8）不符合市外转诊和现金报销规定的项目费用； （9）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用； （10）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用； （11）未经市卫生局、物价局

28、、财政局正式批准的诊疗项目费用； （12）未经社保核准使用的各类检查治疗项目费用； （13）社保卡生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用； （14）上级主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。 11 、社保常见应急事件及处理电话 （一）本院职工遗失社保卡及补办方法 以固定电话拨打96888 报失；登录社保网站挂失http:/ （二）社保卡无磁不能刷卡该怎么办？ 本人持有效身份证到区社保局办理加磁即可！ （三）深圳市医保结算网络系统故障应急电话：82978879或 82978893 （四）宝安区社保局医保科咨询电话：27591052 （三） 、工伤保险内容 1、首次接诊 疑似工伤 伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录(不得随意更改 )；标 明准确的接诊时间 (精确到时分 )。在门诊治疗的伤者先交现金， 治疗终结后到社保站报销费用； 需住院治疗的 (未认定工伤之前先交现金 )，认定后凭“工伤保险医疗费用记帐通知书 和住 院结账单”进行记账；出院后有关费用由医院向社保局申报偿付。 对腰部外伤伴有临床症状的疑似工伤病人，应严格诊疗常规进行诊断治疗；必要时，首诊 可行 CT 检查，为关联性确认和工伤认定提供参考依据。