二甲医院评审标准与评价细则.pdf

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1、二甲医院评审标准与评价细则 一、医院管理（ 168 分） 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 创建部 门 部门负 责人 主管领 导 （一） 科 室 设 置 (10 分) 1. 职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。 标准中所列科室齐全，每缺一 科扣 1 分； 科室主任配备齐全，每缺一科 扣 0.5 分。 2. 临床科室 : 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有4 个以上专科，

2、设消化、心血管、 呼吸、血液等。 外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣1 分；二级 科室缺科扣0.5 分。 3. 院级重点专科：全院应有3 个以上重点专 科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必 要的医疗设备。 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1 分；每科 床位数少于20 张扣 0.5 分。 4. 医技科室 : 设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣0.2 分。 1 5.

3、其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 项目 内容 评审标准 分 值 检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分原 因 （二） 人 力 资 源 (20 分) 1. 医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。 1 查资料。 超过 10% 扣 0.5 分，超过20% 不 得分。 2. 病床与工作人员之比1:1.3-1.5；床位 与病床护士之比1：0.43 。 4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 人员编制。 病床与工作人员之比每低0.1 扣 2 分，床护比低0.01 扣 1 分。 3. 卫技人员占全院职工总数的75% ，

4、护理人 员占卫技人员的50% 。 （不含非护理岗位上 有护理职称人员） 4 同上。 卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2 分；护理人员比例 每低 1 个百分点扣2 分。 4. 一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。 3 查看相关文件、证书。 4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1 分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1 分；无学科带头人选 拔和激励机制扣1 分。 5. 卫技人员的梯队建设结构合理。2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查

5、 2 一 3 个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、 中级、初级医师结构比例合理结构。 各类卫技人员结构比例不合理 扣 1 分。 6. 建立医师定期考核制度并落实。2 查医师定期考核档案。未开展扣2 分。 7. 医院领导、各职能科室负责人接受相关 管理知识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少24 个学时。 （查培训 证书、学分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣 1 分。 2 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 （三） 依 法 执 业

6、 (20 分) 1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组 织培训计划。重点是：医疗机构 管理条例 、 医疗事故处理条例、 执业医师法、护士条例、 母婴保护法、侵权责任法 等。提供法律法规督促检查的记 录和整改措施。检查法律法规执 行情况。 组织现场考试考核。 （抽 查医务人员10 名） 无相应的制度、 规范等文件扣1 分。 培训率低于80% 扣 1 分。无督促 检查执行记录扣1 分。考试考核有 1 人不合格扣1 分。有较严重违法 行为者，此项不得分。 2. 按医疗机构管理条例的规定，医疗 机构执业许可证合法、有效，按时校验； 法人、

7、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。 5 核验医疗机构执业许可证及其 诊疗科目。 诊疗科目与执业许可证不符，发现 一个不符该科立即停业并扣4 分。 未及时变更注册扣2 分。 3. 卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行执业医师法、护士条例等法 规。 5 现场考核。抽查2 一 3 个科室医务 人员，查验执业资格证及执业证， 校验其执业地点、执业范围，了解 有无违法执业行为。 卫生技术人员无执业证，发现1 人扣 3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。 4. 医院每年有法律、法规培训计划，每年不 少于两次组织全院人员培训并有记录。 5 考核医院领导班子、职能处室负责 人、部分科

8、主任、 护士长 （15 人）， 了解对医院卫生法律法规和规章知 识的知晓情况。 少 1 次培训记录扣1 分，有 1 人不及 格扣 1 分。 （四） 组 织 机 构 和 管 1. 医院有健全的科学管理体系，有一个结构 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 4 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单；提供职能科室人员名 单、工作计划和工作总结。 医院无组织架构模式扣1 分；领导班 子分工不明确扣1 分；职能科室无计 划、无总结一科扣1 分。 2. 医院有年度工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3 查年度工作规划中长期发展规

9、划 文件。 无年度计划扣1 分，无中长期规划 扣 1 分； 年度计划落实不好扣1 分。 3 理 (20 分) 3. 医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 责，职工熟悉本职工作。 3 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。 无相关规章制度缺一项扣1 分，抽考 3 名科室领导，有1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 （四） 组 织 机 构 和 管 理 (20 分) 4. 实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 报批。院领导把主要精力用于医院管理工作， 推进医院管理职业化进程。 4 查阅医院院

10、长任期目标责任制文 件；了解院长目标责任制的实施 情况，对“三重一大”事项（重大 事项决策、重要人事任免、重要项 目安排、大额度资金使用情况）有 无集体讨论；了解院领导深入科 室、现场办公、查房情况；院长 任期目标责任制的实施情况。 无院长目标责任制扣1 分；院长 从事管理时间少于三分之二扣1 分； 重大事项未经集体讨论扣3 分。 5. 建立会议制度、行政查房制度。会议制度： 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、 医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等 （每月查房一次) 。 2 查会议记录及其落实情况。查行政 查房记录及发现问题的整改措施及 落实情况。

11、 缺 1 项会议制度扣1 分，会议决议不 落实 1 项扣 0.5 分；行政查房缺1 项 纪录扣 1 分，发现问题无整改措施或 落实不好扣1 分。 6. 医院成立职代会，有民主管理制度，行使 民主权力。 2 查职代会相关资料和医疗质量、医 疗安全管理、行风廉政建设等公开 情况。 未成立职代会扣0.5 分，未对重大事 项实行民主决策扣1 分，内容不符流 于形式扣1 分。 7. 全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。 开展病人、 职工对院务的满意度调查。 2 查相关资料、卫生行政部门的记录 和卫生统计信息次资料，现场查看 公示栏。

12、 未按要求向卫生行政卫生部门上报 开展情况和数据扣2 分， 上报不及时、 不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。未 开展满意度调查扣1 分。 （五） 应 急 管 理 (15 分) 1. 有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事 故、医院内部突发事件）应急预案并组织演 练。 5 查医院有无突发公共事件、灾害事 故应急处理预案 （含应急队伍组织、 应急设备、药品、通讯、接纳成批 伤病员的预备方案），并组织演练 方案，活动记录。 无突发公共卫生事件、灾害事故处理 预案或不完备扣5 分；无组织演练扣 2 分；发现院内重大事件处理不及时 1 次扣 3 分。 2. 承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务

13、。 5 参加本地区急救医疗网，能承担突 发公共卫生事件和灾害事故的紧急 医疗任务。（查记录、查询属地卫 生主管部门） 参加急救任务不得力，造成不良影响 1 次扣 3 分。 4 3. 建立传染病应急管理相关制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播，建立传 染病应急值班制度。 5 查资料和记录。无制度或制度未落实扣2 分。 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 信 息 管 理 (20) 1. 医院信息化建设规划和专职管理人员、经 费保障、规章制度和操作规程。 2 检查医院信息化建设规划、年度 计划和预算；建立专职管理人员 和岗位职责；制定医院网络和计 算

14、机使用管理制度和操作规程。 无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分， 无专职管理人员和岗位职责扣0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5 。 2. 根据卫生部 医院信息系统基本功能规范 的规定，满足医院管理和临床工作需要。信 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和 反馈有关医院管理和临床信息。 2 根据卫生部医院信息系统基本功 能规范的规定进行检查。了解信 息网络是否健全，是否满足医院管 理、临床、护理、医技等部门的需 求。信息分析和反馈是动态的，与 时俱进的。 医院未建信息网络不得分，不完善根 据情况适当扣分；不能满足管理临 床、护理、医技等部门需要扣2 分。 3. 严格执行信息化的安全和保

15、密制度，保障 系统安全，保护患者隐私。 3 检查是否系统安全、数据安全及 应急措施；检查信息系统主机房 各项安全措施情况；是否有防病 毒、防火墙、入侵监测等软件或硬 件设备；是否有数据备份、服务 器备份和网络线路备份措施；是 否有应急措施；是否实行信息系 统操作权限分级管理，是否有管理 人员授权机制。 没有独立的主机房扣1 分；没有 应急措施扣1 分；没有防病毒、防 火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣 0.5分；没有数据备份、服务器备 份和网络线路备份措施扣0.5 分； 未实行信息系统操作权限分级管理 扣 0.5 分；没有管理人员授权机制 扣 0.5 分。 各项措施不完善适当扣分。 4. 图书馆

16、（室）管理规范、符合要求。2 现场考核、检查。无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。 5 5. 建立病案并落实病案管理制度，病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理。 4 按国家和省病历书写规范要求进行 检查。检查要点：有病案管理委 员会，定期研究管理工作；病案 首页要完整无缺项；使用ICD 编 码，编码错漏率少于1% ；登记及 索引完备；首页诊断和手术操作 名称规范；有病案质量检查制度 并做好质控记录。 要点中有一条达不到扣1 分。 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 信 息 管 理 (20) 6. 统计室管理。各种统计、编码必须采用国 家和部颁标准， 严

17、格执行卫生厅的报表制度。 4 医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证；准确、及时、全面完 成各项规定报表；必须用病案首 页统计原始资料, 保证统计数据质 量；主要诊断选择、ICD 编码， 手术操作编码、诊断符合情况，确 定要准确，各项统计数据录入计算 机操作无误；从计算机网络通过 挂号、收费，收集统计、各医师门 诊工作量及工时数；有健全的职 能科及临床科室反馈信息的制度。 定期向医院领导报送统计报表信 息；每年度编篡年度统计资料 汇编。汇编收集内容丰富，有重 点、有对比、有分析，同时运用文 字、表格、图形形式表现；有健 全的统计台帐, 住院死亡病人一览 表, 住院抢救危重病人一览表, 住院 手

18、术病人一览表为必备台帐。 要点 1、 6、8 达不到扣0.5 分； 要点 2 达不到扣 1.5 分； 要点 3、 5、7 达不到扣1 分； 要点 4 达不到扣 0.5 分。 7. 建立电子病历及合理用计算机系统，有电 子病历书写及管理规范，符合卫生部电子 病历基本规范（2010 ）。 3 查看医院计算机系统，抽查 10 分电 子病历。 无电子病历管理规范扣2 分，不符合 卫生部标准要求扣2 分，有一份电子 病历未按规范书写扣1 分。 （七） 财 务 管 1. 医院设置一个财务管理部门，并按工作需 要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、 核算必须纳入财务部门统一管理。 3 查核医院财务科 （处

19、）人员岗位设置 是否合理， 有无健全的工作制度，岗 位责任、 分工合理、 职责明确。 医院 有无一切收入归财务科统一管理。 无工作制度、工作人员分工不合理、 职责不明确扣2 分；医院一切收入未 归财务科管理不得分。 6 理 (28 分) 2. 按照会计法 、医院会计制度和医 院财务制度及国家有关规定、设置会计科 目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报 表及债权债务的核算。 4 查资料、凭证、帐表，了解医院财 务工作是否落实。要点：会计科 目设置是否符合规定，会计帐簿、 会计报表是否符合规定；收支标 准有无制度要求；银行存款、现 金按规定管理、空白支票不出门； 帐务处理合法，不弄虚作假。 发现弄

20、虚作假不得分，每违反一个要 点扣 1 分。 3. 按照预算法和财政部门预算管理的有 关规定，科学、合理、真实、完整地编制医 院收支预算，并严格执行预算。 2 查核医院前一年的财务预算、了解 是否严格执行预算。 无财务预算，用款无计划扣2 分。 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 （七） 财 务 管 理 (28 分) 4. 医院建立财务管理和内部稽核、内部控制 制度。加强医院成本核算，降低运行成本。 4 查核医院前一年的财务决算、财务 分析报告；查医院成本核算工作方 案与实施效果。 不符合要求扣2 分。 5. 建立规范的经济活动决策机制和程序，重 大项目集体讨论

21、后按规定程序报批。实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制。 4 查资料了解重大项目报批程序。 重大项目、大额资金使用审批程序不 到位扣 2 分。 6. 建立医院奖金分配综合目标考核制度。3 查医院有无奖金分配方案和综合目 标管理考核制度及实施情况。 无分配方案、违反规定扣1 分，不按 分配方案分发奖金扣2 分。 7. 医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费 项目等。 5 查门诊处方、病历，住院患者出院 收费单（抽查20 份病历） 发现 1 例乱收费扣5 分。 8. 医院配备专职物价管理员，严格执行医疗 收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项 目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询 电脑，实行一

22、日清单制提供查询。 3 查看资料与实地考察。 未配备专职人员扣1 分；未明码标价 扣 1 分； 未设立价格信息查询扣1 分。 （八） 医 1. 有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规 章制度与人员职责。 4 设备科工作制度是否健全，工程人 员岗位职责是否明确。 组织、制度不落实扣1 分，工作职责 不到位扣1 分。 7 疗 设 备 管 理 (15 分) 2. 建立健全设备、设施论证、招标、采购、 保养、维修、更新和应用分析制度。 4 查核 3 一 5 件（ 100 万元以上）设 备运行分析文件挡案、成本分析的 资料、报表、报告。查维修记录。 了解使用、维修、保养情况。 大型设备管理不到位，使用、维

23、修、 保养不好，一件扣2 分。 3. 按照大型医用设备配置管理办法的规 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 3 抽查前二年购入100 万元以上设备 的挡案，了解配置情况是否合理。 购置大型设备无可行性论证和专项 报批扣 2 分。 4. 有保障设备于完好状态的制度与规范，急 救生命支持系统设备保持待用状态，建立全 院应急调配机制。 4 重点查急救系统医疗设备完好状态 及使用情况。 现场发现有急救设备使用不灵或损 坏情况扣2 分。 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 （九） 总 务 管 理 (20 分) 1. 有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗 位职责。后勤

24、保障服务能坚持以病人为中心 的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、 气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。 有节能评估方案和效果。 3 了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况， 是否做到三通 （水通、 气通、电通），不发生三漏（漏水、 漏电、漏气）；查后勤员工的质 量安全教育情况；救护车配备齐 全、保证医疗、抢救转送病人的需 要；洗衣管理符合规范要求，工 衣和病衣、 传染病人衣服分开洗涤， 防止交叉感染。 检查项目有一项达不到扣0.5 分，无 节能评估方案和效果评估扣1 分。 2. 物资实行定额管理，有健全的采购、验收、 入库、发放、报废等制度。 2 现场考察，了解情况。物资管理不健全，缺

25、1 项扣 1 分。 3. 后勤部门负责接送病人检查、送标本、送 物品、送药、物资领取及运送、财务结算等 工作。 2 听汇报及现场考察。了解后勤或临 床支持中心的工作情况。 未建立后勤保障系统或临床支持中 心扣 2 分；不建全扣1 分。 4. 为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者 提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患 者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食 须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养 科监督、指导。住院病人就餐率70% ，治疗 膳食就餐率80% ，患者满意率为80% 。 3 现场调查了解营养食堂开展营养 治疗饮食种类及质量情况；现场 了解营养科（室）介入监督指导情 况，查营养科（室

26、）监督登记台账 及信息反馈结果记录；职工及病 人食堂的食品卫生安全等是否符合 要求；查登记本及问卷调查。 治疗饮食种类不能满足临床需要、制 作质量不符合要求扣2 分；营养科的 监督结果未引起医院有关职能部门 重视、没有及时有效处理扣2 分；质 量控制管理和监控措施未达标，每项 扣 1 分；一项不符合国家食品安全法 不得分。 8 5. 医疗废物和污水处理符合国家规定。3 查医疗废物处理是否符合医疗废 物管理条例，污水处理是否符合 环保部门、 疾控部门要求。 查环保、 疾控部门定期检测的相关资料。 污水处理达不到要求扣3 分，污物处 理达不到要求扣3 分。 6. 安全保卫组织健全，制度完善，人员、

27、设 备、设施满足要求。 2 查资料了解安全保卫组织及相关制 度是否健全。 组织不健全、制度不落实扣2 分。 7. 医院环境整齐、安静、安全, 绿化、清洁卫 生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。 2 重点检查：院内无乱搭、乱建、 乱堆放杂物；车辆、自行车按规定 停放；院区内标志清晰，病区内 设有安静、禁烟的标志。有严格的 探视制度；医院环境清洁卫生， 绿化占地面积30% 以上。 有一项达不到扣1 分。 8. 各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会 相关知识培训。 3 抽查 10 名工勤人员的相关知识培 训证书。 无培训证书者每一人扣0.5 分。 二、医疗质量管理（260 分） 项目 内容 评审

28、标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 ( 一) 医 1. 医疗质量管理体系 听汇报、查计划、实施方案查核 有关资料： 要点到项中，有项达不到扣 0.5 分。 9 疗 管 理 （40 分） ?建立院、科二级质量管理体系，院长作为 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 室的质量管理工作。 2 了解院、科二级质量管理体系及 质控网络组织情况，医务科、质控 科、 护理部的组织及人员配备情况， 工作制度，互相配合情况。业务 院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 召开相关会议研究医疗质量、医疗 安全等问题。 有无定期到临床

29、检查、 督促、处理医疗质量相关重大问题 （查会议记录）发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。 ?医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、 落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 2 医务科、质控科、医院感染科、门 诊办公室、护理部有否定期开展活 动，对医疗、护理、医技、输血、 药品、病案部门进行质量教育，监 督、检查、提出持续改进意见 对医务科、 质控科、 护理部、 院感科、 门诊办公室职责不明或工作不到位，

30、发现问题无整改措施每一项扣1 分。 ?建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 研究医疗质量管理等相关问题。 4 查各质量管理组织工作职责、制度 并执行情况（查活动记录、会议记 录）。 标准中的七个医疗质量管理组织缺 一个或有名无实扣1 分，工作职责不 到位扣 1 分。 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 ( 一) 医 2. 全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解： 无医疗质量管理实施方案扣2 分 无监督措施扣1 分。 10 疗 管 理 （

31、40 分） ?制定医疗质量与安全管理和持续改进方案 并组织实施。 3 医院全面质量管理实施方案，组 织实施过程中的各种纪录资料、文 件；监督管理机制是否完善，措 施执行情况和整改意见等（举例说 明）。 ?健全医院医疗规章制度, 诊疗常规、 技术操 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 5 检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 书写制度，查房制度、医嘱制度、 查对制度、会诊制度、值班、交接 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 制度等等。有本院的诊疗常规、 各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。 必备的医疗管理制度缺一项或不 落实扣 1 分。无

32、诊疗常规及技术操 作规程扣2 分, 无医疗护理质量标准 扣 1 分。 ?开展单病种质量监控管理。3 按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 植术的质量控制管理。 无开展单病种质量监控管理扣3 分， 质量管理不达到要求发现1 项扣 1 分。 ?积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 管理文本和训练。 5 查相关制度和文件；查实施临床路 径科室工作文本和管理档案；查相 关工作记录。 未开展扣4

33、 分；无规划、 制度扣 1 分； 管理组织未健全扣1 分；科室实施不 规范扣 2 分。 ?传染病的管理：严格执行传染病防治法的 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 章制度并组织实施，法定传染病报告率 100% 。 4 查阅有关资料，检查有无专门部门 或专人负责传染病疫情登记及网络 直报制度及执行情况。感染性疾病 科建设是否符合有关规定，医务人 员掌握传染病防治知识的知晓度。 一项不落实扣1 分。 ?高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。 有防范和处理的流程和措施。 2 查阅有关医疗安全的规章制度、资 料和登记本。 医疗安全制度不健全或资料不全扣1 分

34、。 （具体见医疗安全管理扣分标准） 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 ( 一) 3. 医疗技术管理 11 医 疗 管 理 （40 分） ?医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保障安全、有效。 1 按医疗技术临床应用管理办法要求 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应，诊疗科目是否符合规定。 有未经批准、未经临床实践开展 新技术、新项目1 项扣 0.2 分。 ?医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。 2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全；开

35、展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。 无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣1 分。 发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣1 分。 ?对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 险。 2 查有无医疗技术风险处置预案：查核 资料，了解开展新医疗技术的安全、质 量、疗效、费用等情况。遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当，降低风 险程度。 缺 1 项资料扣1 分。 有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。 ?科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重

36、患者 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。 2 查医院医学伦理委员会的活动记录， 了解科研项目是否符合伦理原则。开 展新技术审批情况。开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。 医学伦理委员会不活动的扣3 分。 无开展新技术审批扣1 分。 无知情同意书扣1 分。 ?实行手术分级管理制度，重大手术报告、 审批制度。 3 查看资料是否有手术分级管理制度； 参看资料是否有重大手术报告、审批 制度；抽查按照手术权限开展各种手 术情况。 无制度的扣3 分。 1 例重大 手术无报告、审批记录扣1 分。 未按手术权限开展手术，1 例 扣 1 分 （二） “三 基” “三 严” 培训 与

37、 管理 （30 分） 1. 医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基” 考核必须人人达 标（含三基理论考试）。 15 查阅医务人员 “三基” 培训计划， 组 织实施方案并组织落实情况，有各科室 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 情况。（现场随机抽30 名医务人员进行 三基理论考试，参考人员成绩必须80 分以上；随即抽5 医务人员进行现场急 救技术考核，考核成绩必须90 分以上。 抽考人员为45 岁以下临床一线医务人 员） 无“三基”培训计划扣2 分，无 方案或不落实扣5 分。（理论考 核

38、一人不达标扣0.5 分；技能考 核一人不达标扣1.5 分。） 2. 要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。 15 查阅资料及实地调查研究，进行综合评 价；查医院对急救技术的培训和考核记 录。 评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核，抽考人数不少于5 人。 根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分，平时未进行考核或 培训扣 2 分，评审时考核1 人不 及格扣 1 分。 （三） 病 历 质 量 （50 分） 病历质量按广东省病历书写规范要求管 理，甲级病历率90% ，无丙级病历。 50 全院随机抽查50 份病历：包括有运行病 历 20 份（

39、重点检查医疗核心制度），评 审年度前3 年的出院病历30 份， 其中死 亡病历 5 份，按规范要求评分。 甲级病案率每低1% 扣 1 分，发 现一份丙级病历扣30 分。 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 12 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 1. 按照医院感染管理办法要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。 ?有医院感染管理委员会，成员要符合医 院感染管理办法规定，每半年召开一次会 议；有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组（由科主任及相关人员组成），职 责明确，制度健

40、全；医院感染管理科配备的 专兼职人员能满足开展工作的需要（每250 张床位配备1 人）。 3 查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理年度工作计划与总结，工作会议及 总结内容有分析、有问题及改进措施， 能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各 2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。 医院未建立医院感染科扣3 分， 资料不完备，缺一项扣1 分；有 1 个科未建小组扣1 分；人员与 科室不符（主要人员变动未及时 调整小组）扣0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣1 分； 少 1 次会议扣0.5 分。 ?医院应有医院感染发病率监测和报告制 度，医院感染流

41、行、暴发的报告与控制制度， 消毒隔离制度， 重点科室医院感染管理制度， 医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、 考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度， 医疗废物管理制度等。 3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人） 对工作制度以及报告流程熟练情况， 达到 100% 。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。 少 1 项制度扣0.5 分； 1 人掌握 不熟练扣0.5 分，扣完为止。 ?医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感

42、染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点 部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符 合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 2 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计 图纸及院感管理部门书面意见。实地查 看已建成医院的布局，门诊、重点部门 人流、物流。 医院和重点部门布局、流程不符 合要求 1 个扣 1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣2 分。 项 目 内 容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 13 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 2. 落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。 ?医院开展全院

43、性医院感染基线监测（不少 于 2 年，新建医院至少已开展基线性监测） 1 查阅医院基线调查资料。 未开展监测的扣1 分，基线资料 少 1 年扣 1 分。 ?有医院感染监测年度计划；每年至少开展 一次现患率调查，根据发现的问题开展目标 性监测；对选定目标（1-2 项）的连续监测 时间不少于6 个月；全院医院感染情况、耐 药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根 据目标性监测中发现的问题，采取干预措施， 体现持续改进的工作思路。 2 查阅文件、计划、有关资料、记录，包 括 MDRO 如 MRSA 、VRE 、产 ESBL细菌等 的监测资料。了解细菌室是否建立上述 耐药菌的检测技术及警示报告，是否定

44、期发布本院细菌药敏报告。 无计划扣0.5 分；未开展现患率 调查、目标性监测的，各扣0.5 分；目标性监测达不到要求各扣 0.5 分；未与有关部门沟通、反 馈或改进扣1 分。未建立耐药菌 检测技术及警示报告扣1 分；未 定期发布本院细菌药敏报告扣 0.5 分。扣完为止。 ?医院感染暴发处置制度完善、落实。 2 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程 序、发生暴发的调查和总结或日常医院 感染监测资料；现场抽查名医务人员 （医生、护士、微生物检验人员各人）， 对医院感染暴发的认知程度。 未按要求报告医院感染暴发事 件或无控制感染暴发程序扣1 分；医务人员对医院感染暴发处 置等知识不熟悉，一人次扣0.5

45、 分。无暴发的调查和书面总结的 扣 1 分。 ?消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中 的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环 氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消 毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 2 抽查 2 个病区；实地查看供应室、口腔 科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭 菌检测情况和监测记录、报告单。现场 核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸 汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢 等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和 效果监测资料；核查透析用水、透析液 监测和按规定开展的环境卫生学监测资 料；并有持续质量改进措施。 发现 1 个部门不符合要求1 项扣 0.5 分，未开展 1 项监测扣1

46、 分； 监测记录少1 次扣 1 分；监测资 料造假扣 2 分； 监测结果有问题， 未提出改进措施及事后监督的 扣 1 分。 ?每月按医院感染管理办法规定开展一 次重点部门、科室如：（手术室、重症医学 科（ ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生 儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病 科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、 物表、医护人员手）。 3 查监测资料。有 1 处不合格扣0.5 分。监测资 料造假扣3 分。 项目 内容 评审标准分值检查方法判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 14 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 3. 医院感染控制重点部门的管理符合要求， 包括感染性疾病

47、科、口腔科、手术室、重症 监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液 透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应 室等。 11 查阅特殊区域管理制度及现场查看重 点部门管理情况；内镜室的布局、设 备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部 内镜清洗消毒技术操作规范(2004 年版 ) 要求； 口腔科器械清洗、消毒工 作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械 包括手机的清洗消毒设备、流程、 方法、 监测应符合卫生部医疗机构口腔诊疗 器械消毒技术操作规范要求；消毒 供应室分区明确、流程合理，清洗、消 毒、 包装与灭菌等设施与设备符合要求， 器械的清洗、 包装与灭菌方法符合规定， 应开展的各种监测规范、项目齐全、记 录完

48、善，有持续质量改进措施；手术 室、产房、 ICU、导管室、血液透析室、 新生儿病房布局合理；查看重点部门 医院感染预防和控制措施的实施情况。 要点 1 任 1 特殊区域无管理制 度扣 1 分，管理达不到要求一部 门扣 1-2 分。 要点 2 任一项达不到规范要求 扣 1-2 分。 要点 3 达不到规范要求扣2 分。 要点 4 任一项达不到要求扣2 分。 要点 5 任 1 部门达不到扣1分。 要点 6 任一部门感染预防措施 不到位扣1 分。 4. 加强对医院感染控制重点项目的管理，包 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行 感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位 感染、透析相关感染等；加强对抗菌

49、药物的 合理应用管理。 11 现场查看ICU 病人：人工气道患者尽 可能采取床头抬高30-45 度体位，且尽 可能采用无创通气；吸痰时严格无菌 操作；重复使用的呼吸机管道、雾化 器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道， 每周更换1-2 次，如有明显分泌物污染 则及时更换；对危重病人须注意口腔 卫生，实施正确的口腔护理；现场查看 病人置管情况，询问医生及护士，了解 其知识掌握情况；医护人员严格执行 无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿 刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治 疗巾；透析设备、用品的消毒管理符 合规范要求；查呼吸机相关感染、导 尿管相关尿路感染、血管内导管所致血 流感染、手术部位感染等的相关监测资 料。 要点 1 一人一项不合格扣0.5 分。 I 类切口感染超标或无监 测数据扣1 分；无本院抗菌药 物的合理应用管理措施，扣 1 分， 未按药敏结果用药扣0.5 分； 发现重