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1、丽水市基本医疗保险特殊病种审批表姓 名性别联系电话（贴照片处）单位名称身份证号码家庭地址参保险种1职工2城居申请门诊特殊病种名称主要病史及治疗经过 主管医师签名： 年 月 日提供依据二级及以上医院提供的：（此处由主管医师负责填写）医疗终结诊断书： 张；近一年病历资料： 张；X光照片： 张；化验单： 张；特殊检查单： 张。其他：科室主任意见签名： 年 月 日医保经办机构审批意见（章） 年 月 日医院医保部门意见 （章）年 月 日填表说明：1主要病史、治疗经过及提供依据：由申请人的经治主管医师负责填写。2申请的定点医疗机构必须是当地二级及以上的定点医疗机构。3、“申请特殊病种名称”按照“丽人社20
2、140111号”文件说明，由主管医师规范填写。4、参保人跨统筹区转移参保关系后，需向转入地经办机构重新申请特殊病种认定。4、本表一式一份。丽水市基本医疗保险人员转外就医申报表姓名性别出生年月 年 月工作单位身份证号码联系电话 人员性质1、在职 2、退休3、离休联系人转往省外医疗机构名称病情简历（签章） 年 月 日社会保险经办机构核准意见经办意见：经办受理人：受理时间： 年 月 日 就医医院医保办公室证明 我院为医保定点机构，特此盖章确认。（章） 年 月 日 就医地医保经办机构意见经审核，以上参保人员所申报的医疗机构为我地医保定点机构，特此盖章确认。（章） 年 月 日1. 本表一式二份，本人、社会保险经办机构各存一份。2. 转外就医申报的定点单位的定点资格须经当地医保经办机构或就医医院医保部门审核盖章确认。