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1、普外科手术知情同意书模板 2009年 03 月 01 日 星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床 号床住院号 术前初步诊断： 手术方式：参加手术医 师： 患者拟定于年月日实 行手术，由于手术可能出 现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1可能发生麻醉意外危及生命； 2手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突 发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC 等）或者难以预 料的病情变化，可危及生命； 4可能发生创伤性
2、休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器 官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能 复发、转移，需进一步治疗； 7手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治 疗、冷冻治疗等； 8手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏 等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9手术中切除的有病变的组织或器
3、官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分 告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条 件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者 近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务 人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名： 年月日时 患者手术签字同意书 本人系患者（患者委托的代理人
4、），（患者）因 患疾病，在贵院治疗。经医师向我 说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共 计条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益 调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分 理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）意见： 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名：（注明与患者关系）： 年月日时 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因 患疾病，在贵院需手术治疗。经医 师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良 后果由本人承担。因系本人意
5、愿，以后对此不提出异议。 患者（代理人）意见： 患者（代理人）签名 患者近亲属签名（注明与患者关系） 年月日时 授权委托书 本人因缘故，不能或 者不愿意自己亲自签署在院期间的特殊检查（治疗）和手术知情同意书等，特授 权代替本人签署相应的知情同意书，且全权处理本人在手术期间的任 何事宜，其签署的内容均代表本人意愿。（在紧急情况下，被授权人可为单位领导、同事、处理 事故的相关行政人员。） 被授权人（代理人）与患者关系： 患者签名： 被授权人（代理人）签名： 年月日时 颈部（甲状腺）手术并发症 手术类别： 甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术 甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢） 甲状腺癌根
6、治术甲状旁腺切除术（甲旁亢） 1、手术死亡（发生率约2/ 万）以窒息、切口下出血和甲亢危象为主 2、麻醉意外、心脑血管意外 3* 、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡 4* 、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永 久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口 双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开 （发生率约23 ，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高） （一过性发生者可在3 个月至半年内恢复） 5* 、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5 ） 6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡 （甲状腺肿物体积较大者
7、容易发生，发生者须行气管切开或插管） 7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致 （发生率约40 50 ，对症止痛等处理即可） 8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性 （发生率 1 ，多见于甲亢、甲状腺癌术后） 9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生） 10 、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见） 11* 、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡 （发生率约35 ，死亡率约1，积极治疗，控制症状） 12 、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状 13 、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等 1
8、4 、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等） 15 、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 16 、膈神经损伤致膈肌麻痹 阑尾切除术并发症 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克 （髂血管损伤等，罕见） 3、术中肠管损伤 （回肠、结肠等，需手术修补） 4、术后腹腔内出血 （阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5* 、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻 （发生率约25 ） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成 （发生率约0.5 ） 7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见） 9* 、术后腹壁切口脂肪液化、切口感
9、染 （发生率 5 ，但穿孔性阑尾炎感染率可达20 以上） 10 、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌 （发生率 1 ） 11 、术后粘连性肠梗阻 （可行腹腔镜二次手术治疗） 12 、术后切口疝 13 、女性不孕症 （约 20 30 女性不孕症有阑尾切除史） 14 、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30 以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不 是罕见现象 疝修补 / 成形手术并发症 手术类别： 斜疝修补 / 成形术直疝修补 / 成形术 滑疝修补 / 成形术复发疝手术 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，致失血性休克（罕见） （损伤腹壁下血管、髂血管等） 3、术中损伤肠管、膀胱 （滑疝、疝囊较
10、大者容易发生，增加术后感染发生率） 4、术中损伤重要神经 （髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛） 5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能 6、术后阴囊血肿、水肿 （疝囊较大者容易发生） 7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟 8、术后深静脉血栓形成 （长期卧床者） 9、切口感染严重者需取出疝修补网片 10 、疝复发 （复发率23 ，需二次手术） 11 、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍 肝脏手术并发症 手术类别： 肝癌切除术肝血管瘤切除术 肝脓肿切开外引流术肝囊肿切开内引流术 肝内结石、肝部分切除术肝外伤、肝修补或切除术 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大
11、出血、失血性休克，严重者死亡 （门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤） 3、肿瘤无法切除 4、术中损伤胆道 （术后胆漏，胆汁性腹膜炎） 5、术中损伤肠管、肠漏 6、术中损伤肾、肾上腺等 7、术中损伤膈肌，致气胸 （需胸腔闭式引流术） 8、术后腹腔内出血，需二次手术 （发生率 5 ） 9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高 热、顽固腹水等，严重者死亡 10 、术后肝肺综合征（动脉低氧血症），呼吸功能衰竭，严重者死亡 11 、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡 12 、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡 13 、术后膈下积液、脓肿和肝内感染
12、14 、术后胸腔积液 15 、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎 （发生率约820 ） 16 、粘连性肠梗阻 17 、切口积液、血肿、感染，愈合延迟 18 、肿瘤切除术后复发、远处转移 胆囊切除、胆道结石手术并发症 手术类别： 单纯胆囊切除术胆囊切除、胆总管探查、T 管引流术 胆肠吻合术十二指肠乳头切开成形术 胆总管囊肿切除术 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡 （门静脉等重要血管损伤） 3* 、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等 （发生率约12 ） 4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤 （发生率 1 ） 5、术后出血，需二次手术 6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生
13、 （发生率 1 ） 7、术后早期胆总管“ T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术 8、术后 2 周拔除 “ T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生 9、长期带管或“ T”管折断 10 、术后肝肾功能衰竭、DIC 、ARDS 等多器官功能衰竭 11 、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿 12 、术后胆道感染、腹腔感染 13 、术后胆管残留结石（发生率约23 ） 14 、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20 30 ） 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石 14 、应激性溃疡，胆道出血 15 、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解） 1
14、6 、粘连性肠梗阻 17 、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝 18 、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC ）手术死亡率约25 30 结直肠手术并发症 手术类别： 结肠癌根治术结肠癌姑息切除术 短路手术经腹会阴直肠癌根治术经腹直肠癌根治术 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤） 3、肿瘤不能切除，只能行短路手术 4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等 5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭 6、胰腺损伤，致术后胰瘘 7、脾脏损伤，需行脾切除术 8、输尿管损伤（经腹会阴直肠癌
15、根治术发生率约12 ） 9、膀胱和尿道损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约3 5） 10 、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治术发生率约25 100 ） 11 、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1 2） 12 、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡（发生率约20 30 ） 13 、术后腹胀、恶心、呕吐 14 、尿潴留（男性发生率约50 ，女性发生率约30 ） 15 、术后粘连性肠梗阻 16 、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝（经腹会阴直肠癌根治术会阴部切口延 迟愈合） 17 、肠造瘘口并发症（造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱
16、出、疝形成或肠管坏死与回缩） 18 、肿瘤切除术后复发，远处转移 19 、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等） 十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术 1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡 2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡 3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发 4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段） 5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20 30 ） 6、术后肢体肿胀 7、术后症状不缓解或病情加重 8、切口积液、感染导致愈合延迟 9、下肢皮肤感觉功能障碍 10 、远期复发 11 、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈 胃的 ,大家酌情修改: 1、麻醉意外、心脑血管意
17、外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡 3、手术探察腹腔,肿瘤不能切除，只能行短路手术 4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、小肠或肝脏等 6、胰腺损伤，致术后胰瘘 7、脾脏损伤，需行脾切除术 8、 术后吻合口瘘，导腹膜炎，严重者死亡（发生率约20 30 ） 9、术后腹胀、恶心、呕吐、 10 、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩） 11 、肿瘤切除术后复发，远处转移 19 、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等） 并发症 1. 术后出血 ; 2. 十二指肠残端破裂; 吻合口瘘 ; 3, 梗阻 (吻合口 / 输入袢 /输出袢梗阻 4 倾倒综合症或低血糖反应. 5. 反流性胃炎 ; 6. 复发或转移 7. 营养障碍 8. 残胃癌 . 9 内疝形成 ; 10. 预后欠佳 (肿瘤 11. 不可预知其他情况. 新式剖宫产 我们基层卫生院还做剖宫产 1、术中出血多，必要时需切除子宫 2、羊水栓塞 3、胎盘植入 4、新生儿窒息需转儿科 5、新生儿畸形 6、损伤周围脏器 7、晚期产后出血 8、心脑血管意外 9、伤口感染、裂开、愈合不良 10 、肺炎肺不张，肠麻痹，肠梗阻，静脉血栓。 11 、其他