1、医院科室医疗质量管理工作小组管理办法为加强科室医疗质量管理工作小组（质控小组）管理，进一步明确科室层级质控的责任与任务,规范开展科室质控控制工作，依据据医疗质量管理办法（2016年卫计委第10号令）、三级医院评审标准（2022年版）、国家三级公立医院绩效考核标准2023本专家手册等要求，并结合我院医疗质量管理体系实际，制定本办法。一、管理范围：临床质控小组、医技质控小组二、科室质控小组人员组成：1、各临床及医技科室主任为本科室医疗质量与安全管理第一责任人，担任质控小组组长。有护理单元的科室应由护士长担任副组长。小组成员由科室副主任、质控员、医疗组长、总住院医师、其他专项质控人员等组成。2、科室
2、质控小组应根据职责开展工作，根据医院医疗质量管理委员会设置医疗质量医疗质量与安全管理小组：根据其他分支委员会文件设置：护理小组、院感小组、药事管理小组，医疗临床应用管理小组，明确科室二级小组受科室医疗质量管理小组统一领导下开展工作。科室质控小组职责和人员分工应符合医院医院医疗质量持续改进方案2023版本、质控员岗位管理办法等文件要求。三、科室质控小组法定职责:1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；4、定期对科室医疗质量进行分析和
3、评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；5、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。四、科室活动时间及内容要求：1、科室质控时间及频率：科室质控小组在医院医疗质量管理委员会和各主管职能部门的指导下，负责本科室的质量与安全管理工作，对本科室医疗、护理、药事、院感等方面的质量与安全进行实时监控和管理。科室质控小组工作开展的时间自行安排；科室每月应至少召开2次医疗质量管理工作会议（下称质控会议），时间为每月15日之前、29号以前，将本月科室质控会议及相关活动记录纸质版复印+电子版
4、上报报质量控制部。科室质控活动记录纳入到科室医疗质量持续改进登记本中，形成连续管理资料，并于年初指定的科室医疗质量持续改进目标一致。2、科室质控内容范围：（1）临床科室：18项核心制度落实情况运行病历质量质控（科主任+质控员运行病历质控登记）急危重症会诊及抢救管理、围手术期患者管理、住院超30天患者管理、非计划二次手术、重大手术等病人的管理情况；新技术新项目开展的监管情况质量与安全管理指标的运行情况与分析；（医院年度质量质量指标+各科室综合考核目标+科室重点监控质量指标）国家2023年十大医疗质量改进目标落实情况护理质量；（依据护理部制定的指标执行）患者安全；（患者十大安全目标落实情况）合理用
5、药;抗生素合理应用、围手术期预防性抗生素、激素肠胃营养、毒麻药品、辅助用药管理不良事件管理；“三基三严”知识掌握情况；医院感染管理情况等内容。（2）医技科室：核心制度落实情况；检验及特殊检查申请单及报告单的规范性、及时性；报告质量管理+影像图像质量管理室内（间）质控；检验标本采集、病理标本采集、固定、运送情况；病人安全、隐私、防护管理情况、医护患放射性防护管理大型仪器的使用保养情况；设备统一质控管理不良事件管理;医院感染管理情况等内容。上级主管部门及医院发布的质控内容、专业质控指标等。其他内容由各临床、医技科室根据本科室实际和全面质量与安全管理重点内容自行确定。五、工作具体开展要求：1、做好工
6、作安排。根据医院全面质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定质控小组月度、年度工作计划并完成年终工作总结，完善相关制度并督促落实。2、落实自查整改。全面自查和梳理质量与安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节；检查诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况；针对科室自查和职能部门检查发现的问题进行分析，并提出针对性、可行性的整改意见；对上月管理活动中发现问题的整改情况做出效果评价；以PDCAPDSAHFMEARCA等方法持续追踪完成整改。3、加强日常管理与培训教育。贯彻落实国家相关法律、法规及医院医疗质量与安全管理相关的各项规章制度，对科室医务人员进行质量与安全的培训教育根
7、据医院质量管理培训制度2023版本开展科室培训工作，提高医务人员的医疗风险、安全责任意识，充实质量管理理论，增强实际操作能力。定期收集、整理和分析质量管理指标数据，熟练运用相关质量管理工具进行全面分析整改。以患者为主线，以标准化建设为抓手，全面组织落实医院各项质量核心制度、行业规范等的相关要求，切实做到贯彻标准、执行标准，并检查标准的执行情况，加强对科室的质量日常管理。六、科主任工作要求：1.各科室主任要高度重视，认真组织，确保落实，分工明确将科室小组成员作用充分发挥。2.活动要紧密结合实际工作，确保及时性、有效性，对发现问题深入分析和整改措施要有针对性，并充分体现质量与安全的持续改进。3.能
8、正确运用质量管理工具，改善医疗质量存在的问题，实现医疗质量的持续改进。4、科主任是医疗质量第一人负责人，质量管理是科主任第一职责。七、考核奖惩：1、科室质控小组活动情况纳入综合目标考核，每月由各质量管理考核部门组织考核，每季度由质量控制部牵头对科室医疗质量管理工作小组活动情况进行评价（附件1）。考评得分纳入本月科主任绩效考核，质控办考核后将分值上报绩效办公室，纳入医院科室主任绩效考核管理办法规定的考核比例，每月落实并公布考核情况。2、人力资源部负责收集科室质控活动年度考核情况，将科室质控小组开展工作的情况纳入作为科室主任、护士长任期考核指标。3、科室质控活动管理情况纳入到年底科室医疗质量与安全
9、管理奖指标，质控办负责统计科室年度质控活动情况,对于科室管理规范,各项质量与安全管理指标完成情况良好，各质量管理部门检查、考核成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，质控小组管理活动开展及时、内容充实且紧扣质量与安全主题，医疗质量管理活动评价较高，质量与安全管理有明显成效的，作为年终评先评优的依据。4、对于科室各项质量与安全管理指标完成不合格，各质量管理部门检查、考核成绩较差，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，质控小组活动开展不及时，质控工作弄虚作假的，取消年度评优资格。5、对于小组成员出现医疗纠纷及投诉情况纳入到科室小组整体考核指标中。七、本办法由质量办负责解释。
10、八、本办法自2023年3月1日日起施行。医疗质量与安全管理委员会2023年2月25日附件1：科室质控活动考核量表附件1:医疗质量管理小组工作目标与成效考核量表项目分值活动要求评价标准扣分及原因真实开展单项否活动有计划及分工；科室负责人（科主任、副主任、护十长）主持小组活动，活动真实有效未开展活动不得分；活动不真实不得分：无主任护士长签字不得分；未建立影像资料决或者相机时间水印不得分人员要求10分组长主持，质控小组成员不得无故缺席，科室相关人员均知晓活动情况。科主任、护土长无故未参加扣2分人；质控小组其他成员无故未参加扣1分/人；相关人员不知晓活动内容2分/人，各小组工作任务不清楚扣2分制度执行
11、10分医护人员对科室相关制度（18项核心制度）知晓并执行不知晓制度内容不得分；知晓不全面扣12分/人；抽查科室运行病历及可是核心制度登记本，执行不到位扣1-2分重点病人10分针对存在的重点病人（急危重症患者管理、住院超30天、非计划再手术患者、纠纷倾向患者）、关键问题（围手术期、合理用药、不良事件、临床路径、院感管理、优质护理等）进行分析，制定整改措施并落实未分析不得分；未制定整改措施不得分；分析不到位扣1-2分；整改效果不明显扣1-2分运行病历10分科主任+质控员定期开展运行病历质量检查（每月抽取比例不低于出院患者20%）,针对存在问题，讨论整改措施抽取病历比例不达标扣2分；不按规范书写扣0
12、5-2分/处，发现问题病历未整改扣1-2分科室质量指标统计分析20分每月季/年对本科室质量与安全重点指标进行定期统计；对不达标或异常指标进行分析整改并持续改进；相关人员知晓本科室的质量与安全重点指标的目标值及完成情况。无统计不得分；无异常指标的分析不得分；分析缺乏针对性扣13分；整改措施缺乏针对性扣1-5分；相关人员不知晓本科室的质量与安全重点指标的目标值及完成情况扣一3分/八院级质控及科室自查问题反馈整改10分职能部门联合院级质控反馈问题要进行整改，能看到持续改进成效。院长查房问题、科室自查发现的问题，针对存在问题，进行原因分析，制定整改措施并落实。无资料不得分；未制定整改措施不得分；整改
13、效果不明显扣2分。数据不精准扣1分管理工具应用10分树立科室质量与安全的理念；学习管理工具的运用方法；并能逐步运用适宜的管理工具开展质量改进。未运用管理工具扣2分；能运用适宜的管理工具，资料完整，体现持续改进另加1-5分，开展院级改进项目或者国家各级质控评比+1TO分质控记录报送情况10分记录规范、无拷只现象；每月28号前，将上月质控活动记录复印件及电子版及本月开展活动时间发送至质控办；同时科室存档到持续改进本中。记录不规范、有拷贝现象扣1-3分；发送不及时扣上2分；科室未存档扣一2分培训考核情况5分科室定期组织医疗质量相关专业知识培训1+培训考核。1、无培训内容扣2分；2、无培训考核内容扣2分；相关人员不知晓扣1分质控办评价5分质控活动与科室日常管理工作中结合，实现实时管理，实时监控；活动成效明显；科室质量逐步提高。一项不符合要求扣1-2分考评人:考评时间:质控办主任签字:
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