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1、霍 乱,Cholera,海门市人民医院 传染科 徐爱东,概 述,霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，发病急，传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因。 属于国际检疫传染病，在我国，属于甲类传染病。 发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻 典型病例临床表现：剧烈泻吐而引起脱水、肌肉痉挛，严重者导致周围循环衰竭和急性肾衰竭。 轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。,病原体：霍乱弧菌（Vibrio cholerae）,病原学,电镜下所见,(一)形态,革兰染色阴性（G），逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼 在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动 粪便直接涂片染色弧菌
2、呈鱼群状排列 O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似，但菌体外有荚膜,【病原学】,(二 )培养,霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养以37为最适宜，先在碱性(pH8.49.0)肉汤或蛋白胨水中增菌，分离时采用碱性琼脂平板培养基，可见菌落光滑、较大、扁、无色，似水滴状。,(三 )抗原结构,不耐热的鞭毛抗原(H) H抗原为霍乱弧菌所共有 耐热性的菌体抗原(O) O抗原特异性高：分群和分型的基础 群特异性抗原 型特异性抗原,(四 )分类,O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌 两个生物型：（根据表现型） 古典生物型（classical biotype） 埃尔托生物型(ELTor biotype) 三个
3、血清型（根据抗原）：小川型、稻叶型、彦岛型 非 O1群霍乱弧菌：O139血清型霍乱弧菌 不典型 O1群霍乱弧菌：无致病性,型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分 型毒素-外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体 型毒素：致病作用不大,(五 )毒素,(六)抵抗力,霍乱弧菌在外环境中存活力是很有限的，但埃尔托比古典型有较强的抵抗力。 在pH8.2的江水中，埃尔托型存活16天，而古典型只生存2天。一般在未经处理的河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型可存活13周，在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食品上的弧菌可存活12周，在蔬菜、水果上可存活1周左右。 O139对外界的适应能力更强。,霍乱弧
4、菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚敏感。 干燥2小时或加热5510分钟弧菌即可死亡，煮沸后立即被杀死。 在常用消毒剂如高锰酸钾、漂白粉510min即可杀死，直接接触过氧乙酸溶液即刻死亡。 在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟,(六)抵抗力,流行病学,病人和带菌者为主要传染源 轻型及带菌者为更重要的传染源。 病人在病期中可连续排菌514d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源 带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。,传播途径,胃肠道传染病 粪-口途径传播 经水传播是最主要途径，常引起爆发流行 日常生活接触和苍蝇传播,易感人群,人群普遍易感。 隐性感染多，而显性感染较少。 病后可产生
5、一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体, 维持时间短，可再次感染 近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,流行特征,季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月 地区性：沿江沿海地区发病较多 流行形式： 暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存 扩散： 近程传播与远程传播,O139霍乱流行特征,来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象 经水与食物传播，人群普遍易感 与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力 地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致 病人与带菌者为传染源,发病机制,发病与否取决于： 机体胃酸分泌程度 霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,穿过肠黏膜的黏液层,在小
6、肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,发病机制,霍乱弧菌 小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛A) 粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘 大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen) 细胞内cAMP浓度持续升高 杯状细胞 隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒 引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of seve
7、ral parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成 B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段 A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F)
8、 Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性 AC持续活化，ATP不断转变为cAMP 刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,典型霍乱的临床表现,病程分三期 泻吐期 脱水虚脱期
9、 恢复及反应期,泻吐期（数小时或1-2天）,腹泻: 无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重 黄色水样、米泔样水便或洗肉水 样血便，无粪臭 大便量多次频 呕吐： 先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心 呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样 无发热 O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症,脱水虚脱期,脱水： 轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水1000ml 中度：皮弹差，尿量减少，失水3000-3500ml 重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水4000ml,脱水虚脱期,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,循环衰竭 低
10、血容量休克 血压下降 意识障碍,脱水虚脱期,代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍 肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛 低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常,恢复及反应期,症状逐渐消失 反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加,反应性低热,顺利恢复,O139血清型临床表现特点,症状重 腹痛常见 发烧常见 可并发菌血症等肠道外感染,临床分型,表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 10次以下 10-20次 20次以上 脱水（体重%） 5%以下 5-10% 10%以上 神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷 皮肤 稍干弹性稍差 弹性差干燥 弹性消失干皱 口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫 前囟、眼窝
11、 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭 肌肉痉挛 无 有 多 脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到 血压 正常 90-70mmHg 1.040,实验室检查,血常规：血液浓缩。WBC103010 9/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高； 血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降 尿常规：蛋白、RBC、管型； 血清学检查： 抗菌抗体和抗毒抗体检查 分子生物学技术：PCR法可检出病原菌,实验室检查,粪便检查 便常规：粘液、少量红、白细胞 涂片染色：鱼群样排列，G性弧菌 动力试验和制动试验：粪便悬滴检查 细菌培养：确诊依据,确定诊断标准,符合下列三项中一项者可诊断： 凡有吐泻症状，粪培养
12、有霍乱菌生长者 流行区人群，有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生长，经血清凝集抗体测定效价呈4倍或4倍以上增长者； 虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各5日内曾有腹泻症状，并有密切接触史者。,疑似诊断标准,符合两项之一者： 有典型症状，但病原学检查未确定者； 流行期间有明确接触史，且出现泻吐症状，不能以其他原因解释者。,鉴别诊断,细菌性食物中毒 急性菌痢 大肠杆菌肠炎 其它弧菌性感染,（三）鉴别诊断：,1.细菌性食物中毒特点为：有不洁食物史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。可有发热及中毒症状，但循环衰竭少见。 2.急性细菌性痢疾：临床
13、上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。,（三）鉴别诊断：,3.大肠杆菌性肠炎 主要与产肠毒素性大肠杆菌或致病性大肠杆菌引起的肠炎相鉴别。本症常有发热，恶心呕吐，剧烈腹部绞痛。大便每日l0数次，黄水或清水样便。严重者亦可出现脱水，婴幼儿患者可因此而危及生命。,治疗,治疗原则： 严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗,严格隔离,按甲类传染病严格隔离 及时上报疫情 确诊患者和疑似病例分别隔离 病人排泄物彻底消毒 症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离,静脉补液,补液原则： 早期、迅速、足量， 先盐后糖，先快后慢， 纠酸补钙，见尿补钾
14、 补液种类： 541液（最适合每升含氯化钠5克，碳酸氢钠4克，氯化钾1克）； 2：1液； 林格乳酸钠溶液； 腹泻治疗液等,补液量：,输液量 ：根据失水程度。 第一个24h用量：,(1) 液体疗法的使用（轻型）,24小时补液总量30004000ml 以含糖的54l溶液或5GNS加氯化钠23克，碳酸氢钠68克，以35ml分静脉滴入，若无脱水则可予口服补液。,(2) 液体疗法的使用（中型）,24小时补液总量40008000ml 开始2小时内快速滴注含糖的54l溶液或2：1液20003000ml，血压、脉搏恢复后酌情减速，并续用54l溶液。原则上于入院812h内补进入院前后累积丢失量和每天生理需要量(
15、约2000ml)。,(2) 液体疗法的使用（重型）,24小时内输液总量800012000ml。 设立二条静脉通路，先静脉推注或快速滴注5NaHCO3 ，接着快速静脉补给09Nacl或5糖盐水l0001500ml，在30分钟内输完，以尽快恢复血压（510分钟血压测出或回升，半小时内血压稳定在12kpa以上）。,接着即补给含糖的541溶液或3：2：1溶液，以2030ml/分的速度通过二条静脉快速滴注25003500ml，直至挠动脉搏动强而有力时再减速,(2) 液体疗法的使用（重型）,补足人院前后累计损失量，脱水愈重输入速度愈快。 补液量不足或时间拖延过久易于发生急性肾衰等合并症，但输液过快则易发生
16、肺水肿，亦需注意，第2天的补液根据泻吐情况及尿量以及生化、检查结果而定，一般总量40006000ml。,(2) 液体疗法的使用（重型）,儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高失水较严重，易发生低血糖昏迷，脑水肿和低血钾，故应及时纠正失水和补充钾盐。 儿童患者入院24小时的总输液量在重、中、轻型分别以每公斤体重200250ml、150200ml、100150ml计算。,(2) 液体疗法的使用（儿童）,(2) 液体疗法的使用（儿童）,24小时后按体液丧失量继续补充 重型可采用含糖541溶液或2：1溶液，中型给3：2：1液，输液速度4岁以上儿童可最初15分钟内以每分钟2030ml，婴幼儿以每分钟10m
17、l的速度输入，以后则按脱水及脉搏情况调整速度。 在脱水纠正且有排尿时，可予补钾。,(2) 液体疗法的使用,补钾：腹泻未止应补钾，严重脱水、休克、少尿者也应尽早考虑补钾。儿童低钾按100300mg/（kg.d）氯化钾计算分次补入，静脉滴注时浓度应小于0.15%-0.3%。 酸中毒严重时加用碳酸氢钠。,补液量,第二个24小时：根据病情作调整，一般按照累积损失量+生理需要量。 补钾： 剂量：0.10.3g/kg 浓度：0.3%,静脉补液速度,纠正休克期：4080mL/min 维持血压期：2030mL/min 纠正脱水期： 510mL/min 维持输液期： 35mL/min 最初2小时内快速输入200
18、0-4000ml液体（1ml/kg/min),口服补液 (ORS),原理： 肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收,口服补液,补液治疗的现代现点 提倡口服补液：口服补液盐（ORS) 尽快以口服补液纠正部分累积丢失量，全部继续丢失量和生理需要量 能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾 静脉补液起辅助作用,口服补液盐（ORS）配方：,葡萄糖20g 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 氯化钾1.5g 溶于1000mL可饮用水内 补液方法:开始的6小时内：成人750ml/h，儿童（20kg）250ml/kg，以后的补液量每6小时的服入量为前6小时泻吐量的15倍。,抗菌药物
19、及抑制肠粘膜分泌药,抗菌药：环丙沙星、诺氟沙星，儿童:多西环素 减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期 不能替代补液措施 抗分泌药物 氯丙嗪 肾上腺皮质激素 黄连素,对症治疗,肾上腺皮质激素及血管活性药物 急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿 低钾血症：静滴氯化钾 急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗,预 防,控制传染源： 按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养 隔离治疗病人：症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离 接触者检疫5日，服药预防。,切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯； 提高人群免疫力： 疫苗已不作为常规应用 口服基因疫苗正在研究中。,预 防,谢谢 !,