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1、第十章疼痛治疗 第一节概述 定义：与实际的或潜在的组织损伤相 关联、或者可以用组织损伤描述的一种 不愉快的感觉和情绪上的体验。 掌握：疼痛对生理的影响；癌痛的三 阶梯疗法。 熟悉：术后镇痛的常用方法及优缺点。 疼痛的概念、分类、评估 癌症疼痛治疗、术后镇痛 疼痛对生理的影响、诊治 ? 疼痛是人体的一种感觉和体验，同时 伴有不愉快的情感改变。疼痛是许多 疾病常见或主要的症状。 ?疼痛治疗已成为现代医学的一个 重要组成部分，并已发展成为疼痛诊 疗学，它包括许多疼痛性疾病、非疼 痛性疾病、癌性镇痛和术后镇痛。 一、疼痛的临床分类： （一）按疼痛程度分类轻微疼痛中度疼痛 剧烈疼痛 （二）按起病缓急分类
2、急性疼痛慢性疼痛 （三）按疼痛部位分类浅表痛深部痛 二、疼痛程度的评估 （一）视觉模拟评分法：让病人根据 自己所感受的疼痛的程度，在直线上标 出相应位置然后量出长度，即为评分值。 （二）语言描述评分法：病人描述自 身感受的疼痛状态，将疼痛分四级。 第二节疼痛对生理的影响 中枢神经系统： 急性疼痛导致兴奋、焦虑、烦躁。 长期慢性疼痛导致精神抑郁、表情淡漠 循环系统：交感神经兴奋，血压增高，心 率增快。副交感神经兴奋，血压下降，心率 减慢，甚至发生循环虚脱。 呼吸系统：低氧血症，术后肺不张的主要 原因。 内分泌系统：引起应激反应，使体内释放 出许多激素，最终使血糖升高和负氮平衡。 消化系统：消化功
3、能障碍，恶心呕吐 泌尿系统：尿量减少，排尿困难 免疫系统：功能低下，对预防或治疗感染 以及控制肿瘤扩散不利。 凝血机制：急性疼痛改变血液粘滞度，血 小板粘附力增强，纤溶功能下降，使机体处 于高凝状态，促使血栓形成。 第三节慢性疼痛治疗 慢性疼痛是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或 超过损伤愈合所需的一般时间,或疼痛复发持续超过一个月. 一、慢性疼痛诊治范围 头痛：偏头痛、紧张性头痛。 颈肩痛和腰腿痛：颈椎病等。 四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎等。 神经痛：三叉神经痛、幻肢痛等。 周围血管疾病：雷诺综合征等。 癌症疼痛。 心理性疼痛。 二、常用方法 （一）药物治疗 解热消炎镇痛药阿司匹林等。 麻
4、醉性镇痛药哌替啶等。 催眠镇静药地西泮等。 抗癫痫药苯妥英钠等。 抗抑郁药阿米替林等。 （二）神经阻滞 神经阻滞是慢性疼痛的主要治疗手段。一般选用长效局 麻药；对癌性疼痛、三叉神经痛可以采用无水乙醇或 苯酚，以达到长期止痛的目的。 许多疾病的疼痛与交感神经有关。 常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经 阻滞。 星状神经节阻滞 （）位置和功能星状神经节由下颈交感神经节和第胸 交感神经节融合而成，位于第颈椎和第胸椎之间外侧，支 配头、颈和上肢。 （）方法 （）并发症局麻药毒性反应；药物注入椎管内引起血压 下降，呼吸停止；气胸；膈神经麻痹；喉返神经麻痹。 腰交感神经阻滞 （）位置和功能腰交
5、感神经节位于腰椎椎体的前侧面， 左右有对神经节，支配下肢其中腰尤为重要。 （）方法 （）药物误注入蛛网膜下腔；局麻药毒性反应；损伤引 起局部血肿。 （三）椎管内注药 蛛网膜下腔给药治疗晚期癌痛。 硬膜外腔给药 （）糖皮质激素。 （）阿片类药物。 （）局麻药。 （四）痛点注射 （五）针灸疗法历史悠久，针刺疗法止痛确切，又较灸法常 用。适用于各种急慢性疼痛治疗。 （六）推拿疗法使用各种手法，改善神经肌肉功能，调整脏 器的功能状态。常用于颈椎病、肩周炎腰肌劳损等。 （七）物理疗法常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。 （八）经皮神经电刺激疗法 （九）心理疗法 第四节、癌痛治疗 药物治疗遵循 WHO
6、推荐的“三阶梯”治疗原 则 ：阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个 体化；辅助用药。 第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药， 如阿司匹林等，必要时加用镇痛辅助药。 第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗 不理想时，可选用弱阿片类药，如可卡因，也 可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药。 第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好 的重度癌痛，选用强阿片类药，如吗啡，也可 辅助第一、第二阶梯的用药。 辅助用药采用联合用药的方法以减 少主药的用量和副作用。 （二）椎管内注药 硬膜外腔注入吗啡 蛛网膜下腔注入神经破坏药 （）苯酚重比重溶液 （）无水乙醇轻比重溶液 （三）放疗、化疗和激素疗法 放疗、化疗和激素疗法都是治疗癌肿的方
7、法，同时也可 用做晚期癌症止痛。 第五节、术后镇痛 一、镇痛药物 阿片类：吗啡、哌替啶和芬太尼。 非阿片类：曲马多等。 局麻药：布比卡因常用于硬膜外镇痛。 解热镇痛药：对锐痛和内脏痛效果差，较少应用。 二、镇痛方法 （一）传统术后镇痛方法：口服药物，肌肉、皮下、 静脉注射药物和直肠给药等。 缺点：不能及时镇痛。 血药浓度波动大、镇痛时间有限。 个体化用药。 重复肌肉注射对病人产生不良心理影 响。 （二）硬膜外镇痛 通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。 （三）病人自控镇痛（） 在病人感到疼痛时，可自行按压的给 药键，按设定的计量注入镇痛药，从而达到止痛 效果。 优点：镇痛及时。 血药浓度相对恒定、安全。 个体化用药。 方便、舒适、无忧。 病人自控镇痛 分类：自控静脉镇痛（PCIA) 和硬膜外镇 (PCEA) 。 常用术语： 负荷剂量 : 最低有效镇痛浓度所需药量。 单次剂量 : 病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量。 锁定时间 : 设定的两个单次有效给药的间隔时间。 背景剂量 : 为设定的自控镇痛装置持续给药量。 小结 重症监测治疗 小结 消除疼痛是病 人的基本权利 癌痛三阶 梯疗法 疼痛对生 理的影响 术 后镇痛 解除疼痛是医生的责任