门诊医疗质量管理和检控制度.pdf

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1、门诊工作质量管理制度 1为更好完善门诊工作的质量管理，以病人为中 心，我院由一名业务副院长领导门诊工作。门诊工作 人员应在医务科统一安排下进行工作。 2各科主任应对去门诊工作人员进行合理搭配。对兼管门诊和 病房医师的科室，必须安排好人员值班， 同时应派有一定经验的医师、 护士担任门诊负责人，负责门诊的各项工作。 3门诊工作人员必须严格遵守劳动纪律，按时到 岗，不允许空岗，上班时必须衣帽整洁，保持良好的 工作作风。 4 门诊医师对三次就诊仍不能确诊者或疑难危重 病人应及时请上级医师诊治，以免误诊，对某些慢性 病、专科疾病，应请专科会诊。 5各门诊工作人员对残疾人员、 老年人、军人或 来自远地的病

2、人，应优先就诊，并对所求给予帮助。 6 各门诊工作人员对病员要详细询问、 认真检查， 合理治疗用药，并简明扼要、规范准确地书写病历、 手册及处方，提高门诊质量。 7临床医师要正确填写各种检查申请单，字迹清 楚、项目明确、临床提示规范、不漏项。各功能检验 科室的各种检查结果必须做到准确及时，将漏报及错 检率降至最低。 8各科门诊要严格执行消毒隔离制度，防止交叉 感染，对传染病的要严格把关，认真做好疫情报告。 9各门诊必须保持清洁、整齐，环境舒适，改善 候诊环境，加强宣传卫生防病，各候诊区要设有专业 宣传栏。 10各门诊区应与病房加强联系，以便随时掌握 病床使用和病员情况，有计划的收治病人。 11

3、各门诊科室间的转诊，必须先按首诊负责制 执行，并记录清楚病史及诊治过程， 再注明转诊目的， 以免引起不必要的误解和纠纷。 12对有门诊手术的科室，必须提前安排好手术 人员，防止空岗，门诊负责人要加强对换药室、治疗 室的检查。 13临床医师要对门、急诊就医者进行登记，详 细记录地址及诊断医疗情况。 一、门诊质量概念 门诊质量包括门诊服务质量和门诊医疗质量。前者受到挂号、收费记帐、医技科室、 后勤和护理服务质量的影响，它在很大程度上反映在医疗作风、服务态度、团结协作精神、 执行规章制度和操作规程、环境卫生状况等各个服务环节上，因此它又是门诊医疗质量的重 要保证。门诊医疗质量主要反映在对疾病的诊断治

4、疗质量上，诊断是否正确、及时、全面， 治疗是否正确、有效、彻底，工作效率和经济效益高低，在诊疗过程中有无事故发生。护理 对于服务质量和医疗质量都有重要影响。门诊质量的概念以及各种影响质量的因素关系。 二、门诊质量决定因素 决定门诊质量的主要因素有：医院领导对门诊管理的重视程度和门诊作为医院窗口 的认识程度； 门诊人员配备的数量和思想道德素质；门诊科室设置合理程度，能满足病 人就诊需求的程度；医务人员的临床知识、经验和技术掌握熟练程度；医疗器械装备的 合理、 完好和先进程度；门诊规章制度、技术标准和操作规范贯彻执行程度；门诊诊疗 过程的连续性、及时性、准确性、完整性、协调性的程度；门诊部对各科室

5、的的协调指挥 能力，重视质量评价和质量控制的力度和措施。 三、门诊医疗质量管理和检控 马骏教授是国内最早最系统提出门诊质量管理的学者，他在1986 年现代医院管理 专著中对门诊医疗质量管理提出采用质量检控点管理点办法，就是将每个病例的医疗质量内 容和标准归纳为若干质量检控点，每个检控点应具备以下要求：所指质量内容要明确具体； 所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性； 要有明确判断依据和标准；可 进行肯定或否定的定性或定量判断；可进行单项管理。门诊医疗质量检控点计6 项 30 点： （一）诊察和病历质量 1.问诊是否抓住要点，记述是否准确完整。 2.必要的体检项目是否认真完成，对体检情况

6、的描述是否正确。 3.初诊病历的主要项目如主诉、现病史、 体格检查、 诊断或印象诊断、治疗和处理意见、 医师签字等内容是否完整。 4.病历的一般项目如姓名、年龄、 性别、 职业、 工作单位或家庭地址等内容是否按要求 填写齐全。 5.病历用语、字迹和医学术语表达是否正确、恰当 门诊医疗服务不同于住院医疗服务，医疗服务质量管理具有其独特性。根据卫生部 医院管 理年活动方案和医院管理年评价指南，建立我院门诊医疗服务质量管理体系。包括组织体 系、控制体系、 标准体系和评价体系。现将我院近年来门诊医疗服务质量管理体系建立及实践情 况总结如下： 1 门诊医疗服务质量管理体系的建立 建立门诊医疗服务质量管理

7、体系的目的，规范医疗服务质量管理，提高门诊医疗服务水 平。 1.1 组织体系 我院门诊部为门诊医疗服务质量的管理部门和组织部门。负责管理体系的建立和运行， 组织制定和修改质控标准，对结果进行评估。 1.2 控制体系 确定门诊执业医师资质标准，对专科门诊、 专病门诊及专家门诊的申请进行审批。建立 门诊病历科室每月自查和医院季度检查制度。建立门诊处方、 麻醉精神药品专用处方检查考评制 度和点评制度。实行抗菌药物规范使用和分级管理。建立专家门诊管理制度和出诊率监测制度。 建立门诊窗口等候时间监控制度。建立门诊患者满意度调查制度。 1.3 标准体系 包括门诊患者构成调查表，门诊病历、处方、麻醉精神药品

8、专用病历和处方评价标准， 以抗生素处方百分率作为监测抗生素使用的指标，以出诊率作为监测专家出诊的指标，窗口等候 时间调查表，患者满意度调查量表等。 门诊病历评估标准共计100 分，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、 处置、诊断、医生签名，病历书写完整规范。麻醉精神类药品专用病历检查标准，包括病历记录 齐全，具备麻醉、精神类药品诊断证明，患者户口簿、身份证及代办人身份证复印件，知情同意 书。具有资质医生方可开具诊断证明和处方。门诊处方考评标准共计100 分，前记包括科别、 费别、病案号/ 本、患者姓名、性别、年龄和开药时间。正文包括处方字迹，使用药品通用名， 规格和用法用量正确，注明

9、药物过敏史或皮试，临床诊断与用药相符，处方更改处医生盖章或签 字。后记包括医生签字并盖章，签字与盖章相符，签字与备案相符。麻醉精神类处方检查标准， 使用专用处方，患者和代办人信息齐全，诊断与用药一致，使用通用名，剂量用法规范，医生签 字并盖章。 专家出诊率为全院专家实际出诊次数与全院专家应出诊次数之比。满意度调查表共计 100 分，包括就诊环节中对医护技人员技术水平、服务快捷、病情检查用药等告知。 1.4 评价体系 选派专家、各科门诊组长及工作人员组成评价小组，定期检查、评价。门诊量、门诊病 历自查、 门诊处方、 抗菌药物使用比例、专家出诊率及窗口等候时间的监测周期为月。门诊病历、 患者满意度

10、的监测周期为季度。门诊患者构成比监测周期为每年2 次。每项指标分个人、科室 和全院三个层面。个人医疗指标组成科室医疗指标，科室医疗指标组成全院医疗指标。分别将个 人、科室和全院三个层面指标进行纵向比较，自身对照，持续改进。分别将个人、科室和全院三 个层面指标进行横向比较，分别作个人、 科室和全院三个层面指标排名。利用医院办公系统网络 公示门诊医疗服务质量管理标准和监测评价结果。利用门诊例会分析医疗服务质量缺陷中普遍性 问题和个别性问题。将问题落实、反馈到科室及个人，并监督整改，引导医务人员共同参与医疗 服务质量的持续改进。 2 门诊医疗服务质量管理体系实践结果 2.1 门诊量及门诊患者构成 2

11、005 年至 2008 年我院门诊量分别以每年11.25%、 11.27%、 11.75%和 10.34% 的速度增长。其中，前三位门诊量的科室分别为神经内科、心内科和内分泌科，占全院门诊量1 /3 。神经病学为医院重点学科。同时上述三个门诊承担着冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中等 慢性疾病患者的就诊。初诊和复诊患者各占一半。门诊中60 岁以上老年患者比例由23.1%升 至 28.6%。门诊中外埠患者比例由27.0%升至 31.9%。选择我院就诊的原因依次为能报销、 就近、媒体或熟人介绍、医疗质量可靠、就诊环境好、医务人员态度好、设备先进及收费合理。 2.2 门诊病历质量检查结果 2.3 门诊处

12、方质量检查结果 2007 年、 2008 年门诊处方平均分分别是95.4分、 97.6 分。门诊平均处方抗菌药 物使用比例分别17.4%和 21.5%。门诊抗菌药物使用比例为零的科室有胸科、血管外科、神 经内科、神经外科、功能神经外科、疼痛科、骨科及中医科。抗菌药物使用比例较高的科室是口 腔科、眼科、耳鼻喉科、普外科和泌尿外科。 2.4 专家出诊率监测结果 专家临时停诊主要原因是科研工作、学术会议、或与其他医疗工作冲突。 2.5 门诊窗口等候时间监测结果 门诊窗口平均等候时间在15 min 以内。但在门诊就诊高峰时段，如周一、 周二上午， 收费和取药等候时间超过15 min 。 2.6 门诊患

13、者满意度调查结果 3 实践分析 3.1 门诊医疗质量管理体系的建立应满足“ 以患者为中心” 的原则 提高医疗质量，保证医疗安全，是我国卫生政策目标之一。几年来， 本院开展医院管理 年活动，坚持以科学发展观为指导，以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利 益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。门诊医疗服务 质量关系到患者的根本利益。我们必须牢固树立以患者为中心的思想，想患者所想， 急患者所急， 帮患者所需，解患者所困，疗患者所疾。质量管理体系由组织体系、标准体系、控制体系和评价 体系组成。 组织体系是构成质量体系的组织机构和组织管理系统；标准体系是指

14、医疗服务中一系 列物质及技术参数；控制体系是体系中规范运行步骤和方法；评价体系是指对上述三个系统运行 的综合考评，发现问题，及时反馈和纠正。门诊医疗服务质量管理应切实做到质量第一，服务第 一，患者至上。 3.2 我院门诊医疗服务质量管理体系实践分析 因为门诊医疗工作节奏快，环节多，要求高，时效性极强，所以，门诊医疗服务质量管 理应经常化、制度化。质量管理体系中每一部分应紧密相连，及时监控、反馈、讲评、协调及改 进。 3.2.1 门诊量与门诊医疗服务质量的关系 两者相辅相成。门诊量是医院医疗质量、服务水平、 社会认可度、 知名度等多方面因素 的综合反映。 门诊量折射出医院的规模和医疗特色。重点学

15、科门诊量在全院名列前茅，是医院门 诊量的重要组成部分。将门诊量与其他同级医院横向比较，反映医院的医疗水平和学术地位。将 门诊量自身纵向比较，反映医院工作量的增长速度和发展水平。掌握门诊患者构成及变化。除了 解患者年龄、户籍等表层信息外，还应了解患者需求、文化程度、经济状况、职业、对待疾病的 认知和心态等更深层次的信息，突出门诊人性化服务，促进医疗质服务质量改进。 3.2.2 门诊医疗服务质量管理 医疗服务质量监控是门诊管理的重要组成部分之一。门诊病历的内涵不再局限于医疗工 作的原始记录，更是依法执业、落实法律法规的见证，具有及时性、真实性、准确性和科学性。 门诊病历质量管理的重点是明确质量检查

16、标准，扩大被检医生和病历的覆盖面，将科室自查和医 院季度检查相结合，吸收落后科室门诊组长参加门诊病历检查，强化所有科室和医生自觉规范书 写病历的意识。 门诊处方质量管理关系到规范用药和用药安全。根据处方管理办法建立门诊处方监 控及点评制度，对合格处方、有代表性的问题处方、合理用药等进行系列点评（抗菌药物、麻精 药品、药物配伍、多系统疾病用药、儿童、孕产妇、老年、肝肾功能损害等特殊人群用药），确 保规范书写处方，合理用药，依法使用麻精药品。控制门诊抗菌药物方百分率、门诊药品收入比 例及门诊输液处方比例，是安全、规范用药的重要保障。通过门诊处方质量管理，在临床医生和 药剂科药师之间搭建一座有助沟通

17、、避免安全隐患的桥梁。提高药物治疗的安全性、有效性和经 济性。 增强医务人员的循证医学思维和安全用药意识。优化医院药品的品种结构。促进医疗品质 的持续质量改进。 专家门诊质量体现医院整体医疗技术水平，对门诊医疗服务质量起主导作用。为满足门 诊患者对专家的需求，保证专家门诊质量，严格执行专家门诊管理制度。严把准入关， 即科主任 把关，医政部门把关，落实专家门诊申请和审核制度。做好上岗前相关规章制度培训。增加专家 门诊人数及次数，主任医师每周出诊时间不少于2 个半日， 内科系统副主任医师不少于4 个半 日，外科系统副主任医师不少于3 个半日。健全专家错峰门诊制度，将部分专家门诊时间调至 下午。 挂

18、号室为专家提供临时增加出诊的服务。专家不得擅自停诊。一方面鼓励专家参加门诊医 疗活动，另一方面监测反馈每位专家的出诊率。 3.2.3 优化门诊就诊流程 监测挂号、 收费、 取药等候时间是检验优化门诊就诊流程的手段之一。缩短门诊窗口等 候时间措施：开展电话语音预约挂号、手工预约挂号、著名专家预约就诊、分科挂号、分段预约 挂号等多种形式挂号，满足不同人群就医需求，缓解挂号窗口等候时间；挂号收费通柜服务，打 破挂号收费窗口界限，提高窗口利用率。 门诊楼每个楼层设有收费处和挂号窗口。只有优化流程， 才能在有限的空间内，适应不断增长的门诊量，满足广大群众日益增长的就医需求。 3.2.4 患者满意度调查

19、是指在一定的就诊患者的人群中对医院提供的医疗服务有满意感的人所占的比例。门诊 患者满意度程度是评价门诊医疗服务质量的重要指标，是门诊管理的重要手段之一。 3.3 建立门诊医疗服务质量管理的长效机制 3.3.1 门诊医疗服务质量管理制度化、规范化及持久化 门诊医疗服务质量体系的建立及应用不仅是管理者的职责，更是每位医务人员的义务。 在这个体系中，管理者和医务人员应自觉地成为规范门诊医疗服务的参与者、监督者和改革者。 提高门诊医疗服务质量，规范医疗行为，形成医院文化。 3.3.2 加强医务人员培训 由于门诊医生数量多，流动性大，接诊时间短，独立执业性强，加强培训尤为重要。培 训分两个层面，一是门诊

20、部制定培训计划，定期组织培训。二是门诊组长组织本科培训。培训内 容包括法律法规、门诊工作制度及各项规定。不同医生，培训内容侧重不同。专家的培训侧重专 家门诊管理制度。首次参加门诊工作的医生侧重培训门诊工作制度和职责。退休专家的培训侧重 更新的制度和规定。总之，培训应与实际工作紧密结合。 医院全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好的社会 效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标 准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离

21、 院，包括门诊医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流 程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日 常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊 制度和病例讨论制度等， 将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正 确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影 响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研， 并制定全面 的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委 员会

22、、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体 系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主 任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊 部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医 疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事 故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评 审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措 施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医

23、疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存 在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论， 提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 （1） 医务科等质量控制部门接受主管院长和医疗质量管理委员会 的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问 题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量， 提出干预措施并向主管院长或医 院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结

24、 果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效 挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质 量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其 他相关人员 3-5 人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗 常规、药物使用规范并组织实施， 责任落实到个人， 与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题， 提出整改措施。

25、（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中， 医务人员的个人行为具有较大的独立性，其 个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负 责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确 实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接

26、诊医师应：a. 建议专科就诊； b.请上级医师诊视； c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者， 接诊医师应：a. 收住院；b. 患 者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 三、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制 度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、 信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（ 1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规 范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理

27、：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设 置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员 的积极性。 3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科 等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊 病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、 意见薄，为病员煎药， 有水服药，为病人导医， 诊费公开，提供查询， 保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程 中体现出来的， 医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服 务进行检

28、查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且 医疗服务对象是人， 服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难 以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位 职责， 必须严格自觉履行好， 否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉 接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、 关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士 长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 七、医疗质量管理与持续改进 （三）门诊质量管理与持续

29、改进： 1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊 能力，保证门诊诊疗质量。 2、 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周 2.5 天 有副高以上医师出诊。 3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申 请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并 与奖金挂钩。 4、 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。 5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90% 。每月进行 质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。每2 个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。 八、 质量管理与持续改进控制办法： 1、医疗质量管理组织人员结构合理

30、，院、科二级质量管理组织 分工明确，协作机制健全。 2、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理 工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提 出改进意见。 3、 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督 职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 4、 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医 疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。 5、 医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、 医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、 门诊医疗服务态度、 康教与仪表、 环境卫生、综合满意度、 临床教学、 治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机