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1、第三十章 围手术期内分泌系统危象,目的与要求,掌握：急性肝功能衰竭病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗 熟悉：麻醉手术后肝功能障碍的原因及临床特征 了解：肝移植术后常见问题及治疗原则,甲状腺功能亢进症危象,甲亢危象是甲亢的一种严重并发症 常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态 死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱 其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质储备功能不足等因素有关,诱因,一、甲状腺手术 二、感染 三、其他 1强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。 2放射性碘治疗后 3药物反应
2、，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中 毒等。 4代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等 5心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等 6甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺 7尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。,发病机理,由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过 度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过多大量的甲状腺激素释放入血 应激下儿茶酚胺活力增强 机体对甲状腺激素耐受性降低,临床表现,一 先兆危象 体温在3839之间。 心率在120159次/min，也可有心律不齐。 食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。 焦虑、烦躁不安、危急预感,临床表现,二、典型的甲状腺功能亢进危象
3、全身性症状 高热39以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水 神经系统 极度烦躁不安，精神变态，以至麻痹、谵妄、昏迷。 心血管系统 心动过速，心率在160次分以上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。 消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸,临床表现,三 不典型的甲状腺功能亢进症危象 心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心力衰竭。 消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。 精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。 体温过低、皮肤干燥无汗。,实验室检查,甲状腺功能 血浆总T3、T4
4、游离T3、T4明显增高，尤其总T3及游离T3，价值更大。甲状腺吸碘率增高。 儿茶酚胺可升高 其他检查 转氨酶，-谷酰转肽酶可升高。黄疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。,治 疗,一般治疗 镇静 对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安定510mg肌注或静注；也可用苯巴比妥钠0.10,2肌拄，每隔68小时一次， 降温 对高热或超高热患者，首先物理降温，同时要用药物降温，用氯丙嗪2550mg肌注或静滴， 全身支持治疗 纠正水和电解质紊乱，吸氧，处理心功能不全，保肝等。,治 疗,二、特殊治疗 抑制甲状腺激素的合成 立即给予大剂量抗甲状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选 。
5、抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放 复方碘溶液每次1020滴鼻饲，每6小时一次，也可静脉滴注碘化钠1.0g溶于500ml液体中，24小时13g。,治 疗,降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性 用肾上腺素能受体阻滞剂 降低血中甲状腺激素水平 如病人对常规治疗无反应，特别是伴有神志障碍或循环中T4极高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法，可将血中大量激素迅速清除。,治 疗,拮抗应激 应用肾上腺皮质激素，在发生危象时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的松300500mg日静滴。也可用地塞米松1530mg。病情好转
6、后。逐步减量以至停用。 积极控制诱因 有感染者应采用有效抗菌素治疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。,急性肾上腺皮质功能减退危象,是在各种应激情况下引起肾上腺皮质发生急性功能衰竭，多表现为感染，高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷等症状,病因与诱因,慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭 长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如骤然停药或迅速减量，可诱发危象。,病因与诱因,三、急性肾上腺出血 (一)见于全身出血的急性传染病或血液病 如脑膜炎双球
7、菌败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。 (二)新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起创伤性出血。 (三)双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。 (四)应用肝素等抗凝药物治疗。 四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切除时另一侧肾上腺萎缩。 五、肾上腺皮质激素合成严重障碍 如先天性肾上腺羟化酶缺陷病遇各种应激时。,临床表现,全身症状 脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温可低于正常。 循环系统 由于水、钠大量丢失，血容量减少，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、
8、血压下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及周围循环衰竭，心律失常，休克等。,临床表现,消化系统 糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，但无腹膜炎及肌紧张体征。 神经系统 精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷 泌尿系统 由于血压下降，肾血流量减少，肾功能减退而出现尿少、氮质血症,实验室检查,血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数和中性粒细胞明显升高，一般患者周围血中嗜酸性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。 生化检
9、查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低，在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。 心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低电压、QT间期延长。,实验室检查, X线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应的肺部感染或心脏改变，腹部平片尚可显示肾上腺钙化影。 尿液检查：小便17-羟，17-酮降低，尿排钠增加。 其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长 若病人情况允许尚可作ACTH兴奋试验以检测肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退,诊断,根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病的可能。 然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数
10、增高，血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图呈低电压等综合判断,治疗,一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素 首先立即静脉推注琥珀酸氢化可的松100mg，或用5%葡萄糖盐水5001000ml加入氢化可的松100200mg于24小时滴完，以后每6小时滴入100mg，第一个24小时应给氢化可的松300500 mg，剂量依病情而定，若病情已改善，而且比较稳定，次日减至每日200mg，继而100mg，呕吐停止，可进食者，可改为口服，,治疗,二、补液 典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的15，故于初治的第一、二日内应迅速补充生理盐水每日2000-3000ml，对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，补盐水
11、量适当减少，补充葡萄糖液以控制低血糖。 三、抗休克 经用激素和输液后仍处在休克状态，可给升压药物，并给输血或输血浆。,治疗,四、抗感染 对有感染的病人要积极控制感染尤其对严重败血症者，更应采用有效的抗菌素 五、其他对症治疗 降温、给氧、有低血糖时可静注高渗葡萄糖，经扩容后血压或中心静脉压测定仍显示血容量不足者，可适当补充胶体溶液，根据情况选用新鲜全血、血浆或白蛋白，在病情稳定后给予适当的饮食和支持治疗。,高渗性非酮症高血糖昏迷,糖尿病并发症分类：,糖尿病酮症酸中毒 DKA,由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及 - 羟丁酸) 超过5mmol/L，需要
12、对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗,DKA,酮症 酸中毒 昏迷,诱因,感染 手术 停INS或减量,诱发糖尿病酮症酸中毒的原因,心肌梗塞,机理,INS 肝糖 血 血糖 细胞外液高渗 细胞内脱水 水 电解质丢失 游离脂肪酸 （肝内） 血酮体 大量酮体（乙酰乙酸，-羟丁酸、丙酮） 周围组织 肾 血浆NaCO3 酮尿 血PH 代酸,临床症状,多尿、夜尿增多、烦渴 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) 恶心呕吐 腿痉挛 精神混乱以及嗜睡 昏迷(发生率为10%),患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的,抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生 加强
13、外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量： 1升/小时，给3小时; 此后根据需要调整：通 常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水； 如果血浆钠离子超过150mmol/L,使用低渗盐水， 此类液体最多1-2升； 当血糖降至15mmol/L后，每4-6小时使用1升5% 的葡萄糖； 如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾,除非血钾浓度5.5mmol/L，不需加氯化钾 注意：20mmol 氯化钾=1.5g,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素,持续静脉输注 初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均6单位/小时)直到
14、血糖降至15mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，直到患者能进食为止 肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量为20单位，随后5-10单位/小时，直到血糖降至10-15mmol/L。以后将胰岛素剂量改为每6小时10单位皮下注射，直到患者可以进食为止,高渗性非酮症高血糖昏迷,特点: 严重高血糖, 通常33.3 mmol/L(600mg/dl) 高血浆渗透压, 350 mmol/L 严重脱水: 血清钠150 mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍,诱发原因,感染 某些抗高血压治疗如利尿剂，或者 受体阻滞剂
15、 其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料,临床症状,糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,诊断,当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L) = 2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L +血浆尿素氮水平mmol/L,治疗,补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗。 非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,谢谢！,