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1、附件： 餐饮服务单位食品安全自查表 单位：地址： 法定代表人（负责人） ：电话： 食品安全管理员：电话：当年度第次 自查 自查项目序号自查情况 自查不符合项 说明 整改情况（包括整改时 间、措施、完成情况等） 许可 管理 1 持有有效食品经营许可证（餐饮服务 许可证），许可证及其它食品安全信 息在店堂醒目处公示。 是 否 有待完善 2按许可项目经营 是否 有待完善 安全 体系 3 建立健全食品安全管理组织和制度 是 否 有待完善 4 明确餐饮服务单位的法定代表人（负 责人）为食品安全主体责任人 是 否 有待完善 5 配备食品安全管理员并持有相关证 明 是 否 有待完善 人员 管理 6 从事接触
2、直接入口食品工作的从业 人员持有有效健康证明 是 否 有待完善 7 定期进行食品安全培训，记录保存完 整 是 否 有待完善 8 每天开展晨检并做好记录 是 否 有待完善 9 个人卫生符合要求，无留长指甲、佩 带饰物上岗。 是 否 有待完善 场所 设备 10布局流程、经营条件未擅自改变 是 否 有待完善 11 是否采用透明玻璃隔断（矮柜隔断） 或视频等方式， 将餐饮服务关键部位 与环节进行展示，设备运转正常。 是 否 有待完善 12 三防设施齐全，无鼠迹、蟑螂或苍蝇 等害虫 是 否 有待完善 13 通风排烟设施有效运转，通风排烟设 施无明显污垢。 是 否 有待完善 14 地面、墙面、顶面材料符合
3、要求，无 破损、积垢、霉斑等现象。 是 否 有待完善 15 场所环境干净、整洁、无积水，物品 摆放整齐。 是 否 有待完善 16 定期对设施设备进行维护，并做好记 录，保持设施设备正常运转。 是 否 有待完善 专间或专 用操作 场所 管理 17 入口处按要求设立预进间或洗手、消 毒、干手设施，设施运转正常。水龙 头非手动式。 墙裙铺设到顶， 无明沟。 地漏带水封，专间门自动关闭。 是 否 有待完善 18 安装独立空调，有温度计，温度控制 25 度以下。 是 否 有待完善 19 未经清洗、加工、脱包食品及原料不 进入专间。 直接接触成品的用水加装 净水设施， 运转正常， 滤芯及时更换， 记录完整
4、。 是 否 有待完善 20 是否做到“五专” （专人加工、专室 制作、专用工具容器、专用消毒设施 和专用冷藏设施） ，设施运转正常。 是 否 有待完善 21 安装空气消毒设施，规范使用并做好 消毒记录。 废弃物容器盖子为非手动 式，垃圾及时清理。 是 否 有待完善 加工 制作 22 设有蔬菜、肉禽类、水产类专用清洗 池或设施并按要求分类清洗。 是 否 有待完善 23 加工制作原料、 半成品、成品的刀具、 砧板等工具， 及盛放食品的瓢盆等容 器有明显区分标识，并分类分开使 用。 是 否 有待完善 24 配置专用食品留样冷藏设施，按要求 规范留样，并做好记录。 是 否 有待完善 25 食品烧熟煮透
5、，配备中心温度计。 是 否 有待完善 26 餐厨废弃物交给有资质单位处置，有 索证资料、协议、回收记录。 是 否 有待完善 食品添加 剂及“四 自”食品 27 做到“五专”管理，不超范围、不超 剂量使用食品添加剂。使用的食品添 加剂及时向监管部门备案。 是 否 有待完善 28 “四自 “食品在店堂醒目处或菜单上 公示配料表。 是 否 有待完善 消毒 保洁 29 配备餐用具专用清洗池、消毒和保洁 设施，数量满足经营需要。 是 否 有待完善 30 消毒保洁设施是否正常运转。 是 否 有待完善 31 保洁设施密闭、清洁、未存放其它物 品，标识明显。 是 否 有待完善 采购 贮存 32 做好食品、食品
6、添加剂、食品相关产 品采购索证索票工作，索证索票资料 齐全并保存完好。 是 否 有待完善 33 进行进货查验并做好记录台账。 是 否 有待完善 34 是否采购禁止生产经营食品 是 否 有待完善 35 定期检查库存食品，及时清理变质、 过期食品 是 否 有待完善 36 贮存散装食品标明食品名称、生产日 期、保质期等内容 是 否 有待完善 37 食品存放离地离墙，有毒有害等物品 与食品不混放。 是 否 有待完善 38 原料、半成品、成品分开分类存放， 蔬菜、肉类、水产类食品分开分类存 放。 是 否 有待完善 检验 运输 （适用中 央厨房和 集体用餐 配送单 位） 39 按要求设置与加工制作的食品品
7、种 相适应的检验室或委托有资质机构 代行检验， 检验室设施及检测项目符 合要求。 是 否 有待完善 40 设立检验室的配备与检验项目相适 应的检验设施、 设备和经专业培训的 检验人员 是 否 有待完善 41 配备留样专用容器和冷藏设施，以及 留样管理人员 是 否 有待完善 42 配送食品的标识标签、储存、运输等 符合要求。 是 否 有待完善 其他事项 43未制售禁止制售的高风险食品品种 是 否 有待完善 44 有无其它有碍食品安全的行为 是 否 有待完善 自查结论 （可另附页） 备注：1、打“”为关键项； 2、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调 整和细化；3、整改情况要有人签名； 4、自查单位根据实际可合理缺项;5、 表单“自查不符合项说明、 整改情况、 自查结论”写不下的，可另附纸张， 对应自查内容序号逐一填写。 法定代表人（负责人）签名：日期：年月日 自查人员签名：日期：年月日