53个经典病例分析及答案.pdf

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1、53 个经典病例分析及答案 1. 高血压性心脏病病例分析 病例摘要 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年， 明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷， 休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下 降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒， 无心前区痛。 曾在当地诊断为 “ 心律不整 “ ， 服药 疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰， 气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿， 腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压 （170/100mmHg）未经任何治疗，八年前 有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无 长期咳嗽、咳痰史，吸烟40 年，不饮酒。 查体：

2、T37.1， P72次/ 分，R20 次/ 分， Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口 唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居 中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗 音，心界两侧扩大， 心律不整， 心率 92 次/ 分， 心前区可闻 /6级收缩期吹风样杂音；腹软， 肝肋下 2.5cm， 有压痛，肝颈静脉反流征 （+ ） ， 脾未及，移动浊音（ -） ，肠鸣音减弱；双下肢明 显可凹性水肿。 化 验 ： 血 常 规Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（） ，比重 1.016， 镜检（-） ，BUN ： 7.0mmol/L， Cr ： 113umol/L， 肝功

3、能 ALT 56u/L， TBIL ： 19.6umol/L. 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤， 心功能 IV 级 2. 高血压病期（ 2 级，极高危险组） 3. 肺部感染 （二）诊断依据 1. 高血压性性心脏病：高血压病史长，未 治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧） ；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大 和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向 两侧扩大，心律不整，心率 脉率 2. 高血压病期（ 2 级，极高危险组）二 十余年血压高（170/100mmHg） ；现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级 3. 肺部感染：

4、 咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿 罗音 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 冠心病 2. 扩张性心肌病 3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2 ：左侧肺炎病例分析 病例摘要 男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后， 出现寒战， 体温高 达 40 ，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘 痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门 诊给双黄连及退热止咳药后， 体温仍高，在 38 到 40 之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便 正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史 无特殊。 体检：T38.5， P100次/ 分，R20 次 / 分， Bp120/80mmHg.发育正常，营养中 等，神清，

5、无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官 大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒 张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺 叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心 率 100次/ 分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未 及。 化 验 ： Hb130g/L，WBC11.7？ 109/L， 分叶 79%， 嗜酸 1% ， 淋巴 20%， plt210？109/L，尿常规（ -） ，便常规（ - ） 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） （二）诊断依据 1. 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2. 左上肺叩浊， 语颤增强，可闻及湿性罗音 3. 化验血 WBC 数

6、增高， 伴中性粒细胞比例 增高 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 其他类型肺炎： 干酪性肺炎， 革兰阴性杆 菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2. 急性肺脓肿 3. 肺癌 急性心肌梗死糖尿病 2 型病例分析 病例摘要 男性， 65 岁，持续心前区痛4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛， 伴左肩臂 酸胀，自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6 年， 最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖 尿病病史5 年，一直口服降糖药物治疗，无药 物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮 酒。 查体：T37 ，P100次/ 分，R24次/ 分， Bp150/9

7、0mmHg，半卧位，无皮疹及出血 点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍 发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/ 分，律齐，心尖部 /6级收缩期吹风样杂 音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L， WBC9.6 109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核 2% ， plt 250 109/L， 尿蛋白微量，尿糖 （+ ） ，尿酮体（ - ） ，镜检（ - ） 分析 一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1. 冠心病急性心肌梗死心不大心律齐 急性左心衰竭 2. 高血压病期（ 1 级，极高危险组） 3. 糖尿病 2 型 （二

8、）诊断依据1. 老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2. 有急性左心衰表现： 憋气、半卧位，口唇 稍发绀，两肺底细小湿罗音 3. 高血压病期（ 1 级、极高危险组），有 糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 心绞痛 2. 高血压心脏病 3. 夹层动脉瘤 7 ：胃癌病例分析 病例摘要 男性， 52 岁，上腹部隐痛不适2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适， 进食后明 显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕 吐及呕血，当地医院按 “ 胃炎“ 进行治疗，稍好转。 近半月自觉乏力，体重较2 月前下降 3 公斤。 近日大便色黑。来我院就诊，查2 次大便潜血

9、 （+ ） ， 查血 Hb96g/L，为进一步诊治收入院。 既往：吸烟 20 年，10 支/ 天，其兄死于 “ 消化道肿瘤 “. 查体： 一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大， 皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹 平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及， 腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张， 移动性浊音（ - ） ，肠鸣音正常，直肠指检未及异 常。 辅助检查： 上消化道造影示： 胃窦小弯侧似 见约 2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜 僵硬粗糙，腹部B 超检查未见肝异常，胃肠部 分检查不满意。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断胃癌 （二）诊断依据 1. 腹痛、食欲

10、下降、乏力、消瘦 2. 结膜苍白、剑突下深压痛 3. 上消化道造影所见 4. 便潜血 2 次（+ ） 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 胃溃疡 2. 胃炎 8 ：急性前壁心肌梗死病例分析 病例摘要 男性， 55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、 呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后 疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油 均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃 内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史， 无药物过敏史，吸烟20 余年，每天 1 包 查体：T36.8， P100次/ 分，R20 次 / 分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平 卧位，无皮疹和紫绀，浅

11、表淋巴结未触及，巩膜 不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100次/ 分，有期前收缩 5-6次/ 分，心尖部有 S4 ，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢 不肿。 心电图示： STV1-5升高， QRSV1-5呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2 小时不缓解，休息 与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前 收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 夹层动脉瘤

12、 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 10 ：肺结核病 倒分析 病例摘要 女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰5 年，加重 伴咯血 2 个月。 患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘 痰，给予抗生素及祛痰治疗， 1 个月后症状不见 好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“ 浸润型肺 结核“ ，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米 封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后 一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前 劳累后咳嗽加重， 少量咯血伴低热、 盗汗、胸闷、 乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。 既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无 药物过敏史。 查体：T37.4， P94次/

13、分，R22 次/ 分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊， 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上 肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音， 心叩不大， 心率 94 次/ 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝 脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb 110g/L， WBC 4.5 ？ 109/L， N 53%， L47%， plt 210 ？ 109/L，ESR 35mm/h， 空 腹 血 糖 9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（ + ） 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断1. 肺结核（浸润型？慢性纤维 空洞型？） 2. 糖尿病 2 型 （二）诊断依据 1.5年结核病史，治疗不彻底

14、，近2 个月 来加重伴咯血，血沉快 2. 查体，有低热，两肺上部有异常体征 3. 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正 常，尿糖（ + ） 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 支气管扩张 2. 肺脓肿 3. 肺癌 11 ：不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病 3 级病例分 析 病例摘要 男性， 60 岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向 左肩放射， 经休息可缓解， 二天来走路快时亦有 类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘 油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二 便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血 压病史5年，血压 150-180/90-100mmHg，

15、无冠心病史， 无 药物过敏史，吸烟十几年，1 包/ 天，其父有高 血压病史。 查体： T36.5， P84次/ 分，R18次/ 分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮 疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大， 心率 84 次/ 分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗 音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 1. 冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大窦性心律心功能级 2. 高血压病期（ 3 级，极高危险组） （二）诊断依据 1. 冠心病：典型心绞痛发作， 既往无心绞痛 史， 在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心 绞痛，休息和用药后能缓

16、解查体：心界不大， 心律齐，无心力衰竭表现 2. 高血压病期（ 3 级，极高危险组）血压 达 到3级 ， 高 血 压 标 准 （ 收 缩 压 180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有 心绞痛 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 急性心肌梗死 2. 反流性食管炎 3. 心肌炎、心包炎 4. 夹层动脉瘤 14 ：胃溃疡，合并出血病例分析 病例摘要 男性， 75 岁，间断上腹痛10 余年，加重 2 周，呕血、黑便6 小时 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛， 餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。 2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突 觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样

17、便， 共约 700g， 并呕吐咖啡样液1 次， 约 200ml， 此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄 和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重 略下降。既往 30 年前查体时发现肝功能异常， 经保肝治疗后恢复正常， 无手术、外伤和药物过 敏史，无烟酒嗜好 查体：T36.7，P108次/ 分，R22 次/ 分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白， 四肢湿冷， 无出血点和蜘蛛痣， 全身浅表淋巴结 不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见 腹壁静脉曲张， 上腹中轻压痛， 无肌紧张和反跳 痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-） ， 肠鸣音 10 次/ 分，双下肢不肿。 化验：Hb

18、 ：82g/L，WBC5.5 109/L， 分类N69%，L28%，M3%，plt ：300 109/L，大便隐血强阳性。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 1. 胃溃疡，合并出血 2. 失血性贫血，休克早期 （二）诊断依据 1. 周期性、节律性上腹痛 2. 呕血、黑便，大便隐血阳性 3. 查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L（60次/ 分， 心率明显增快（180 次/ 分） ，心音低钝，肝大，双下肢水肿 3. 化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 病毒性肺炎 2. 葡萄球菌肺炎 3. 支原体肺炎 47 ：急性黄疸型肝炎病例分

19、析 病例摘要 男性， 15 岁，因发热、食欲减退、恶心2 周，皮肤黄染 1 周来诊 患者 2 周前无明显诱因发热达38 ，无发 冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲 减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上 感和胃病治疗无好转。 1 周前皮肤出现黄染， 尿 色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体 重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史， 无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5，P 80次/ 分，R 20 次/ 分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血 点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-） ，心 肺（-） ，腹平软，肝肋下2cm ，质软，轻压痛 和叩击

20、痛，脾侧位刚及， 腹水征（-） ，下肢不肿。 化验：血Hb 126g/L， WBC 5.2 ？ 109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200 ？109/L，网织红细胞1.0%，尿蛋白 （- ） ，尿胆红素（ + ） ， 尿胆原（ + ） ，大便颜 色加深，隐血（ -） 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一） 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4 分 （二） 诊断依据 1. 发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心 呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现 黄疸 2. 查体发现皮肤、 巩膜黄染， 肝脾肿大， 肝 区有压痛和叩击痛 3. 验尿：胆红素及尿胆原

21、均阳性1 分 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 鉴别黄疸型肝炎的类型 2. 溶血性黄疸 3. 肝外阻塞性黄疸 48 ：流行性脑脊髓膜炎病例分析 病例摘要 男性， 15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐3 天，于 1 月 10 日来诊 患者 3 天前突然高热达39 ，伴发冷和寒 战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食 少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体：T39.1，P110次/ 分，R 22次/ 分， Bp 120/80mmHg，急性热病容， 神志清楚， 皮肤散在少量出血点， 浅表淋巴结未触及， 巩膜 不黄，咽

22、充血（ + ） ，扁桃体（ - ） ，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110 次/ 分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢 不肿，Brudzinski征（+ ） ，Kernig征（+ ） ， Babinski征 （-） 化验： 血 Hb 124g/L，WBC 14.4 ？109/L， N 84%， L16%， plt 210 ？109/L，尿常规（ -） ，大便常规（ - ） 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大 （二）诊断依据 1. 冬春季节发病（ 1 月 10 日） ，当地有本 病发生（学校有类似病人） 2. 急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐， 皮肤出血点和脑膜刺激征 3. 化验血WBC总数及中性粒细胞比例增 高 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2. 结核性脑膜炎 3. 病毒性脑膜炎