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1、国际移植与血液净化杂志INTERNATIONAL JOURNAL OF TRANSPLANTATION AND HEMOPURIFICATION2008 Vol.6 No.2 P.1-4CRRT在重症急性肾衰治疗中的应用周建辉1 王艳2 综述 陈香美1 审校（作者单位：1. 解放军总医院肾科 解放军肾病研究所 北京 100853 2. 河北医科大学第二医院血液科 石家庄 050000）【摘要】连续性血液净化在肾脏替代及非肾脏疾病领域获得了日益广泛的应用。因为在液体控制、毒素清除、血流动力学等方面的优势，多数学者将其作为急性肾功能衰竭特别是重症急性肾衰的首选治疗方式。本文就连续血液净化治疗重症急
2、性肾衰的优势、临床应用指证、治疗时机，以及剂量、预后等问题做一综述。【关键词】 连续性血液净化；急性肾功能衰竭；治疗连续性血液净化是指连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。从70年代Kramer开创应用以来，该技术在临床上获得了日益广泛的应用。1995年首届国际连续性肾脏替代治疗会议将此技术命名为Continuous Renal Replacement Therapy，即CRRT。现在，更多提倡称之为Continuous Blood Purification，即CBP。几十年来，它已从单纯的肾脏替代发展成为多器官支持系统1，并已广泛应用于急性肾功能衰竭（ARF）、全身炎症反应综合征（SIR
3、S）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征（MODS）和急性重症胰腺炎（ASP）等多种危重病的救治中，是近年来急救医学中最重要的进展之一，以它为主要治疗手段诞生了新兴的分支学科重症肾脏病学（Critical Care Nephrology）。一、重症急性肾衰急性肾功能衰竭是指短期内发生的肾小球滤过率（GFR）的快速下降，导致机体代谢产物大量堆积而产生的一系列综合征。最新ADQI将其称为急性肾损伤（AKI），分为五级：危险、损伤、衰竭、丢失，以及终末期。AKI在住院患者中约5%7%2，其中7.2%为医院获得性3。ARF特别是重症急性肾衰，预后不良，成人死亡率约50%，儿童死亡率稍
4、低，约30%46%4。BEST Kidney研究报告了超过60%的住院总死亡率，在生存者中，13%仍依赖透析。芬兰一项研究显示28天死亡率为41%，1年死亡率57%，5年死亡率70%5。在过去几十年内，虽然血液净化技术在不断发展，ARF死亡率却无显著变化3。如何看待肾脏替代治疗的效果？解释之一是ARF基础疾病谱发生了很大变化：单纯性ARF比例下降，肾外并发症增多6，尤其在ICU，ARF多与MODS重合。ARF与MODS的其它脏器问题相互影响，导致ARF高死亡率。另外，技术进步使致死病因的病死率降低，更多患者能带病生存至AKI的发生。所以尽管ARF表观总死亡率没有实质性的改善，但是实际上ARF的
5、死亡率是减少了的。Clermont等认为重症ARF患者死亡率增加并非简单的肾功能丧失本身，还与导致肾功能丧失的临床环境因素有关。临床上单纯性AKI预后良好，相关死亡10%；而复杂性AKI，常作为MODS的一部分，在ICU的相关死亡率达50%70%。由上述可以看出，重症急性肾衰，是多脏器问题，其病死率更高，应当引起足够重视。PICARD研究发现6，大部分ARF患者存在心血管系统问题，相当一部分患者平均动脉压（MAP）低，并存在34个受损系统。目前认为CRRT是解决多脏器问题的较好方法。二、间断与持续治疗模式的比较Mehta等1999年报道美国1/4的ARF使用了CRRT治疗。Uchino在200
6、5年报道有80%以上的重症AKI患者接受了CRRT治疗，仅17%接受IHD。一般认为CRRT较IHD在ARF治疗方面具有优势。CRRT清除溶质的能力较IHD强。季大玺7发现如果CBP置换液量增至2 L/h，则IHD必须7次/周，68 h/次，才能达到相同的毒素清除率。1998年Ronco报道，危重症和MODS采用CRRT治疗组较IHD治疗组死亡率下降15%。2001年圣地亚哥多中心临床研究发现，CRRT组肾功能恢复率明显高于IHD（92.3%与59.4%）。2005年Jacka等8报道的结果分别为87%和36%。Swartz等9研究发现CRRT组的住院死亡风险比IHD组低45%。所以认为，AK
7、I患者接受CRRT较IHD有更大的获益。少数研究并不支持CRRT的额外优势。Rabindranath等10分析发现CRRT与间断替代治疗（IRRT）在住院死亡率 、ICU死亡率等方面没有不同，但CRRT组MAP较高，认为对于血流动力学稳定的患者，CRRT并无显著的额外益处。Vinsonneau等11提出，只要严格按临床指南，做好代谢控制，并增加患者可承受性，几乎所有伴MODS的AKI都可以治疗。究竟如何评价呢？Kellum荟萃分析了13个研究的1400例患者，结果显示接受IHD和CRRT治疗的患者病死率并无差异，但通过Apache评分校正疾病严重程度后，显示CRRT治疗者比IHD病死率低。Be
8、llomo等12认为，CBP的优势体现在24个脏器衰竭或APACH评分在2429之间的患者，而对于极危重或轻症患者，CBP较IHD的治疗优势不能体现。目前更多人支持CRRT的优势。因为间断治疗试图在短时间内纠正在数小时或数天内发生的生理异常，是非生理的。这种清除效率有限，并可能引起严重的血流动力学不稳定，增加脑水肿风险，加重炎症状态，不能很好保持内环境平衡。对IHD时血容量直接监测结果显示，即使小量的超滤仍可引起循环血量的显著下降。IHD急剧的碱化，通常有治疗后的酸反弹。然而CRRT是缓慢产生一个尿毒毒素的稳态浓度，更象自体肾脏一样，因为人类肾脏是24小时不间断工作的13。但是专家并不提倡简单
9、比较IHD与CRRT。Ronco指出，简单的比较可能误导结果。目前还没有设计良好、样本足够（至少1200例）的深具说服力的随机试验。他提出持续和间断治疗代表了AKI治疗模式的渐变集合：重病人在CRRT中获益，较轻病人可能受益于加强的每日透析或间断血透13。另外，可以使用缓慢低效每日透析（SLEDD），它综合了CRRT和IHD的某些特征。Marshall等14的研究结果表明，SLEDD可以对ARF进行充分的溶质交换和液体控制。Schiffl等15也证明强化每日透析对重症ARF预后有益。因此，持续与间断并非孤立的，而是可以交互使用、相互弥补的。Mehta6提出ARF的血液净化治疗不要拘泥于一种方式
10、，应根据病因与病情变化、医生的知识和临床经验、以及设备条件灵活采用各种方式。目的是降低尿毒症并发症，实现多器官功能支持，促进肾功能恢复，早日脱离透析16。三、CRRT应用指征Metha认为血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷的重症ARF应首选CRRT。有些学者将CRRT指征放宽到各类休克，无论有无ARF。一般来说，可以将应用指征分为肾脏替代及器官支持两部分17。肾脏替代治疗指征：（1）高钾血症、酸中毒、肺水肿需急诊治疗；（2）尿毒症并发症；（3）控制溶质水平；（4）清除液体；（5）调节酸碱和电解质平衡。多器官支持指征：（1）营养支持；（2）急性心衰时清除液体；（3）心肺旁路时清除液体与炎症
11、介质；（4）脓毒血症（Sepsis）时调节免疫；（5）肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；（6）ARDS时纠正呼吸性酸中毒、清除水份与炎症介质；（7）MODS时调节液体平衡。欧洲连续血液净化在ICU中应用指征18：（1）少尿（尿量200 ml/12 h）；（2）无尿/极度少尿（尿量6.5mmol/L）；（4）严重代谢性酸中毒（pH30mmol/L）；（6）明显的组织水肿（尤其是肺）；（7）尿毒症脑病；（8）尿毒症心包炎；（9）尿毒症神经肌肉损伤；（10）严重高钠血症（Na+160mmol/L）或低钠血症（Na+115mmol/L）；（11）高热；（12）药物或可透析的毒素过量。四、CRRT应用时机尽
12、管已有许多关于何时开始治疗的探讨，但目前尚无AKI替代治疗适应证和治疗时机的统一标准。大多人认为在内科保守无效、尿毒症状出现、水电酸碱失平衡时，可以开始替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的，但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的1。复杂性ARF，血肌酐轻度上升就与发病率、死亡率相关19。2002年ADQI小组采用标准分级系统，在AKI 不同阶段进行连续替代治疗，发现肾脏损伤越轻的阶段死亡率越低。作者认为没有理由等这些患者病情发展至危及生命时才开始替代治疗。1、预防性血液透析Kleinknecht等发现“预防性”透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。他们选择221例
13、接受“预防性”血液透析而保持BUN164mg/dL或因为其它严重的电解质失衡才开始透析。按BUN大于或小于93mg/dL开始IHD进行分组，存活率分别为58%和73%。Durmaz等20分析44例心肺旁路手术后发生ARF的患者中，21例接受“预防性”透析，而另外23例按照传统的标准给予透析。结果显示，“预防性”透析的患者病死率显著降低、住院时间缩短。2、对临床医师的要求一要改变以往的习惯思路一定要等到特别的代谢或是生化异常了才进行透析治疗。要早期CRRT干预、打断恶性循环、支持脏器功能。肺水肿、高血钾、尿毒症状等情况在重症ARF表现更为严重，所以应在这些并发症出现前进行CRRT。有人认为只要重
14、症ARF存在，就不应停止替代治疗。目前尚无更多关于何时停止的可信证据。二要力求早期发现ARF存在21。早期发现、干预ARF进程可能影响预后。Mehta发现ICU的ARF病人有28%出现肾脏会诊延误。肾脏会诊延误与高死亡率、ICU停留时间延长、衰竭脏器数目增加相关。切勿因为血肌酐水平低，或尿量尚好，而低估了ARF的程度。血肌酐低可能因为过度水负荷稀释了肌酐浓度，或营养不良、肌量减少导致肌酐生成减少。Chertow等22研究发现血肌酐轻度上升（每0.5 mg/dl），就会增加6.5倍死亡风险、3.5天ICU停留，和约7500美元的住院花费，提示寻找比血肌酐升高更敏感的预警指标，如肾损伤分子1（KI
15、M-1）等，可能有利于及时发现更早期的肾功能损伤。所有基于血肌酐水平而诊断的ARF，都有肾损伤发现的延误，并影响了ARF肾损害的精准评估，进而，干预可能会开始较晚而变的比较无效。五、CRRT实施过程中的问题1、治疗剂量衡量CRRT清除的方法较多，Kt/V、K/SA、SRI，或就以超滤率表示。用透析液和超滤液的流速与浓度可以测算溶质清除率。与慢性肾功能衰竭时一样，剂量也与预后有相关关系23。2000年，Ronco等24应用CVVH治疗425例患者，将患者随机分为3组，超滤率分别为20ml/kg/h、35ml/kg/h及45ml/kg/h，结果发现3 组存活率分别为41%、57% 及58%。超滤率
16、和对流清除率高的患者，其生存率明显提高。当患者存在SIRS状态时，更应增加对流置换量，从而清除更多的炎症介质，改善患者预后。Kellum25建议ARF患者应当采用至少35ml/kg/h的血滤、血液透析滤过，或相当剂量的每日透析治疗，除非进行中的多中心研究（ATN研究和RENAL研究）提示了相反的结果。对AKI合并高代谢疾病，如ASP、SIRS、Sepsis、MODS的患者更倾向于高容量血液滤过（HVHF）。充分的血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功能，提供电解质及液体平衡、清除炎症介质，而且能纠正高代谢状态和血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循环，从而为抗生素、手
17、术及其它治疗发挥疗效创造条件和争取时间，使患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的。实践中应注意：（1）清除率受体表面积、尿素分布容积的影响。在重症ARF，传统的单室尿素动力学模型可能并不适用。（2）参照ESRD，ARF需要每周三次Kt/V1.2以上的治疗，但临床上因为医嘱执行的差异，实际Kt/V要小于处方量（文献报道 2.8 vs. 3.6）。2、患者预后既往研究发现，患者的年龄、既往健康状况、低血压、机械通气、败血症、少尿以及疾病的严重程度等诸多因素，与预后相关。Chertow等16建立独立的三个时间点（AKI诊断日、肾脏会诊日、替代治疗开始日）的预测模型，发现肾功能的微小变化就是死亡的危险
18、因素。当严重到需要透析时，ARF更与发病率、死亡率、延长的住院时间显著相关26。ADQI小组27研究提示早期发现高危病人，防止或早期治疗急性肾衰，将比完全发展的ARF治疗有效许多。并且强化治疗可以改善预后。六、结语什么样的病人在什么情况下应开始CRRT？在ARF，CRRT是否较IHD有确定的优势？这些问题的解决仍需大型前瞻性研究结果来阐释。病人表型、疾病严重程度分层、替代治疗标准（剂量、膜材料）、伴随治疗（药物、营养、非肾支持）、临床医师倾向（将重病人分到CRRT组）等都可能影响结果评价，因此要非常严格试验设计，才能得出可信服的结论。20世纪是血液净化的“弥散和对流时代”，21世纪则进入了吸附
19、的新天地，以连续性血浆滤过吸附（CPFA）为代表的更多的血液净化方式，在复杂性ARF的治疗中前景广阔。组合的治疗方式如，CPFA用于Sepsis，白蛋白透析清除蛋白结合毒素28，还有分子吸附再循环系统（MARS）等，使血液净化从单一器官功能替代到多器官支持，适应证不断扩大29，有包括肾脏病、ICU在内的更多学科的参与。正如专家所说：“肾脏病与ICU医师越能共识和统一治疗策略，我们在重症ARF治疗的胜算就越大。”参考文献1. Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: fro
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