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1、2010 级临床七年制 李凌鸥 病理生理学病理生理学 绪论绪论 肝硬变患者有腹水，因 NH3 的的刺激 而通气过度， 同时使用利尿剂或有呕吐时 血浆 pH 值明显升高，血浆HCO3- 可升高，PCO2 可 酸碱酸碱 混混合合 型型 呼酸呼酸合合并并代代 碱碱 慢性阻塞性肺疾患发生高碳酸血症， 又因 肺源性心脏病心力衰竭而使用利尿剂如 速尿、 利尿酸等引起代谢性碱中毒的患者 血浆 pH 可以正常或轻度上升或下降，但HCO3- 和 PCO2 均显著升高 呼碱呼碱合合并并代代 酸酸 肾功能不全伴发热 肝功不全患者可因NH3的剌激而过度 通气，同时又因代谢障碍致乳酸酸中毒。 水杨酸剂量过大引起代谢性酸

2、中毒， 同时剌激呼吸中枢而导致过度通气 血浆 pH 可以正常或轻度上升或下降，但HCO3- 和 PCO2 均显著降低 代代酸酸合合并并代代 碱碱 急性肾功衰伴呕吐或行胃吸引术者血浆 pH、HCO3- 、PCO2 都可在正常范围内或稍/ （二二）三三重性重性酸碱酸碱平衡平衡紊乱：紊乱： 1. 呼酸呼酸 +AG 增增高高性性代代酸酸 + 代代碱碱： PaCO2AG HCO3Cl 2. 呼碱呼碱 +AG 增增高高性性代代酸酸 + 代代碱碱： PaCO2AG HCO3 ?Cl part .5判断判断单纯单纯性性酸碱酸碱平衡平衡紊乱的方法紊乱的方法 1、根据 pH 判断酸中毒或碱中毒，但不能区分呼吸性还

3、是代谢性中毒。 2010 级临床七年制 李凌鸥 2、根据原发性失衡判断是代谢性还是呼吸性酸（碱）中毒： （1）PaCO2 原发性升高，引起 pH 降低为呼吸性酸中毒。 （2）PaCO2 原发性降低，引起 pH 升高为呼吸性碱中毒。 （3）HCO3- 原发性升高，引起 pH 升高为代谢性碱中毒。 （4）HCO3- 原发性降低，引起 pH 降低为代谢性酸中毒。 必须指出，原发性失衡是根据病史做出判断的。 3、根据继发性变化是否符合代偿调节规律判断是单纯性还是混合性酸碱平衡紊乱： （1）代谢性酸碱失衡主要由肺代偿，呼吸性酸碱失衡主要由肾代偿； （2）单纯性酸碱平衡紊乱时，继发性代偿与原发性失衡同向，

4、但继发性代偿变化值在代偿预计值范围内，不 超过代偿极限，如果超代偿预计值范围和超过代偿极限则为原发性变化。 （3）在确定一个因素是原发性变化后，还要判断另一个因素是原发还是继发性变化。混合性酸碱平衡紊乱时， 代谢性和呼吸性因素均为原发性变化 缺氧缺氧 hypoxia 掌握缺氧、发绀、肠源性紫绀概念 掌握四种类型缺氧的原因和发病机制 熟悉缺氧时机体功能代谢变化 了解治疗缺氧的病理生理基础 【知识点总结】【知识点总结】 part .1概述概述 纤溶作用(组织纤溶酶原激活物)； 2.促凝作用： FDP/FgDP 都有很强的抗凝活性： X、Y、D 片段妨碍纤维蛋白单体聚合 Y、E 片段抑制凝血酶作用，

5、 多数碎片可与血小板聚合，降低血小板 的黏附、聚集、释放反应。 2010 级临床七年制 李凌鸥 分泌凝血因子和等； 分泌纤溶酶原激活物抑制物- 1； 分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF） part .2DIC 概概述述 概念概念 DIC 是一种继发于某些基础疾病或病理过程的，以凝血系统和纤溶系统相继激活、并导致广泛 微血栓形成及止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征 机制机制 DIC 常见常见病因病因 分类分类常见常见原发疾病原发疾病或或病理病理过过程程 感染性疾病败血症、ET 血症（30%） 广泛组织损伤大手术、严重创伤、大面积挫伤或烧伤(12.7

6、%15%) 产科意外羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎(20%) 恶性肿瘤急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，在转移性癌肿多见（25%） 肝肾疾病急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎 休克大出血、变应性或 ET 性休克 胶原性疾病类风湿关节炎、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症 代谢性疾病糖尿病、高血脂血症 心血管疾病急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤 血管内溶血不适输血 其他主 A 气囊装置，体外循环，动物毒素等 DIC 发病机制发病机制 1大量大量组织组织因因子子释放启释放启动动外外源源性性凝凝血血系系统统：组织因子是跨膜糖蛋白。血液中的凝血因子以蛋 白酶原形式存在，因子通过 Ca2可与组织因

7、子形成复合物，同时因子被激活为 VIIa.。 产科并发症: 胎盘释放组织因子 急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放 组织因子 癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织 因子 感染性疾病:内毒素外毒素激活单 核细胞 ； IL- 6,TNF,内皮细胞组织因子 表达 大手术组织损伤:脑、肺、胎盘等组 织因子最丰富 2010 级临床七年制 李凌鸥 2.广泛血管内皮细胞损伤凝血抗凝调控失调：广泛血管内皮细胞损伤凝血抗凝调控失调： （1）常见于：）常见于：严重感染和内毒素血症；强烈免疫反应生成过量抗原- 抗体复合物；持续广泛的 组织缺血缺氧；严重酸中毒等 （2）机制：）机制： 受损血管内皮细胞表达组织因子，激活凝血系统

8、内皮下胶原暴露，激活内凝系统 内皮抗凝作用降低: TFPI（组织因子途径抑制物）产生减少,TM/PCAT- III 系统功能 降低 tPA（组织型纤溶酶原激活物）产生减少，纤溶活性降低 NO 、PGI2、 ADP 酶产生减少，抑制血小板粘附聚集作用降低；内皮下胶原暴露， 促进血小板粘附聚集。 3.血细胞大量被破坏血细胞大量被破坏,血小板被激活：血小板被激活： 4.促凝物质进入血液促凝物质进入血液 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活 F，F等，促进 DIC 发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质 严重感染引起严重感染引起 DIC 的发病机的发病机 1.感染时产生的

9、细胞因子作用于内皮细胞可使 TF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的 TM、 HS 的表达明显减少 2010 级临床七年制 李凌鸥 制制2.内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。 3.白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞 4.细胞因子可使血管内皮细胞产生 tPA 减少，而 PAI- 1 产生增多。 影响弥散性血影响弥散性血 管内凝血发生管内凝血发生 发展的因素发展的因素 1.单核吞噬细胞系统功能障碍（单核吞噬细胞系统功能障碍（Shwartzman 反应） ：反应） ： 单核吞噬细胞系统具有吞噬功能,清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他的促凝物质； 单核吞

10、噬系统可清除纤溶酶、内毒素。 单核吞噬细胞系统吞噬功能障碍或被封闭，促进 DIC 的发展 2.肝功能严重障碍：肝功能严重障碍： 肝脏合成蛋白 C、ATIII、纤溶酶原减少 肝脏灭活 IXa、Xa、XIa 能力降低; 在肝细胞坏死释放大量组织因子 病毒性肝炎的致病因子可激活凝血因子 肝脏对乳酸的处理能力降低，导致酸中毒 3.血液高凝状态：血液高凝状态： （1）妊娠 ：第 3 周开始，血液中凝血因子增多;抗凝、纤溶活性 降低. （2）酸中毒：损伤血管内皮细胞，激活内凝系统; 血液凝血因子活性增高; 肝素抗凝活性降低; 血小板聚集性增强 4.微循环障碍：微循环障碍： （1）休克：微循环内血流缓慢、淤

11、滞、RBC 聚集、血小板黏附聚集； 血管舒缩反应障碍，有利于 Fbn 的沉积和微血栓形成。 （2）巨大血管瘤 DIC 分期分期 1.高凝期高凝期: 【特点】凝血系统被广泛激活，凝血酶产生增多，血栓形成增多，表现血液的高凝状态。 【指标】凝血时间缩短；复钙时间缩短；血小板黏附性增高 2.消耗性低凝期消耗性低凝期: 【特点】微血栓大量形成，凝血因子和血小板被消耗而减少，血液处于低凝状态。有出血表 现。 【指标】血小板数量减少；纤维蛋白原含量减 少；凝血时间延长；复钙时间延长 3.继发性纤溶期继发性纤溶期: 【特点】【特点】 凝血酶、XIIa、激肽、纤维蛋白沉 积在血管内皮、 组织细胞被破坏等使纤溶

12、酶原大 量转变为纤溶酶，水解纤维蛋白和凝血因子 【指标】凝血酶时间延长； “3P”试验； 2010 级临床七年制 李凌鸥 D二聚体检查 【小结】【小结】 DIC 的功能的功能 代谢变化代谢变化 1.出血：出血：多部位；难于治疗；皮肤、胃肠道出血最常见 【机制】凝血物质被消耗 纤溶系统被激活，水解纤维蛋白和很多凝血因子 FDP 的形成 微血管通透性增加 2.器官功能障碍：器官功能障碍：由于凝血系统被激活,全身微循环内微血栓形成,导致缺血性器官功能障碍。 （急性肾功能障碍、 呼吸衰竭、肝功能障碍、消化道出血、神经系统障碍、消化系统功能障碍 等） 华- 佛综合征(Waterhouse- Frider

13、ichsen syndrome)： 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾 上腺皮质功能障碍。 2010 级临床七年制 李凌鸥 席- 汉综合征(Sheehan syndrome)：微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍 3.休克：休克： 【机制】广泛出血,导致血容量减少 纤溶、激肽、补体系统激活,导致血管扩张,通透性增加 冠脉内血栓,导致心肌缺血,心输出量减少 微血栓形成,导致回心血量减少 4.微血管病性溶血性贫血：微血管病性溶血性贫血：因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血， 称为微血管 病性溶血性贫血 裂裂体体细胞细胞(schistocyte)：外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三

14、角形等变形红细 胞，被称为裂体细胞（schistocyte） 。外周血涂片中发现较多 schistocyte（超过红细胞数 2%） ， 是 诊断 DIC 的重要参考指标。 DIC 临床表现临床表现 的的 病理生理学基病理生理学基 础础 DIC 分型分型 根据根据 DIC 发发 生快慢生快慢 1.急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不 明显。 多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。 2.慢性型： 发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官 功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。 3.亚急

15、性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等， 根据代根据代 偿情况偿情况 1.失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型 DIC。 2.代偿型： 凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡， 临床表现不明显或轻微； 多见于轻度 DIC。 3.过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或急性 DIC 恢 复期 DIC 治疗的治疗的 病理生理基础病理生理基础 1. 积极防治原发病 2. 改善微循环，重建凝血纤溶平衡： 抗凝治疗（早期） 补充凝血物质（中晚期） 2010 级临床七年制 李凌鸥 适当的抗纤溶治疗（中晚期） 3.

16、脏器功能的维持和保护 4.补充支持疗法 缺缺血血再灌注再灌注损伤损伤 1.掌握缺血- 再灌注损伤概念及相关英语词汇 2 .掌握缺血- 再灌注损伤的重要发生机制 3.了解其他内容 【知识点总结】【知识点总结】 part .1概概述述 缺缺血血再灌注再灌注 与临床与临床 休克、DIC 微循环再通 冠脉解痉、各种动脉搭桥术 心脑血管栓塞再通（溶栓治疗、自然再通） 心肺手术体外循环后心肺复苏 断肢再植、器官移植血供恢复等 概念概念 缺血- 再灌注损伤 ：在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为 (ischemia- reperfusion injury) 原因原因 【在组织器官缺血基

17、础上的血液再灌注】 1、 组织器官缺血后恢复血液供应：如休克，冠状动脉痉孪的缓解， 2、新的医疗技术：冠脉搭桥术，溶栓疗法等, 3、体外循环下心脏手术 4、心脏骤停后心肺复苏 5、其他：断肢再植，器官移植. 影响影响因因素素 1 缺血时间 ：是影响缺血- 再灌注损伤的首要因素 2 侧支循环 3 需氧程度 4 再灌注条件 part .2发生机制发生机制 缺缺血血期期 1.ATP 合成减少 2.嘌呤碱、细胞内酸性分解代谢产物增多 再再 灌灌 自自 由由 概念概念 【自由基】外层轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。外层电子轨道 的不配对电子状态使其极易发生氧化（失去电子)或还原反应（

18、获得电子） 。自由基化学性质 2010 级临床七年制 李凌鸥 期期基基 损损 伤伤 非常活泼，极易与其周围的其它物质发生连锁反应。 自由基自由基 类型类型 （一）氧自由基（oxygen free radical，OFR） ：由氧诱发的自由基 （二）脂性自由基：氧自由基与多价不饱和脂肪酸作用后生成的中间代谢产物。烷自由基、烷 氧自由基、烷过氧自由基。 （三） 活性氧： （reactive oxygen species, ROS） ： 单线态氧(02)及过氧化氢(H2O2)虽不是自由基， 但氧化作用很强,与氧自由基共同称为活性氧。 氧自由氧自由 基的清基的清 除除 生理情况下，自由基的生成与清除处

19、于动态平衡.如果 ROS 生成过多或机体抗氧化能力不 足,均可造成组织细胞损伤 （1）低分子清除剂 提供电子，使自由基还原 细胞内外水相：半胱氨酸、Vit C、谷胱甘肽 胞浆：还原型辅酶 细胞脂质：Vit E、 VitA （2）酶性清除剂： 超氧化物歧化酶（MnSOD、CuZnSOD）清除 H2O2 和 OH的前身物质 O- 2 过氧化氢酶(CAT)清除 H2O2 ，减少 OH产生 过氧化物酶（H2O2） 2010 级临床七年制 李凌鸥 缺血缺血- 再再 灌注时灌注时 氧自由氧自由 基生成基生成 增多的增多的 机制机制 【缺血时，组织含氧减少，作为电子受体的氧不足，再灌注恢复氧供时，提供大量电

20、子受体， 产生大量氧自由基】 （一）黄嘌呤氧化酶增多：（一）黄嘌呤氧化酶增多： *XO 在在 OFR 形成中作用：形成中作用： （二）吞噬细胞呼吸爆发过程产生大量自由基：（二）吞噬细胞呼吸爆发过程产生大量自由基： 缺血时: 补体激活或 细胞释放炎症介质如 C3 LTB4白细胞在缺血区浸润。 再灌时：浸润的白细胞耗氧量显著 线粒体电子传递链受损是自由基的主要来源之一： 缺血时 ATP 减少，细胞内钙增多Ca2+进入线粒体氧经单电子还原缺氧MnSOD 2010 级临床七年制 李凌鸥 氧自由基 儿茶酚胺增加和氧化产生自由基： 1）缺血损伤组织，交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增加; 2）再灌注时

21、，氧的大量进入，氧化代谢产生氧自由基 OFR 的的 损伤机损伤机 制制 【自由基性质极为活泼，一旦生成，可通过中间产物再产生更多新的自由基。自由基可与各种 细胞成分发生反应，导致细胞损伤】 1. 膜脂质过氧化(lipid peroxidation) 自由基与生物膜中的多价不饱和脂肪酸作用，形成脂质自 由基和过氧化物，并造成生物膜多种损害 （1）破坏膜的结构：液态性、流动性 ，通透性 ， 胞外钙内流 （2）抑制膜蛋白功能： 脂质与脂质交联导致离子泵功能障碍； 膜结构改变，影响细胞膜上细胞信号分子的移动使信号转导功能障碍。 （3）促进其他生物活性物质生成：促花生四烯酸代谢，激活磷脂酶 C、D 水解

22、膜磷脂 （4）减少 ATP 生成：线粒体膜受损 ：线粒体功能障碍，ATP 生成障碍 2.细胞成分交联抑制蛋白质功能蛋白质变性、受体构型改变、抑制酶活性： 自由基使细胞结构蛋白和酶的巯基氧化，形成二硫键； 氨基酸残基氧化； 蛋白质之间异常交联，形成二聚体、多聚体，直接损伤蛋白质功能 3. 染色体及核酸破坏：80%由 OH所致碱基羟化，DNA 断裂 钙钙 超超 载载 概述概述 钙超载（calcium overload） ：各种原因导致细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代 谢障碍的现象。 正常:细胞外Ca2+ 是细胞内Ca2+10000 倍 2010 级临床七年制 李凌鸥 细胞内细胞内 C

23、a2+的的 稳态调稳态调 节节 2010 级临床七年制 李凌鸥 钙超载钙超载 发生的发生的 机制机制 （一）（一） Na+- Ca2+交换异常（钙超载时进入细胞的主要途径） ：交换异常（钙超载时进入细胞的主要途径） ： 1.正常情况：3 个 Na+ 1 个 Ca2+ 2.影响因素： （1）跨膜钠浓度梯度（2）细胞内的氢浓度（3）Ca2+ ；ATP； Mg2+ 3.机制: 细胞内高 Na+直接激活 Na+- Ca2+交换蛋 白： 缺血 ATPNa+泵细胞内 Na+激活 Na+- Ca2+交换蛋白Ca2+进入细胞 细胞内高H+间接激活Na+- Ca2+交换蛋白质膜Na+/H+交换蛋白主要受细胞 内

24、H+的变化调节 【缺血时】无氧代谢产生 H+增多 【再灌时】组织间液 H+迅速减少细 胞内外较高的 H+浓度差激活 Na+/H+交换蛋白细胞内 Na+激活钠泵激活 Na+- Ca2+交换蛋白 PKC 间接激活 Na+- Ca2+交换蛋白 CA，作用于受体L 型钙通道开放钙超载 （二） 生物膜损伤：（二） 生物膜损伤： （三）（三）儿茶酚胺增多（儿茶酚胺增多（CAincrease）： G 蛋白- 磷脂酶 CIP3肌浆网 Ca2 通道开放 CA 受体 DG激活 PKCNa+- H+交换、Na+- Ca2+交换 CAL 型钙通道开放钙钙超超载载 胞浆Ca2+ 2010 级临床七年制 李凌鸥 钙超载钙

25、超载 引起再引起再 灌注损灌注损 伤的机伤的机 制制 促进氧自由基生成 加重酸中毒 破坏细胞（器）膜 线粒体功能障碍 激活多种酶 白白 细细 胞胞 损损 伤伤 缺血再缺血再 灌注时灌注时 白细胞白细胞 粘附聚粘附聚 集集 1.中性粒细胞和血管内皮细胞表达粘附分子 *粘附分子（粘附分子（adhesion molecule） ：） ：是指由细胞合成的、可促进细胞与细胞之间、细胞与细胞 外基质之间粘附的一大类分子的总称。 如整合素、选择素等。在维持细胞结构完整和细胞信号 转导中起重要作用 2.细胞膜磷脂降解，产生趋化因子 3.中性粒细胞活化，释放炎症介质 白细胞白细胞 介导的介导的 再灌注再灌注 损

26、伤损伤 1. 微血管损伤引起无复流(no- reflow phenomenon)现象：在再灌注时放开结扎动脉，重新恢 复血流，部分缺血区并不能得到充分的血液灌流的现象。 （1）微血管血液流变学改变：白细胞粘附 （2）微血管口径改变：内皮肿胀；缩血管物质的释放 （3）微血管通透性增高 2.细胞损伤： OFR、溶酶、细胞因子 细胞粘附、聚集、堵塞血管 增加血管通透性组织水肿 微循环障碍微循环障碍 无复流现象 （no- reflow phenomenon） ： 解除缺血原因并没使缺血区得到充分血流灌注的反常现象。 1.增多、激活的中性粒细胞与血管内皮细胞之间的相互作用改变了微血管内血液流变学。 2.

27、激活的中性粒细胞与血管内皮细胞之间的相互作用是造成微血管结构损伤的决定因素。 3.内皮细胞功能障碍导致的微血管收缩- 舒张失调是微血管功能障碍的维持因素。 总结总结 缺血- 再灌注损伤基本机制主要是自由基、细胞内钙超载、白细胞及微循环障碍的共同作用。 自由基是各种损伤机制学说中重要的启动因素。 细胞内钙超载是细胞不可逆性损伤的共同通路。 白细胞与微循环障碍是缺血- 再灌注损伤引起各脏器功能障碍的关键原因。 part .3防治防治原原则则 1. 尽早恢复血流 ：低压、低流、低温 、低 PH、低钠、低钙 2. 改善缺血组织的代谢：ATP、Cyt.C、氢醌 3. 清除自由基 4. 减轻钙超负荷 无无

28、复复留留 2010 级临床七年制 李凌鸥 应应激激 【知识点总结】【知识点总结】 part .1概述概述 基本概念基本概念 1.应激（Stress） ：是指机体在各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性的非特 异性适应性反应,称为应激或应激反应。 2应激原(Stressor)：起应激反应的各种刺激因素。 外环境因素：物理性、化学性、生物性 内环境因素：自稳态失衡：剧烈疼痛、低血糖、低血压、水电解质紊乱 心理，社会因素：愤怒、悲伤、恐惧、孤独、过度兴奋 应激的意义应激的意义 应激普遍存在，是生命生存和发展的必需；是机体适应、保护机制重要组成部分。使机体处于警 觉状态，有利于增强机体的

29、对抗或逃避（fight or flight)能力，有利于在变动的环境中维持机体的 自稳态，增强机体的适应能力 应应 激激 分分 类类 根据应根据应 激对机激对机 体影响体影响 程度程度 生理性应激：指应激原不十分强烈且作用时间较短的应激，是机体对内外环境变化种重要防御 适应反应。有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避。 病理性应激：应激原过于强烈或时间过长，可以引起机体病理变化，甚至死亡。 根据应根据应 激原的激原的 性质性质 躯体应激（physical stress） ：由理化因素和生物因素引起。 心理应激（psychological stress） ：由心理、社会因素引起。 part .2应应

30、激激的机制的机制 神神 经经 内内 分分 泌泌 反反 应应 与与 全全 身身 适适 图示图示 蓝斑蓝斑- 交交 感感- 肾肾上上 腺髓腺髓质质轴轴 基本基本组成组成 单单元元 【是应激时的快速反应系统】 脑桥蓝斑 去甲肾上腺素能神经元 LC- NE 的的 基本基本效效应应 （1）中枢中枢效效应应 引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。 上行与边缘系统联系 下行至脊髓侧角 交感肾上腺髓质系统 2010 级临床七年制 李凌鸥 应应 综综 合合 征征 与下丘脑去甲肾上腺素神经元联系，启动 HPA 轴的兴奋。 （2）外周效应：）外周效应：血浆儿茶酚胺类物质浓度迅速增高 儿茶酚胺分儿茶酚胺分 泌增加积极

31、泌增加积极 作用作用 心血管系统：心率，心肌收缩力，心输出量，组织供 血 血液重分布保证心、脑、骨骼肌的供血 呼吸系统：支气管扩张，肺泡通气量 代谢变化：糖原、脂肪分解 能量供应 促进其它激素的分泌：如促红细胞生成素等 持续时间过持续时间过 长对机体的长对机体的 不利影响不利影响 心肌耗氧量应激性心功能异常 外周血管持续收缩应激性高血压,组织缺血，应激性溃疡 血小板数目，粘附聚集诱发 DIC 分解代谢能量过度消耗 脂质过氧化损伤生物膜 与与下丘脑下丘脑- 垂垂体体- 肾肾上上 腺腺皮皮质质轴轴 的的联联系系 通过释放去甲肾上腺素刺激下丘脑室旁核神经元上的肾上腺素能受体，而使 下丘脑释放 CRH

32、 增多，从而启动下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能 下丘脑下丘脑- 垂垂体体- 肾肾 上上腺腺皮皮质质 轴轴(HPA) 图示图示 基本基本组成组成 单单元元 【丘脑的室旁核（PVN） 、腺垂体、肾上腺皮质】 PVN 上行：与杏仁核、海马、边缘系统联系 下行：通过与腺垂体和肾上腺皮质联系 HPA 轴轴 基本基本效效应应 （1）中枢效应： 适量 CRH促进适应 兴奋或愉快感。 过量 CRH适应障碍 焦虑、抑郁和食欲不振 （2）外周效应： GC 分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。 GC 持续过量对机体产生不利影响 【GC】正常:25- 37mg/日应激(外科手术):100mg /日 201

33、0 级临床七年制 李凌鸥 HPA 的作的作 用用 积极作用积极作用 促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖 允许作用（允许作用（permissive action） ：） ： 有的激素本身并不能直接对某 些器官、组织或细胞产生生理效应，然而在它存在的条件下，可使 另一种激素的作用明显增强，即对另一种激素有调节起支持作用。 糖皮质激素的允许作用是最明显的， 它对心肌和血管 平滑肌并无收缩作用，但是，必须有糖皮质激素有存在，儿茶酚胺 才能很好地发挥对心血管的调节作用。 稳定溶酶体膜，减轻组织损伤稳定溶酶体膜，减轻组织损伤 抑制炎症介质的生成、减 轻炎症反应抑制炎症介质的生

34、成、减 轻炎症反应 消极影响消极影响 蛋白质分解过多，造成负氮平衡。 抑制免疫功能 抑制组织再生 造成对胰岛素样生长因子激素抵抗，生长发育延缓 抑制性腺轴 其其 它它 激 素激 素 调节水盐代谢的激素： 肾素、血管紧张素、醛固酮及 ADH 均维持血容量及 BP 胰岛素 胰高血糖素 血糖 生长激素（急性，慢性） - 内啡肽 应激原刺激腺垂体合成增多 1）抑制 ACTH 与 GC 分泌，避免应激时 HPA 过度兴奋； 2）抑制交感肾上腺髓质系统活性，减轻其过度兴奋不利影响； 3）镇痛 全身全身适适应应 综综合征合征 概念概念 应激原持续作用于机体，产生一个动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾

35、病，被称为全身适应综合征。 【肾上腺是一个关键器官】 分分期期 警觉期 (the alarm stage) 保护防御机制的快速动员期 交感- 肾上腺髓质系统兴奋、肾上腺皮质激素 有利于机体增强抵抗或回避损伤的能力 抵抗期 (the resistance stage ) 出现以肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应 警觉反应逐步消退,适应、抵抗能力增强 防御储备能力消耗，对其他应激原的非特异抵抗力 2010 级临床七年制 李凌鸥 衰竭期 (the exhaustion stage ) 肾上腺皮质激素持续，但受体的数量和亲和力 能量储备及防御机制被耗竭 内环境严重失衡 出现应激相关的疾病 急急 性性

36、 期期 反反 应应 概念概念 【Acute phase response ，APR】许多疾病，尤其是感染、大手术、创伤等应激原， 于短时间内（数小时至数天）诱发机体产生以血浆蛋白增高为特征的非特异性防 御反应 急急性性期蛋期蛋 白白 （APP） 概念概念 急性期反应时血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，称为 APP 【NOTICE】负急性期反应蛋白：少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白、前白 蛋白、运铁蛋白等，称为负急性期反应蛋白。 AP 的的来源来源主要由肝细胞合成 AP 的生物的生物 学学功能功能 1 抑制蛋白酶对组织的过渡损伤 2.清除异物和坏死组织C 反应蛋白 与细胞壁结合，抗体样调理作用；

37、 激活补体经典途径 促进吞噬细胞功能； 抑制血小板磷脂酶，减少其炎症介质的释放 3.抗感染、抗出血、抗氧化损伤 4.结合、运输功能 几几种重要种重要 的的 APP 2010 级临床七年制 李凌鸥 细胞应激细胞应激 反应反应 热休克反热休克反 应概念应概念 细胞在应激原特别是环境高温诱导下所表现的以基因表达变化为特征的防御性 适应反应 热休克蛋白热休克蛋白 （HSP） 【概念】【概念】应激反应时细胞新合成或合成增加的一类高度保守的蛋白质。也称应激 蛋白（stress proteinSP)。 【 HSP 的诱导因素】的诱导因素】 【HSPs 的生物学特点】的生物学特点】 （1）应激原的多样性（2）

38、存在的广泛性（3）结构的保守性 【功能与分类】【功能与分类】 HSP：HSP110、HSP90、HSP70、HSP60 和小分子 HSP 等。 【HSPs 的生物学功能】“分子伴娘” ：的生物学功能】“分子伴娘” ：帮助蛋白质折叠、移位、复性、降解 利用 N 端的 ATP 酶水解 ATP,帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、维持。HSP 控 制新生蛋白质正确的三维结构和定位； 通过他的 C 端基质识别结构域与新合成的多肽链结合，从而防止其自身聚集并 帮助其在折叠酶的作用下逐步完成正确折叠。 与应激时受损蛋白质的修复或转移有关，促进变性蛋白质降解。 在蛋白质水平起防御、保护作用。增强细胞对多种应激原

39、的耐受能力。 2010 级临床七年制 李凌鸥 Part .3应激时机体的代谢和功能变化应激时机体的代谢和功能变化 （一）代谢变化：分解增加，合成减少，代谢率明显升高（一）代谢变化：分解增加，合成减少，代谢率明显升高 （二）功能变化：（二）功能变化： 中枢神中枢神 经系统经系统 （一）（一）去甲肾上腺素去甲肾上腺素 适度紧张，专注程度升高过度焦虑、害怕、愤怒 （二）（二）HPA 兴奋兴奋 适度维持良好的认知学习能力和良好的情绪 过度或不足抑郁、厌食、自杀倾向 免疫系免疫系 统统 急性应激外周吞噬细胞，补体，C 反应蛋白 过强过久或慢性应激GC 和儿茶酚胺抑制免疫功能，诱发自身免疫病 【神经内分泌

40、激素对免疫功能的影响】【神经内分泌激素对免疫功能的影响】 2010 级临床七年制 李凌鸥 心血管心血管 系统系统 消化系消化系 统统 食欲、消化功能（55%） ，食欲（15%） ，缺血性损伤（15%） ，腹泻/便秘（15%） 血液系血液系 统统 急性应激外周血象改变WBC、Plt 数目，血液凝固性、黏度，血沉 （有利：抗感染、抗损伤、抗出血不利：促进血栓、DIC 发生） 慢性应激：贫血、低色素血症、红细胞寿命缩短等 Part .4应应激激与疾病与疾病 概概述述 应激性疾病：应激直接引起的疾病应激性溃疡 应激相关疾病（stress related diseases） ：应激在其发生发展中是一个重

41、要的条件或诱因的疾病 原发性高血压、支气管哮喘、抑郁症 应应激激性性 溃疡溃疡 【概念】【概念】 指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其它应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性 病变。 表现为粘膜糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。 2010 级临床七年制 李凌鸥 【临床症状】【临床症状】 出血：出血可轻可重，常表现为呕血或黑粪出血严重时可致死。 应激性溃疡：由于溃疡浅表，胃或十二脂肠穿孔极为罕见 【发病机制】【发病机制】 （1）胃黏膜缺血（应激性溃疡形成的最基本的条件） （2）糖皮质激素作用： 抑制胃粘液合成分泌 胃粘膜细胞蛋白质合成能力减弱 （3）酸中毒胆汁返流 Part .5防治

42、防治应应激激相关疾病的病理生理基相关疾病的病理生理基础础 消除应激原 糖皮质激素的应用 补充营养 综合治疗 发发热热 掌握发热、过热、发热激活物、外生致热原、内生致热原的概念 掌握发热激活物的种类、EP 的种类、发热中枢调节介质种类 掌握发热发病的基本环节 掌握发热的 ，时相及热代谢特点 熟悉产 EP 细胞种类 熟悉发热时物质代谢特点及机体机能变化特点 了解发热的处理原则 【知识点总结】【知识点总结】 2010 级临床七年制 李凌鸥 part .1概述概述 正常体温正常体温 及其调节及其调节 体温调节中枢的位置视前区下丘脑前部（preoptic anterior hypothalaus, PO

43、AH） 正常体温的调节过程： 正常体温：腋窝 3637 .4 C舌下 36.737.7C直肠 36.937.9 C 发热的发热的 概念概念 致热原体温调节中枢调定点上移调节性体温升高(0.5) 过热过热 癫痫大发作，甲亢产热过度 中暑，汗腺缺乏症散热障碍 下丘脑损伤体温调节中枢功能障碍 【过热【过热(Hyperthermia)】 由于过度产热或者散热障碍或者体温调节中枢功能障碍导致的被动性体温升 高（0.5C） ，使得体温超过调定点水平的现象。 part .2发发热热的病因的病因和和机制机制 被动性体温升高体温调定点 2010 级临床七年制 李凌鸥 调定点调定点 学说学说 发发 热热 激激 活

44、活 物物 概念概念发热激活物:是指各种能够刺激机体某些细胞产生致热性细胞因子（内致热原）的物质。 种类种类 外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫 体内产物：抗体- 抗原复合物、类固醇 外致热原外致热原 (Exogenous pyrogen)来自体外的致热物质 1.病原微生物及其产物： （1）细菌：革兰氏阳性菌：葡萄球菌、链球菌（致热成分：全菌体，外毒 素） 革兰氏阴性菌：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌 （致热成分：全菌体、肽聚糖、内毒素(ET) 、脂多糖(LPS) 、O- 特异侧链、核心 多糖、脂质 A） 分枝杆菌：结核杆菌（致热物质：全菌体、肽聚糖、多糖、蛋 白质） （2）病毒：流感病毒、

45、麻疹病毒、SARS 病毒（致热物质：病毒体、血凝素） （3）真菌 : 白色念珠菌、组织胞浆菌（致热物质: 全菌体、荚膜多糖、蛋白质） （4）螺旋体：钩端、回归热、梅毒 （5）疟原虫 2.非病原微生物类：佐剂、松节油、植物血凝素、多核苷酸、药物等 体内产物体内产物 抗原抗体复合物 致热性类固醇： 本胆烷醇酮 NOTICE 发热分为感染性发热（由病原微生物引起，50- 60%）和非感染性发热（由病原微生物以 外因素引起） 内内 生生 概念概念 (Endogenous Pyrogen，EP) 在发热激活物作用下，体内细胞产生和释放的能引起体温升 高的细胞因子 内毒素（endotoxin，ET) 活性

46、成分：脂多糖（LPS） 【特点】最常见；耐热（160C 干热 2h） ；致热有耐受性；分子量较大（1- 2 百万） ；能 通过血脑屏障 2010 级临床七年制 李凌鸥 致致 热热 原原 产产 Ep 细胞细胞单核- 巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞、星形胶质细胞、某些肿瘤细胞 内生致热原的内生致热原的 种类种类 （一）白细胞介素（一）白细胞介素- 1 (Interleukin- 1, IL- 1) ： 在发热激活物的作用下，单核- 巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞、肿瘤细胞产生 分子量小,其受体广泛分布于脑内。致热性强。 无耐受性，可被水杨酸钠阻断；不耐热（70 度 30 min 灭活） （二）肿瘤坏死

47、因子（二）肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor, TNF)： 由巨噬细胞、 淋巴细胞分泌的一种小分子蛋白。 各种外致热原可诱导巨噬细胞产生 TNF。 给动物注射，有明显致热效应。小剂量呈单峰热，大剂量呈双峰热；TNF 在体内 外均能刺激 IL- 1 的产生。 不耐热，70 30min 失活。 （三）干扰素（三）干扰素(Interferon, IFN，IFN ) ： 由 T- 淋巴细胞、成纤维细胞、NK 细胞等分泌的一种具有抗病毒、抗肿瘤的蛋白 质.有多种亚型，与发热有关的是 IFN , IFN ,分子量为 1517KD 。可能是病毒 感染引起发热的重要 EP。 不耐热（60

48、 0C 40min) ；有致热耐受性 （四）白细胞介素（四）白细胞介素- 6 (Interleukin- 6, IL- 6 )： 由单核- 巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞等分泌的细胞因子, ET、病毒、IL1， TNF 等可诱生，静脉或脑内注射，可引起动物发热。 发发 热热 时时 的的 体体 温温 调调 节节 机机 制制 致热信号传入致热信号传入 体温中枢途径体温中枢途径 【途径】发热激活物产 EP 细胞EP下丘脑体温调节中枢体温调定点体温 【特点】通过下丘脑终板血管器（OVLT）作用于体温调节中枢 经血脑屏障传入 通过刺激迷走神经向体温中枢传导发热信号(肝巨噬细胞周围） 中枢调节介质中枢调节介质 重置体温调定重置体温调定 点点 正调节中枢:使体温上升视前区- 下丘脑前部(preoptic anterior hypothala