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1、精心整理 持续质量改进（PDCA ） 20年度病区月 1.监测项目： 手卫生依从性低 2.预期目标： 手卫生依从性 85% 3.检测结果： 1月手卫生依从性 55.95% 4.问题叙述： 1)护理病人之前及后未洗手； 2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3)脱手套后未洗手； 4)护理不同病人后未洗手。 5.原因分析 ： 主观原因： 1. 手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因： 1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否
2、展开调查与改进 ：展开 PDCA 调查与改进偶发性异常不需调查 计划（ Plan） 1.规范执行医院手卫生作业 流程 2.时间： 2011-2-1至 2011-3-30 实施(Do) 1.全民手卫生相关知识及作业流程培训 （2.12.28） 2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头 备齐洗手液、擦手纸 (2.12.15) 3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1-2.15) 4.向护理部申请增加护士人力配备，弹性 排班(2.13.30) 5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.222.28) 6.院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.13.30) 7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总
3、结 问题所在，全科知晓并整改(2.153.30) 总结、再优化（ Action） 1.手卫生依从性有所提高 2.手卫生培训规范化，作为 每年新护士培训课程。 检查（ Check） 手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分 手卫生操作考：平均成绩98 分 手卫生检查评价： 2 月份手卫生依从性 89.31% 3 月份手卫生依从性 91.57% 一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手， 就为其他病人进行护理操作。 D A P C 精心整理 三、成立改进小组 组长：茅秋琴 成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、 连
4、桂青、罗津津、俞月凤、徐益红 四、改进前现场调研 对 2011年 1 月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 项目 时间 总检查 数 护理病 人之前 及后未 洗手 无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范 脱手 套后 未洗 手 护理不同 病人 后未洗手 不 合 格 数 合格率合格率 平均值 1月 5 日35 8 4 2 6 20 42,86% 55.95% 1 月 10日28 6 3 1 4 14 50% 1 月 15日42 7 2 0 5 14 66.67% 1 月 20日38 9 1 2 6 18 52.64% 1 月 25日37 5 0 2 5 12 67.57% 五、
5、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 六、改进方案 手卫生依从性 差 方法 制度 环境 人员 护士长监控 欠有力 , 管理上不够重视， 全员手卫生氛围 不足 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不 足 手卫生用品取得欠方 便 护理人员配备 不足 手卫生意识不强 未养成良好的手卫生 习惯 精心整理 1.规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15) 4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班(2.13.30)
6、5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.222.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.153.30) 八、改进后效果 对 2011年 2月 1日至 3 月 30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.2011年 2月至 3月护士手卫生情况统计表 项目 时间 总检查 数 护理病 人之前 及后未 洗手 无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范 脱手 套后 未洗 手 护理不同 病人 后未洗手 不 合 格 数 合格率合格率 平均值 2月 2 日37 2 1 1 1 5 86.49% 89.
7、31% 2 月 10日38 2 2 0 1 5 86.85% 2 月 17日43 2 1 0 1 4 90.7% 2 月 24日44 1 0 0 2 3 93.2% 3月 1 日50 2 0 0 2 4 92% 91.57% 3月 8 日50 3 0 0 1 4 92% 3 月 15日49 1 1 0 2 4 91.84% 3 月 23日50 1 0 0 3 4 92% 3 月 30日50 2 0 0 3 5 90% 2. 手卫生相关知识理论考试成绩： 名 单 茅 秋 琴 丁 敏 吉 谢 素 娣 罗 夏 芬 朱 园 华 孙 舜 男 付 丹 丹 连 桂 青 罗 津 津 俞 月 凤 徐 益 红 平
8、 均 分 精心整理 成 绩 97 分 95 分 95 分 93 分 94 分 93 分 92 分 94 分 91 分 92 分 93 分 93.5 分 3. 手卫生操作考试成绩： 名 单 茅 秋 琴 丁 敏 吉 谢 素 娣 罗 夏 芬 朱 园 华 孙 舜 男 付 丹 丹 连 桂 青 罗 津 津 俞 月 凤 徐 益 红 平 均 分 成 绩 98 分 98 分 99 分 99 分 97 分 97 分 98 分 98 分 99 分 97 分 98 分 98 分 4. 手卫生依从性持续质量改进前后 九、结论 1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到 91.57%； 2.手卫生培训规范化，作为每年新护
9、士培训课程。 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse. Nurf rdenpers?nlichenfrStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden. Pourltudeetlarechercheuniquementdesfinspersonnelles;pasdesfinscommerciales. ? , , .? 以下无正文 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse. Nurf rdenpers?nlichenfrStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden. Pourltudeetlarechercheuniquementdesfinspersonnelles;pasdesfinscommerciales. ? , , .? 以下无正文