《肝素监测的临床意义及优势.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝素监测的临床意义及优势.pdf（3页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、精心整理 肝素监测的临床意义及优势 抗活化十因子 Anti-Xa 检测法 国内外指南： 美国胸科医师协会发布的基于循证医学的临床实践指南之抗凝治疗及血栓预防第9版中将 Anti-Xa 活性列为肝素施用指 南的监测标准，并被德克萨斯州及新墨西哥州UMC 健康系统所采用作为肝素施用指南的唯一监测标准 1。 希腊外科指南中推荐通过Anti-Xa 对施用低分子量肝素进行监测 2。 英国血液学会发布的肝素监测指南建议，APTT可用于普通肝素 （UFH ） 的检测， 而 Anti-Xa 更推荐给低分子量肝素（LMWH ） 监测因为 LMWH 比UFH 作用更特异为Xa。在妊娠妇女、婴幼儿、肥胖、肾功能不全
2、的患者中建议进行Anti-Xa 监测 LMWH 的 施用 3。PMID: 阜外医院陈纪林建议，治疗非ST段抬高的急性冠脉综合症（ACS ）使用低分子量肝素（LMWH ）较普通肝素(UFH)更具有 治疗优势 , 但因为 LMWH 更侧重于对 Xa因子的抑制， 因此针对 Xa进行检测更具意义，为规范 LMWH 使用方法， 作者建议开医 嘱时统一到抗Xa活性单位并保持患者至少在0.5IU/ml以上以达到抗血栓形成作用 4。 同仁医院心脏中心胡大一认为，针对肥胖患者应通过监测抗Xa因子水平指导LMWH 用药，同时，针对肾功能不全患者施 用LMWH 应进行抗 Xa活性监测 5。 监测普通肝素： 美国临床
3、病理学会公布，APTT 试验由于试剂对普通肝素的敏感性存在差异，不但不同厂家的试剂或仪器将导致测试结 果产生变化，就连同一厂家不同批号的试剂都能显着影响测量结果。因此美国病理学会 CollegeofAmericanPathologists(CAP)需要一种在各种试剂及仪器上均能得到可靠治疗范围的检测方法。由于 Anti-Xa 是基于蛋白酶抑制的检测，因此能被分光光度计通过严格定义的化学试剂而非生物来源的试剂进行精确的测量。此外 应用 Anti-Xa 试验监测普通肝素相较APTT法，并不需要根据每批号试剂重新设定治疗范围，因为Anti-Xa 的范围固定在 0.3to0.7IU/mL并不会改变。一
4、个稳定的治疗范围值对于避免临床上的用药剂量调整混淆存在优势的。 进一步对 APTT及Anti-Xa 在普通肝素施用时的差异进行研究发现，若患者APTT 超出治疗范围而Anti-Xa 活性在治疗范围 内时， 血浆中的 II 因子活性较低， 而患者 APTT低于治疗范围而Anti-Xa 活性在治疗范围内时，血浆中的 VIII 因子活性较 高 6。 PMID: 回顾性分析针对普通肝素监测Anti-Xa 水平和 APTT的临床测试结果，发现相较APTT 监测，进行 Anti-Xa 监测的结果落在 目标剂量范围内的比例更高，患者的监测次数更少，剂量调整的次数也更少 7。 PMID: 在对装有机械式血液循
5、环支持装置的患者静脉滴注普通肝素时，前瞻性地通过APTT 及Anti-Xa 进行抗凝监测。 发现在装 有续流式左心室辅助装置的患者中，特别是在装置存在一定程度阻塞的情况下，APTT 的延长与药物剂量不成比例，而 Anti-Xa 则一致性较好。 同时， 对于 APTT,溶血和施用华法令都将造成其测试结果虚假增高，从而导致高估了肝素浓度， 从而使得患者抗凝不足 8。PMID: 研究结果表明，在治疗计量的普通肝素作用下，升高的VIII因子浓度使得 APTT 缩短，因而 APTT 低估了普通肝素在妊娠 妇女中的抗凝作用。而Anti-Xa 活性监测却能很好的反映出抗凝药效而不被其他凝血因子浓度所影响。因
6、此推荐使用 Anti-Xa 对妊娠妇女普通肝素施药剂量进行调整以达到预防血栓又避免出血的效果 9。PMID: 对肥胖儿童基于体重的普通肝素用药剂量调整进行评估，发现在对患者初始施用肝素后，APTT 水平在肥胖组和非肥胖 组间无显着差异，而平均初始 Anti-Xa 活性却在肥胖组中呈现较高的水平，因此对肥胖组患者的给药剂量进行个性化设 置，使得其相较非肥胖组具有较低的平均初始剂量及较低的平均维持剂量 10。PMID: 针对小儿体外膜肺氧合的研究证实，Anti-Xa 试验相较 APTT 或活化凝血时间（ACT ）试验与体内肝素有效剂量的相关性 更好，而 ACT 与肝素剂量呈现出较差的相关性。提示A
7、nti-Xa 对于监测肝素的施用具有更好的价值 11。PMID: 监测低分子量肝素： 针对平常不需要例行监测的伊诺肝素进行Anti-Xa 活性检测，发现几乎有三分之一的用药患者Anti-Xa 水平在治疗范围 精心整理 之外 12。PMID: 在接受伊诺肝素治疗的肥胖和非肥胖儿科患者对抗十活性水平进行比较，发现平均初始抗十水平在肥胖儿科患者中较 高，但并未达到需要调整剂量的程度。但肥胖患者需要更密集的监测来避免超出治疗范围水平的用药及潜在的出血风 险 13。PMID: 在高静脉血栓风险的创伤病人中，利用Anti-Xa 监测调整施用达肝素钠剂量进行预防处理能有效降低静脉血栓发生率。 由于在此类患者
8、中， 静脉血栓的发生与施用肝素后的Anti-Xa 水平相关，每天一次施用达肝素钠并在12小时监测 Anti-Xa 进行剂量调整，能使绝大多数患者受益 14。PMID: 监测新型口服抗凝药物： 针对新型特异的靶向口服抗凝剂监测方面，利伐沙班能使PT延长，但因其试剂变异较大并且PT延长的程度与该药物体 内浓度相关性不好而使用受限。而基于发色法的Anti-Xa 试验与血浆利伐沙班水平相关性良好，并且当使用利伐沙班定 标曲线测量时，呈现出试剂变异小，敏感性特异性高的特点。同时，APTT对于利伐沙班的检测效力及敏感性比不上PT， 且试剂变异程度极大，而不被推荐使用。 针对阿哌沙班，PT同样因测试的可靠性
9、及敏感性不够而应用受限，基于凝固法的Anti-Xa 和发色法的 Anti-Xa 则相较传 统的 PT试验更适于检测阿哌沙班的抗凝作用。而APTT 则因其极差的敏感性而不能用于阿哌沙班作用的检测 15。PMID: 对于新型非维K依赖型口服抗凝剂，如利伐沙班和阿哌沙班，Anti-Xa 活性与极大的药物剂量范围内均存在强线性关系 (linearR(2)=0.89to1.00)能被用于确定药物的有效剂量。若未能检测出Anti-Xa 活性对于临床排除体内存在相关药物 也具有一定的意义。PT对于监测非维 K依赖型口服抗凝剂的敏感性较低尤其是对阿哌沙班，同时 PT也并不能用于临床上 排除体内存在相关抗凝药物
10、。而APTT 对于监测非维K依赖型口服抗凝剂呈现出不足的敏感性同时与药物剂量的线性关系 也并不好 16。PMID: 文献溯源： 1.February2012;141(2_suppl)AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEv idenceBasedClinicalPracticeGuidelines 2. 3. BaglinT,BarrowcliffeTW,CohenA,GreavesM,BritishCommitteeforStandardsinH.Guidel
11、inesontheuseandmonitoringofhepari n.Britishjournalofhaematology2006;133:19-34. 4.陈继林，心血管病病人应用低分子肝素要规范化.中华医学杂 ;志 2005 年 4 月 6 日第 85 卷第 13 期 5.史旭波，胡大一，低分子肝素治疗实验室监测现状.心血管病学进展;2007年第 28卷第 4期 6. TakemotoCM,StreiffMB,ShermockKM,etal.Activatedpartialthromboplastintimeandanti-xameasurementsinheparinmonito r
12、ing:biochemicalbasisfordiscordance.Americanjournalofclinicalpathology2013;139:450-6. 7. VandiverJW,VondracekTG.Acomparativetrialofanti-factorXalevelsversustheactivatedpartialthromboplastintimeforheparin monitoring.Hospitalpractice2013;41:16-24. 8. AdatyaS,UrielN,YarmohammadiH,etal.Anti-FactorXaandAc
13、tivatedPartialThromboplastinTimeMeasurementsforHeparinM onitoringinMechanicalCirculatorySupport.JACCHeartfailure2015;3:314-22. 9. MitsuguroM,OkamotoA,ShironouchiY,etal.EffectsoffactorVIIIlevelsontheAPTTandanti-Xaactivityunderatherapeuticdoseof heparin.Internationaljournalofhematology2015;101:119-25.
14、 10. TaylorBN,BorkSJ,KimS,MoffettBS,YeeDL.Evaluationofweight-baseddosingofunfractionatedheparininobesechildren.TheJou rnalofpediatrics2013;163:150-3. 11. LiverisA,BelloRA,FriedmannP,etal.Anti-factorXaassayisasuperiorcorrelateofheparindosethanactivatedpartialthromboplast 精心整理 intimeoractivatedclottin
15、gtimeinpediatricextracorporealmembraneoxygenation*.Pediatriccriticalcaremedicine:ajournaloftheSo cietyofCriticalCareMedicineandtheWorldFederationofPediatricIntensiveandCriticalCareSocieties2014;15:e72-9. 12. Ramos-EsquivelA,Salazar-SanchezL.Non-therapeuticanti-Xalevelsinmedicalpatientsreceivingantic
16、oagulanttherapywithen oxaparin.Thrombosisresearch2013;132:433-6. 13. RichardAA,KimS,MoffettBS,BomgaarsL,MahoneyD,Jr.,YeeDL.Comparisonofanti-Xalevelsinobeseandnon-obesepediatricpat ientsreceivingtreatmentdosesofenoxaparin.TheJournalofpediatrics2013;162:293-6. 14. DroegeME,MuellerEW,BeslKM,etal.Effect
17、ofadalteparinprophylaxisprotocolusinganti-factorXaconcentrationsonvenousthr omboembolisminhigh-risktraumapatients.Thejournaloftraumaandacutecaresurgery2014;76:450-6. 15. SiegalDM,GarciaDA,CrowtherMA.HowItreattarget-specificoralanticoagulant-associatedbleeding.Blood2014;123:1152-8. 16. CukerA,SiegalDM,CrowtherMA,GarciaDA.Laboratorymeasurementoftheanticoagulantactivityofthenon-vitaminKoralantic oagulants.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2014;64:1128-39.