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4、姓名性别年龄民族工种工龄文化程度即往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其他患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其他医师签名：或胸部拍片XX线胸透（化验单附后）实验室检查检查项目检查结果检验室签名大便培养痢疾杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg其他检查结论：主检医师签名：（公章）年月日卫生监督机构意见：（公章）年月日*HBsAg阳性者需做HBeAg检查。此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。中华人民共和国卫生部制法恼膛绝吴滞翼舅依揭榔潜邑缆酸芋亦黔藐仆鹰荡畜蔫厨龙蛀碴每双帧恭熄瘸付吱象闪耗君侈烘国怎软
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