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1、考核部门： 考核人签名： 1 临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200 分） 科室：日期：得分： 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、依法执业 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或 超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 10 2、认真履行岗位职责， 遵守劳动纪律 迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅 离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。 10 3、行为规范 以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 架扣 5 分并另行处理。 5 4、执行首诊负责制，无 推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5 5、知情告知 3
2、日内无医患沟通及记录，每次扣2 分，记录简 单不全面扣2 分， 缺相关知情同意书每次扣5 分， 可以倒扣 15 6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5 分，另报 院办公会讨论处罚 5 7、合理用药 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每 项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣1 分；选用 抗菌药物不当扣1 分。药品比例超标按医院相关 文件执行 5 8、合理检查 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征 的检查项目，每项扣1 分；特殊检查未征得病员 及家属同意扣1 分；查当月CT 、X光片，阳性率 70% 分别扣 1 分 10 9、合理治疗 查阅病历，无适宜治疗计划扣1 分；特
3、殊治疗未 征得病员及家属同意扣1 分；输血无明确指征扣 1 分 10 10、查对制度每发现一次违规者扣5 分5 11、单病种管理与临床 路径 未达到单病种控制指标，每项扣2 分，无病种质 量与费用分析报告扣2 分，临床路径不按要求实 施扣 2 分（此项可倒扣） 5 12、 “三基三严”培训、 考核 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100% ，1 人以上不合格扣5 分 5 13、医疗质量与持续改 进 PDCA 未做到扣 5 分（按三乙标准考核）5 14、各科室各质控报表 数据准确，上报医务部 内容不准确一次扣1 分； 不及时上报每次扣3 分； 未上报扣 5 分 5 15，不良事件与隐患
4、上 报 漏报一例扣5 分10 16、医疗安全与持续改 进 小差错一次扣2 分；重大差错扣5 分，医疗事故 另行处理，无持续改进扣5 分 15 考核部门： 考核人签名： 2 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 17、五个敏感制度执行 情况 执行欠缺一次扣2 分，未执行扣5 分5 18、入、出院诊断符合 率 95% 每低于标准1% 扣 2 分5 19、平均住院日12天每超过一日扣2 分5 20、危重病人抢救成功 率 80% 每下降 1% 扣 2 分10 21、治愈好转率85% 每下降 1% 扣 2 分10 22、临床主要诊断与病 理诊断符合率60% 每下降 1% 扣 2 分10
5、 23、甲级病历率90% ， 住院病历科室质量管理 小组评定病历等级误差 10% ，无丙级病历 发现一份乙级病历扣10 分；出现丙级病历扣40 分。科室病历评定等级误差10% 扣 10 分/ 份 10 24、处方书写合格率 95% ，麻醉、精神药品处 方合格率100% （具体标 准见处方检查合格标 准 ） 每降低 2% 扣 2 分5 25、入院3 日确诊率 95% 每降低 1% 扣 2 分5 26、门诊诊断与出院诊 断符合率 90% 每降低 1% 扣 2 分5 28、开展成份输血比例 90% 每降低 1% 扣 2 分5 考核部门： 考核人签名： 3 住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200
6、分） 科室：日期：得分： 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首 诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人 的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅 速、果断、正确 执行有缺陷， 扣 5 分/ 例次，严重违 规或引发医患纠纷者，不得分，另 报院办公会讨论处罚 20 2、三级医师查房制（凡新入病人48 小时 内要有主治医师查房； 1周以内要有主任 或副主任医师以上查房。病危病人每天， 病重病人48 小时内，病情稳定病人7 天内 必须有上级医师查房） 查病程记录，每发现少查房1 次扣 3 分（询问病人了解住院医师巡视 病人的情况。） 上级医师查房实行审
7、 签制，一例审签不合格者扣2 分 20 3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不 佳的病人应在1 周内进行疑难病例讨论 每少一次扣5 分10 4、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论； 特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。 尸检病例，待病理报告后，一周内进行 查对统计报表，每少一例记录登记 扣 2 分；讨论内容记录不完善扣1 分。无死亡讨论扣10 分 10 5、危重病人抢救抢救应及时、 措施有效、 记录完整；抢救药品、器材专人保管，定 位放置，定量贮存，及时补充 抢救程序、记录不完善扣2 分；抢 救药品及器材管理不到位扣2 分； 抢救不及时扣10 分 10 6、接会诊通知后24 小时内必须完成会诊，
8、急会诊 10 分钟内到位。会诊医师原则上应 具备主治医师以上资质 未及时会诊扣5 分/ 次。 （晚上的急 会诊，值班医师必要时请示二线值 班医师，完成会诊） 。未完成扣10 分/次 10 7、查对制度病人的各种治疗、检查与查 房时 每发现一例未执行扣5 分10 8、病历书写： 入院记录 （入院 24 小时内）， 首次病程录 （入院 8 小时内）， 抢救记录 （6 小时内），病程记录应在规定时间内完成 入院记录、首次病程录、抢救记录 未在规定时间内完成，扣5 分/ 例 次。病程记录未完成， 扣 3 分/ 例次 20 9、病历归档及时。病人出院后3 日内病历 应及时归档并书写规范、完善 不及时归档
9、扣1 分/ 份天10 10、临床用血严格掌握输血适应症，完 善手续申报（一次用血超过2000ml 履行报 批手续） 执行有缺陷， 扣 2 分/ 例次；未执行 扣 10 分，并按医院规定另行处理 10 11、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备 注册执业医师资格 下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5 分/例次 10 12、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备 注册执业医师资格 执行医嘱制度有缺陷， 扣 5 分/ 例次10 13、各种化验、检查申请单书写合格率 98% （具体标准见检验单与特殊检查申请 单书写质量标准 ） 每降低 2% 扣 1 分10 14、辅助检查结果应及时记录、分析及相 应的处理意见 每发现一次
10、违规，扣3 分20 15、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣5 分10 16、交（接）班记录交班内容应有新入 院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在 隐患病人的病情和处理事项 交接班记录内容不完善，发现一例 缺陷扣 2 分，缺一次医生签字扣2 分 10 考核部门： 考核人签名： 4 住院部临床手术科室医疗质量考核表（300 分） 科室：日期：得分： 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、首诊负责制病人首先就诊的科室为 首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对 病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等 做到迅速、果断、正确 执行有缺陷， 扣 5 分/ 例次， 严重违规或引发医
11、患纠纷 者，不得分， 另报院办公会 讨论处罚 10 2、三级医师查房制（凡新入病人48 小 时内要有主治医师查房； 1 周以内要有 主任或副主任医师以上查房。病危病人 每天，病重病人48 小时内，病情稳定病 人 7 天内必须有上级医师查房） 查病程记录， 每发现少查房 1 次扣 3 分（询问病人了解 住 院 医 师 巡 视 病 人 的 情 况。 ）上级医师查房实行审 签制，一例审签不合格者扣 2 分 20 3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效 不佳的病人应在1 周内进行疑难病例讨 论 每少一次扣5 分10 4、死亡讨论死亡病例要求一周内讨 论；特殊病例、有医疗争议的病例应及 时讨论。尸检病例，待
12、病理报告后，一 周内进行 查对统计报表， 每少一例记 录登记扣 2 分；讨论内容记 录不完善扣1 分。无死亡讨 论扣 10 分 10 5、危重病人抢救抢救应及时、措施有 效、记录完整；抢救药品、器材专人保 管，定位放置，定量贮存，及时补充 抢救程序、 记录不完善扣2 分；抢救药品及器材管理不 到位扣 2 分；抢救不及时扣 10 分 10 6、接会诊通知后24 小时内必须完成会 诊，急会诊 10 分钟内到位。会诊医师原 则上应具备主治医师以上资质 未及时扣 5 分/ 次。 （晚上的 急会诊，值班医师必要时请 示二线值班医师，完成会 诊） 。未完成扣10 分/ 次 10 7、手术（有创操作）分级管
13、理严格按 照医院制定的手术级别、准入管理、执 业医师手术授权管理及手术分类细则等 开展工作 凡违反规定， 扣 5 分/ 例次， 严重者扣 20 分/ 例次，并另 行处理 20 8、术前讨论内容包括术前准备、手术 指征、拟实施手术方案、可能出现的意 外及防范措施等 需术前讨论而无术前讨论 及记录，扣10 分，内容不 完善扣 0.5 分/ 例次 10 9、执行重大疑难手术报告审批制度10 10、手术记录手术情况、经过、术中记录内容不完善 （如患者姓20 考核部门： 考核人签名： 5 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 发现及处理等情况，手术记录由手术者 书写，特殊情况可由第一助
14、手书写，但 必须由手术者审签（进修、实习医生所 写视无记录），手术记录应于手术后及时 （24 小时内）完成 名住院号、手术时间、诊断、 名称等）扣2 分/ 例次，无 记录扣 10 分，并另行处理 11、无非计划再次手术及无严重术后并 发症与一般性失误 发现一例扣5 分；术中一般 性失误一例扣5 分；严重失 误者扣 20 分 20 12、无菌手术切口甲级愈合率97% 每降低 1% 扣 5 分10 13、无菌手术切口感染率0.5% 每上升 0.5%，扣 5 分10 14、查对制度严格执行三查七对制度， 无论直接或间接用于病人的各种治疗、 检查 发现一例扣5 分10 15、病历书写首次病程录（入院8
15、 小 时内） ，抢救记录（ 6 小时内）、病程记录 应在规定时间内完成 首次病程录、 抢救记录未在 规定时间内完成，扣5 分/ 例次。病程记录未完成， 扣 3 分/ 例次 20 16、病历归档及时。病人出院后7 日内 病历应及时归档并书写规范、完善 不及时归档扣5 分/ 份20 17、临床用血严格掌握输血适应症， 完善手续申报（一次用血超过2000ml 履 行报批手续） 执行有缺陷， 扣 2 分/ 例次； 未执行扣 10 分，并按医院 规定另行处理 10 18、医嘱制度下达及执行医嘱必须是 本院具备注册执业医师资格 执行医嘱制度有缺陷，扣 5 分/ 例次 10 19、入院、出院、转科、转院严格
16、按 医院制度执行 发现执行欠缺一例扣2 分， 未按规定执行一例扣5 分 10 20、各种化验、检查申请单书写合格率 98% （具体标准见检验单与特殊检查 申请单书写质量标准 ） 每降低 2% 扣 1 分10 21、辅助检查结果应及时记录、分析及 相应的处理意见 每发现一次违规，扣3 分20 22、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣5 分10 23、交（接）班记录交班内容应有新 入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和 潜在隐患病人的病情和处理事项 交接班记录内容不完善，发 现一例缺陷扣2 分，缺一次 医生签字扣2 分 10 考核部门： 考核人签名： 6 重症监护室医疗质量考核表附加部分（
17、100 分） 重症监护室在执行住院部临床非手术科室医疗质量考核标准 或住院部临床手术科室医疗质量考核标准基础上，同时执行如下 考核： 日期：得分： 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、严格执行病人入、出重症监护 病房标准 未按制度执行，每发现一例扣2 分10 2、执行专科治疗的连续性，保持 与专科的联系 未及时与专科联系、会诊，每发现一 例扣 5 分 10 3、严格执行无菌操作技术，落实 消毒隔离制度及措施 抽查无菌操作技术情况，违反者一例 扣 2 分 10 4、重症患者病情有连续性监测记 录 记录不及时、不完善扣1 分/ 例次10 5、加强各种医疗文书的书写 及时书写
18、各种医疗文书 按病历质量评分标准 5 6、确诊困难或疗效不佳的病例要 有疑难病例讨论记录 抽查病历，少一次扣2 分10 7、设备、设施能保证临床工作要 求 未达到要求，每次扣1 分5 8、执行医患沟通制度，履行告知 义务 未做到，发现一次扣5 分10 9、遇有特殊情况，执行不良事件 报告制度，报告医务部，反馈信 息到临床 未做到每次扣2 分10 10、坚守工作岗位，严密观察患 者病情变化，严格执行交接班 查值班安排表、交接班记录及危重病 人观察记录单，未做到每项扣1 分 5 11、质量与安全指标检查见等级医院评审标准P84页10 考核部门： 考核人签名： 7 考核内容考核方法与评分标准 分 值
19、 扣 分 存在的问题 12、严格执行探视制度执行欠佳，扣1 分/ 次5 麻醉科医疗质量考核表（100 分） 日期：得分： 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5 分10 2、麻醉死亡率 0.02% 未做到不记分5 3、严格执行无菌操作 抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣 1 分 10 4、麻醉药品专人负责、保管、专 柜存放、专用帐册，帐物相符 一项未做到扣2 分5 5、手术前、后访视病人，要有访 视记录 抽查病人病历，一项未做到扣2 分5 6、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5 分10 7、按要求认真填写好麻
20、醉记录， 每份记录单科主任评定记分 评定不认真扣5 分，不评定扣10 分，评定 成绩 90 分以下者每例扣4 分，80 分以下者 每例扣 5 分 10 8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位 认真仔细观察病人 发现一人次未做到者扣5 分10 9、各科抢救病人需麻醉科参加时 （如气管插管） 必须及时到位 （10 分钟内） 以科室投诉后核实，未做到者一例扣10 分20 10、对麻醉后 24 小时内死亡病人 进行分析 查统计报表，未做到扣5 分5 11、严格按照卫生部临床输血 指南规定输血 输血指征未符合要求的扣2 分/ 例次5 考核部门： 考核人签名： 8 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在
21、的问题 12、积极参与疑难、危重病人的 术前讨论 征求临床医生意见，根据反馈意见评分5 医技各科室医疗质量通用考核表（100 分） 科室：日期：得分： 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、依法执业 抽查的病历中， 发现有不具备独立执业的人员 或超范围执业， 报院办公会讨论处罚。一票否 决。 10 2、 认真履行岗位职责， 遵守劳动纪律 迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查 擅离职守扣5 分； 旷工与擅离职守， 另行处理。 10 3、行为规范 以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2 分， 吵架扣 10 分并另行处理。 10 4、执行首诊负责制， 无推诿、 拒诊、遗弃
22、病 人 查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5 5、医患沟通 尊重患者权利 未做到扣 5 分5 6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10 分， 另报院办公会讨论处罚 10 7、查对制度每发现一次违规者扣10 分10 8、科内质控未做到扣 10 分10 9、各科室各质控报表 数据准确，上报医务部 内容不准确一次扣1 分；不及时上报每次扣3 分；未上报扣10 分 10 考核部门： 考核人签名： 9 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 10、 “三基三严” 培训、 考核 “基础理论、 基本知识、 基本技能” 合格率达 100% ，1 人以上不合格扣10分 10
23、 11、医疗安全 小差错一次扣5 分；重大差错扣10 分，医疗 事故另行处理 10 检验科工作质量考核表（100 分） 日期：得分： 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、各室建立表操作程序 （SOP文件） 抽查操作，不符每次扣2 分。 无 SOP文件扣 5 分/ 项 10 2、各室坚持每日室内质控 抽查每日质控记录， 每缺 1 次 扣 1 分 10 3、仪器校准及保养维护。不同仪器 间有对比试验且有记录 缺相关记录，每缺1 次扣 0.5 分 5 4、实验室生物安全管理 有制度并按制度执行，发现违 规一人次扣1 分 10 5、建立投诉处理程序未做到不记分5 6、所用试剂做
24、到专人负责保管，专 用帐册、帐物相符 一项未做到扣1 分5 7、各种化验单必须双签，报告单整 齐，清洁，无错项、漏项，签名清 楚，报告单有专人审查 无双签、 误报或延迟报告延误 诊治者一例扣5 分，错漏项者 一例扣 2 分，签名不清，扣1 分/ 例， 报告单无专人审查扣5 分/ 次 10 8、急会诊化验必须及时检查，将结 果电话通知送检科室 根据举报、投诉，发现一例扣 2 分，情节严重者另行处理 10 9、各项检查标本执行签收制度，不 得丢失标本 未执行签收制度扣5 分，丢失 标本一例扣3 分 5 考核部门： 考核人签名： 10 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 10、参
25、加临床检验中心开展的室间 质控，应达到或高于全省平均水平 未达到省级水平扣10 分10 11、按医疗废物管理条例 ，各种 检验污物，严格消毒后处理 未做到不记分5 12、科主任每月按质控要求检查科 内工作，并有具体记录 未做到不记分5 13、危急值报告制度 根据举报、投诉，查记录，发 现一例扣 2 分 10 输血科工作质量考核表（100 分） 日期：得分： 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、严格执行临床输血技术规范违反则每项扣1 分10 2、血液入库、核对、储血、发血登记内容 符合规范要求 登记不完善的， 每缺 1 项扣 1 分 10 3、按 A、B、O 、AB血型将全血、血液成份 分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明 显标识 达不到规定要求的， 每发现 一次扣 2 分 10 4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每 月一次并有记录 达不到规定要求的， 每发现 一次扣 2 分 10 5、监督输血申请单内容填写完整 给内容填写不全的申请单 配血，每发现一张扣1 分 10 6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及 处理记录 有信息反馈， 但无记录， 每 发现一次扣0.5 分 10 7、保证急诊用血 不能保证（排除客观因素） 每次扣 1 分 5