临床试验用药品邮寄申请表.docx

临床试验用药品邮寄申请表项目名称方案编号Pl受试者编号/姓名缩写用药周期申请邮寄药品名称/规格/数量运输物流公司名称物流是否能顺利达到受试者所在地是口否运输温度监控是否，请提供稳定性说明申请邮寄原因研究者远程用药教育口是口否试验药品发放的变更是否伦理备案是口否，请进行方案偏离记录并报告伦理PI/SUB-I签字/日期注：受试者首次用药及非自行使用试验药不允许邮寄临床试验用药品发放接收表（邮寄）项目名称方案编号Pl受试者编号/姓名缩写用药周期邮寄药品名称/规格/数量尊敬的受试者：为保障您和家人的生命健康安全，经与申办方、研究者共同确认，现四川省肿瘤医院GCP中心药房将本周期临床试验用药品邮寄给您，请您在收到后确认药品是否完整，数量是否准确，并及时联系您的研究者或临床协调员,并在本文接收回执处签署您或您家属姓名（备注关系）及日期,并妥善保存此文件和运输物流单，下次返院时交还中心药房。运输物流单号发放人签字/日期CRC签字/日期接收回执接收人签字/日期本文件一式两份，一份留给受试者，一份留存于中心药房药品管理文件夹