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1、xxx 区 xxx 街道 65 岁以上老年人 高血压、 2-型糖尿病病人 健康体检表 姓名性别 身份证号码 家庭住址村居 （社区）号室 联系电话 体检日期： 体检注意事项： 1、 体检者请于当日早晨7:30 分空腹前来xx 街道社区卫生服 务中心（ xx 医院）东三楼体检，9:00 点以后不抽血。 2、体检者必须持本人身份证件、体检表单及经常服用药品 的空瓶、空盒按规定日期前来体检，严禁冒名顶替、弄虚作 假，一经发现立即取消体检资格。 3、体检可分散至各科室，避免拥挤。 4、详细填写好真实的电话或者手机号码。 5、如遇特殊情况， 请与体检小组联系。联系电话： 88888888 体检流程： 持本
2、人有效身份证至登记处领取检验单、问诊测量 身高、体重、腰围测血压脏器功能检查 空腹抽血空腹 B 超（二楼B 超室）验小便 心电图内科检查（包括结核病可疑症状筛查问卷） 中医药服务可疑者 X 光检查登记处上交表格 健康体检表 姓名：编号 - 体检日期年月日责任医生 内 容检查项目 既 往 史 1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其它非甲类法定传染病12 职业病 13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 手 术1 无2 有：名称 1 时间 / 名称2
3、时间 外 伤1 无2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 输 血1 无2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 药物过 敏史 1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他/ 血 型 1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详 / RH 阴性： 1 否2 是3 不详/ 家 族 史 父亲/母亲/ 兄弟姐妹/子女/ 1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他 残疾情 况 1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾 8 其他残疾/ 症 状 1 无症状
4、2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 / / / / / / / / / 一 般 状 况 体温脉率次 / 分钟 呼吸频率次/ 分钟血压 左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m 2 老年人健康状态 自我评估 * 1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活
5、自理 能力自我评估* 1 可自理（ 0 3 分） 2轻度依赖（ 48 分） 3 中度依赖（ 918 分) 4 不能自理（19 分） 老年人 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟情况 吸烟状况 1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒情况
6、饮酒频率 1 从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均两 是否戒酒 1 未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2否 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/ / / 职业病危害因素 接触史 1 无 2 有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施1无 2 有 放射物质防护措施1 无 2 有 物理因素防护措施1无 2 有 化学物质防护措施1 无 2 有 其他防护措施1 无 2 有 脏 器 功 能 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3
7、 淋巴滤泡增生 视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼底* 1 正常 2异常 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其他 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸： 1 否2 是 呼吸音： 1 正常 2异常 罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他 心脏 心率次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3绝对不齐 杂音： 1无 2有 腹部 压痛： 1无 2有 包块： 1无 2有 肝大： 1无 2有
8、脾大： 1无 2有 移动性浊音：1 无 2有 下肢水肿 1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3包块 4 前列腺异常 5 其他 乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳4 乳腺包块 5 其他/ / / 妇科 * 外阴 1 未见异常 2异常 阴道 1 未见异常 2异常 宫颈 1 未见异常 2异常 宫体 1 未见异常 2异常 附件 1 未见异常 2异常 其他* 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _10 9/L 血小板 _109/L 其他 _ 辅 助 检 查 尿
9、常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 血糖 * 空腹血糖 _mmol/L 随机血糖 _mmol/L 心电图 * 1 正常 2异常 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2阳性 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 阴性 2阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L 肾功能 * 血清肌酐mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密
10、度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X线片 * 1 正常 2异常 B 超* 1 正常 2异常 宫颈涂片 * 1 正常 2异常 其他* 中医体质 辨识 * 平和质 1 是 2基本是 气虚质 1 是 2倾向是 阳虚质 1 是 2倾向是 阴虚质 1 是 2倾向是 痰湿质 1 是 2倾向是 湿热质 1 是 2倾向是 血瘀质 1 是 2倾向是 气郁质 1 是 2倾向是 特秉质 1 是 2倾向是 现存 主要 健康 问题 脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中3脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作 6 其他/ / / / 肾脏疾病 1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6
11、 其他/ / / / 心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他/ / / / 血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4 其他 / / 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 / / 神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 住院治疗 情况 住院史 入/ 出院日期原 因医疗机构名称病案号 / / 家庭 病床史 建/ 撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / / 主要用药 情况 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1 规律2 间断3不服药 1
12、2 3 4 5 6 非免疫 规划预防 接种史 名称接种日期接种机构 1 2 3 健康 评价 1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 4 防骨质疏松 5 防跌倒措施 6 防意外伤害 7 自救 下次体检：年月日 / / / / / / / 危险因素控制：/ / / / / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重（目标） 6 建议接种疫苗 7 其他 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者 为可自理； 48 分者为轻度依赖
13、；918 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。 被评估人：评估时间：编号： 评估事项、内容与评分 程度等级 可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分 （ 1）进餐： 使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 独立完成需要协助，如 切碎、搅拌食 物等 完全需要帮 助 评分0 0 3 5 （ 2）梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成能独立地洗 头、梳头、 洗 脸、刷牙、 剃 须等；洗澡需 要协助 在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动 完全需要帮 助 评分0 1 3 7 （ 3）穿衣： 穿衣裤、 袜 子、鞋子等活动 独立完成需要协助，在 适当的时间内 完全需要帮 助 完成
14、部分穿衣 评分0 0 3 5 （ 4）如厕： 小便、 大便 等活动及自控 不需协 助，可自 控 偶尔失禁， 但 基本上能如 厕或使用便 具 经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 完全失禁， 完全需要帮 助 评分0 1 5 10 （ 5）活动： 站立、 室内 行走、上下楼梯、户外 活动 独立完成 所有活动 借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等 借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下楼梯 卧床不起， 活动完全需 要帮助 评分0 1 5 10 总评分 评估人： 老年人中医药健康管理服务记录表 姓名：编号： - 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
15、 没有 ( 根本不 / 从来没有 ) 很少 ( 有一 点/ 偶尔 ) 有时 ( 有些 /少数时间) 经常 ( 相当/ 多数时间) 总是 ( 非常 /每天 ) (1)您精力充沛吗？ （指精神头足， 乐于做事）1 2 3 4 5 (2) 您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微 活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗 ? （指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不 愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6) 您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是 否
16、心情紧张） 1 2 3 4 5 (7) 您因为生活状态改变而感到孤独、失落 吗？ 1 2 3 4 5 (8) 您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9) 您感到身体超重不轻松吗?( 感觉身体沉 重)BMI 指数 =体重（ kg）/ 身高 2（m ） 1 (BMI24) 2 (24BMI 25) 3 (25BMI 26) 4 （26 BMI 28） 5 (BMI28) (10) 您眼睛干涩吗 ? 1 2 3 4 5 (11) 您手脚发凉吗 ?（不包含因周围温度低或 穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上 腹部、背部、腰部或膝关节等
17、，有一处或多处 怕冷） 1 2 3 4 5 (13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人 容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5 (14) 您容易患感冒吗 ?（指每年感冒的次数） 1 一年 2 次 2 一年感冒 2-4 次 3 一年感冒 5-6 次 4 一年 8 次以 上 5 几乎每月都感冒 (15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 2 3 4 5 (17) 您容易过敏 ( 对药物、食物、气味、花粉或 在季节交替、气候变化时 ) 吗? 1 从来没有 2 一年 1、 2 次 3 一年 3、4 次 4 一年 5、
18、6 次 5 每次遇到上述原因都 过敏 (18) 您的皮肤容易起荨麻疹吗? ( 包括风团、 风疹块、风疙瘩 ) 1 2 3 4 5 (19) 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、 皮下出血吗 ?（指皮肤在没有外伤的情况下出 现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5 (20) 您的皮肤一抓就红， 并出现抓痕吗? （指被指甲 或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5 (21) 您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5 (22) 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉 吗？ 1 2 3 4 5 (23) 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? （指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5 (24) 您面色或目眶晦
19、黯， 或出现褐色斑块 / 斑点 吗? 1 2 3 4 5 (25) 您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 2 3 4 5 (26) 您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 2 3 4 5 (27) 您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或 口臭） 1 2 3 4 5 (28) 您腹部肥大吗 ?（指腹部脂肪肥厚） 1 （腹围 105cm 或 3.15 尺） (29) 您吃 ( 喝) 凉的东西会感到不舒服或者怕 吃( 喝) 凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物， 或吃了凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5 (30) 您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗? (大便容易粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 (31) 您容易大
20、便干燥吗? 1 2 3 4 5 (32) 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如 果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5 (33) 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员 辅助观察后填写） 1 2 3 4 5 体 质 类 型 气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质 体 质 辨 识 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是
21、 1 得分 2. 是 3. 倾向是 中 医 药 保 健 指 导 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 1. 情志调节 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 6. 其他 填表日期年月日医生签名