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1、病历质量评价标准（ 2017 年版） 项目类别具体项目缺陷内容扣分标准 病 案 首 页 （10 分） 未在患者出院后72 小时内完成病案首页填写3 “入院途径”栏未填写或填写错误1 患者转科，“转科科别”未填写或填写错误1 出、入院时间错误1 实际住院天数填写错误1 门（急）诊诊断漏填或填写错误1 主要诊断填写错误3 主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误1 其他诊断漏填或填写错误1/项 其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误1/项 出院情况未填或填写错误1/项 有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误1/项 病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）1 因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目
2、不纳入缺陷率统 计） 0 修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出 院诊断（该条目不纳入缺陷率统计） 0 病理号未填写或填写错误（包括再次入院）1 “药物过敏”栏未填写或填写错误2/项 “死亡患者尸检” 栏未填写或填写错误1 血型栏未填写或填写错误1/项 是否有出院31 天内再住院计划未填写或填写错误1/项 有出院 31 天内再住院计划，目的未填写或填写错误1 缺科主任签名1 缺主任（副主任）医师签名1 缺主治医师签名1 缺住院医师签名1 缺质控医师签名1 缺责任护士签名1 缺质控护士签名1 主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范3/项 其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、
3、不规范1/项 离院方式未填写或填写错误2/项 颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1 首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致1 入 院 记 录 （15 分） 一般项目 入院记录未在患者入院后24 小时内完成，或非执业医师书写 入院记录 10/乙级 入院记录中入院时间填写错误或无入院时间1 2 应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录3 多次入院记录次数错误1 入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范1/项 入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）3 主诉 主诉超过20 个字，且不能导出第一诊断1 主诉描写有缺陷 （无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状 等） 1 现病史 现病史与主诉不符合2 起
4、病时间描述不准确或未写有无诱因1/项 症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1 患者提供的信息未加引号(“” ) 1/项 缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）1/项 经本院 “急诊” 转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准 确 2 既往史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1 缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确1/项 药物过敏史未填写或填写错误2 既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、 有无输血反应 1 既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值1 既往史中病史描述有误1
5、现病史与既往史内容不符1 个人史 个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工 作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游 史等情况记录不全 1 婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项 家族史 家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因 未描述 1 如系遗传病，病史询问少于3 代家庭成员1 体格检查 体格检查缺项或描述不正确1/项 体格检查中T、P、R、或 BP 有误1/项 与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区 域淋巴结 2/项 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 辅助检查 有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷1
6、填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称) 1/项 诊断 主要诊断有原则性错误或不规范3 次要诊断有重要遗漏(包括并发症 ) 1 缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）2 病 程 记 录首 次 病 程首次病程记录未在8 小时内完成（以病房安排床位时间计10/乙级 3 （50 分）记录算） 首程记录时间早于入院时间1 首次病程记录中缺“病例特点”、 “诊断依据” 、 “鉴别诊断” 、 “诊疗计划”之一 3/项 病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出3 以无关的阴性症状、体征做诊断依据3 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面， 缺乏分析 3 诊疗计划中未提及患
7、者入临床路径1 诊疗计划用套话、无针对性、不具体3 缺少上级医师签字2 上级医师 首次查房 记录 上级医师首次查房记录未在入院48 小时内完成10/乙级 上级医师首次查房时间早于首次病程时间1 查房时间错误1 标题医师与实际分析医师不符1 上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范1 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征1 上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊 断、无诊疗意见， 或与首次病程记录中的内容相似或大量复制 首次病程记录中的内容 3 上级医师查房记录格式或内容不规范1 上级医师查房无签字或不符2 一般病程 记录 入院一周内无副高及以上医师查房记录3 上级医师常规查房
8、记录中无上级医师本人签名2/次 上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程， 或明显雷同 3 副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见2/次 主治医师查房无内容、无分析及处理意见2/次 查房时间错误1 未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1 次、病重患者至 少每 2 天 1 次、病情稳定者至少每3 天 1 次病程记录 2/次 疑难或危重病例1 周内无科主任或主（副主） 任医师查房记 录 10/乙级 无介入治疗前一天的病程记录2 无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、注意事项等） 2/项 术后首程缺上级（术者）签字2 无术后上级医师查房
9、记录2/次 无术后首次病程记录或记录不规范3 无术后每天1 次、连续3 天的病程记录2/次 无出院前一天或当天有同意出院的病程记录2 住院超过一月无阶段小结（交/接班记录、转科记录可代替阶2 4 段小结） 转入 /转出记录中描述错误1 转入记录时间早于转出记录时间1 无交接班记录、 转科记录或未按时完成或交班与接班、转出与 转入记录内容雷同 2/次 体温大于38.5，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录2 大查房或多学科会诊等未按规定记录2 病程记录中修改诊断时，未记录修改理由3 未书写修正诊断/补充诊断及依据2 未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无 分析及处理 2/次 未记录
10、所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方 式）的理由进行说明 2 重要检查结果无记录和分析2 对病情危重患者， 病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次 未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，并让其签 名（必要时） 3/次 病程记录未记录出临床路径1 拒绝重要检查无相关记录10/乙级 拒绝重要治疗无相关记录10/乙级 拒绝重要检查或治疗无患方签字5 缺临床输血 1600 毫升或 RBC8 单位审批表1 已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录3 输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷（如原因、 输注效果评价、有无输血反应等） 1/次 上级医师查房记录标题无名称或标
11、题不规范1 病程记录无住院医师签字1 临床输血病程记录缺医师签字1 会诊记录 无会诊记录单2/次 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次 未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况2/次 未在规定时间内完成会诊2/次 会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致1/项 会诊记录单内容有缺陷（对病史、查体、诊断、处理意见的描 述不清） 1/项 会诊记录单书写格式不规范1 申请会诊医师未签名2/次 会诊医师未签名2/次 有创诊疗 操作记录 无有创诊疗操作记录或未在操作结束后24 小时内完成3/次 有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、 注意事项 及操作者姓名 2/处 5 各类穿刺记录、 手术记录及
12、其它有创操作记录、危急值处理记 录、术后首程记录标题均不得写医师姓名，除查房外 1 抢救记录 无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6 小时内完 成，或没有患者拒绝抢救说明 10/乙级 抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢 救医师的姓名及职称等 1/处 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2 未描述抢救时家属是否在场1 未描述家属对抢救有无异议1 未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检1 疑难病例 讨论记录 长期未确诊或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论3 疑难病例讨论无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记 录者签名 2/项 疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内
13、容、主持人发 言和总结）有缺陷 1/项 死亡病例 讨论记录 无死亡病例讨论记录5 死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发 言和总结）有缺陷 1 死亡病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和 记录者签名 1/项 死亡病例讨论无护理人员参加1/项 未记录死亡原因、死亡诊断1 围手术期 无术前讨论记录10/乙级 术前讨论格式或内容（手术方式、 可能的问题和对策、主持人 发言和总结）有缺陷 3 对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够2 术者未参加术前讨论10/乙级 术前讨论无主持者和记录者双签名2 重大手术未进行审批3 重大手术报告审批表填写不规范5 无手术记录或在
14、术后24 小时内未完成10/乙级 手术记录中手术名称错误或缺项2/项 手术记录格式或内容有缺陷2/项 非手术者或第1 助手书写手术记录3 手术记录无手术医生签字3 手术记录中手术部位左、右记录错误10/乙级 无手术安全核查记录10/乙级 手术安全核查记录内容缺项或缺相关人员签名1/项 使用人体植入物者病历中缺识别码3/次 出院（或死 亡）记录 无出院记录10/乙级 出院或死亡记录完成不及时（出院24 小时内）3 出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符1/项 6 个人信息填写错误1/项 出院记录中入院时间填写错误1/项 住院天数填写错误1/项 诊疗经过描述错误1/项 出院诊断名称与最后诊断不一
15、致2 出院诊断依据不充分，诊断欠全面或不明确1/项 出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、 诊断性及 治疗性操作、病理等重要内容 2/项 出院记录缺项或内容不全2/项 出院记录中应有随访说明（包括何时需要紧急治疗）1/项 出院记录的出院医嘱中出院带药无用法2 死亡病人无死亡记录10/乙级 死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范2/项 死亡记录缺项或内容不全2/项 出院记录中出院日期错误1 出院或死亡记录缺医师签字1 知情同意书 （10 分） 知 情 同 意 书 缺手术知情同意书或患者签名10/乙级 手术知情同意书无手术者签名3 手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致3 手术知
16、情同意书无经治医师签名1/项 手术知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项 缺有创诊疗操作知情同意书10/乙级 有创诊疗操作知情同意书无操作医师及患者或委托人签名1/项 有创诊疗操作知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项 缺特殊检查（治疗）同意书5 特殊检查（治疗）同意书无医患双方签名或填写不规范1/项 缺病危通知单5 病危通知单无医患双方签名1/项 病危通知单缺项，格式、内容、时间等不规范1/项 缺入院知情同意书2 入院知情同意书缺患者或其代理人签名1/项 缺授权委托书3 授权委托书无委托人、代理人签名1/项 授权委托书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项 非本人或授权委托人签
17、署知情同意书3 缺临床路径知情同意书10/乙级 临床路径知权同意书缺医患双方签字或填写不规范1/项 使用自费项目无患者或委托人签署意见并签名的知情同意书2 缺自费项目知情同意书5 自费项目知情同意书无医患双方签名1/项 自费项目知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项 其它需要告知的情况而无知情同意书1/项 7 其它需要告知的知情同意书无医患双方签名或填写不规范1/项 放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书10/乙级 无患者拒绝诊疗意见书5 拒绝诊疗意见书无医患双方签名1/项 拒绝诊疗意见书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项 缺自动出院意见书5 自动出院意见书无医患双方签名1/
18、项 自动出院意见书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项 缺劝阻住院患者外出告知书1/项 劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不规范1/项 死亡患者缺拒绝（同意）尸检知情同意书5 死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书无医患双方签名1/项 死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书缺项，格式、内容、时 间等不规范 1/项 医嘱单及辅 助检查（10 分） 医 嘱 及 辅 助检查 缺病理报告单2 心电图报告缺患者信息2 缺检查报告单1/项 PICC 置管术后，无“胸部正位”医嘱或报告 1 缺检验报告单1/项 输血病例缺输血前相关检查结果（血常规、血型、肝功、肝炎 病毒抗体、梅毒抗体、HIV 抗体） 1 手
19、术病例缺术前相关检查结果（血型、 出凝血、肝炎病毒抗体、 梅毒抗体、 HIV 抗体） 2/项 住院超过三天缺常规检查（血常规、尿常规、大便常规）1 手术病例手术前未完成常规辅助检查项目3 缺对诊疗起决定性作用的（专病）检查项目1 医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷1 医嘱单药物过敏试验结果无记录1 医嘱内容不规范或有非医嘱内容1 出院病人未下“今日或明日出院”医嘱2 出院情况为“治愈” ，出院时医嘱仍为“级护理”1 自动出院者，临时医嘱为“今日/明日出院”2 无“临床死亡”医嘱2 认可的外院检查结果报告单缺少原件或复印件2 缺医嘱单3 其他（ 5 分）基本原则 病程记录中大量拷贝复制(相识度
20、95%）5/项 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致2 各种记录单一般项目（姓名、 病案号等） 填写不完整或信息记 录有误 1/项 医疗记录与护理记录不一致10/乙级 诊疗医嘱与病程记录不一致5 体温单有缺陷1/项 8 护理记录单有缺陷1/项 合计 （100 分） 注： 1 缺陷内容中括号内的数字表示本项扣分总数不超过此数值； 2.上级医师指主治医师、主诊医师、副主任医师和主任医师； 3.医政科依据实际工作需要适时对该标准进行调整。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。 B 比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。 C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用
21、的完工率都是一致的。 C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。 C成本报表是对外报告的会计报表。 C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。 C成本会计的对象是指成本核算。 C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。 C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X D当车间生产多种产品时，“废品损失” 、 “停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。 D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。 F“废品损失”账户月末没有余额。 F 废品损失是指在生产过程中发现和入
22、库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。 F 分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。( ) G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错 G工资费用就是成本项目。( ) G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对 J 计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。( ) J 简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。( ) J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。 J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X K可修复废品是指技
23、术上可以修复使用的废品。错 K 可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。 P 品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。 Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。 Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。 S 生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。 S 适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。( ) W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对 Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y 引起资产和负债同时减少的支出是
24、费用性支出。X Y 以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X Y 原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。 Y 运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更 换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。() Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对 Z 直接生产费用就是直接计人费用。X Z 逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。 9 A 按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末( 可能有月末余额/ 可能有借方余额/ 可能有贷方余额/ 可能无月末 余额 )。 A 按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于( 季节性生产企业)