1、最新压疮的预防及护理1 1压疮护理新动态2压疮的基础知识3压疮的护理4压力的预防2 压 疮 护 理 最 新 动 态定义分期的更新新增概念PART 013 注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义 定义是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤，可表现为完整是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤，可表现
2、为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或长期存在压力或者联合皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况剪切力导致，软组织对压力和剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。影响。压力性损伤压力性损伤压压 疮疮4 压力性损伤分期的更新压力性损伤分期的更新护理教材护理教材淤血红润期淤血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅度溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期2016年年指压不变白红斑，皮肤完整指压不变白红斑，皮肤完整部分皮层缺失伴真皮暴露部分皮层缺失伴真皮暴露全层缺失全层缺失全层皮肤和组织缺失全
3、层皮肤和组织缺失 不可分期不可分期 深部组织损伤深部组织损伤 医疗器械相关性压力性损伤、医疗器械相关性压力性损伤、粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤 5 S指由于使用指由于使用诊诊断或治断或治疗疗的的 医医疗疗器械而器械而导导致的致的压压力性力性 损伤损伤，损伤损伤部位形状通常部位形状通常 与医与医疗疗器械形状一致，器械形状一致，损损 伤伤可以根据上述分期系可以根据上述分期系统统 进进行分期行分期。2016新增新增1 医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤患者颈部患者颈部6 S使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖
4、特点，损伤无法进行分期。由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。2016新增新增2 粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤7 压 疮 的 基 础 知 识压 疮 易 发 原 因好 发 部 位易 发 人 群评 估 方 法PART 028 （一）引起压疮的原因（一）引起压疮的原因内在因素内在因素:1.年老体弱2.截瘫丧失知觉3.营养不良4.蛋白质缺乏导致皮肤水肿5.发热病人6.贫血垂直压力剪切力摩擦力 外在因素：压力、摩擦力、剪切力、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿、大小便刺激局部皮肤潮湿、大小便刺激局部皮肤潮湿、大小便刺激局部皮肤潮湿
5、大小便刺激局部皮肤9 （二）压疮的易发部位及人群（二）压疮的易发部位及人群一、压疮可以发生在身体受压的各个部位，但一、压疮可以发生在身体受压的各个部位，但一、压疮可以发生在身体受压的各个部位，但一、压疮可以发生在身体受压的各个部位，但95%95%以上的压疮发生于下半身的以上的压疮发生于下半身的以上的压疮发生于下半身的以上的压疮发生于下半身的骨隆突处。髋部及臀部周围压疮发生率为骨隆突处。髋部及臀部周围压疮发生率为骨隆突处。髋部及臀部周围压疮发生率为骨隆突处。髋部及臀部周围压疮发生率为67%67%。二、压疮的易患人群二、压疮的易患人群1.老年人或肥胖者；老年人或肥胖者；2.瘦弱、营养不良、贫血和
6、糖尿病瘦弱、营养不良、贫血和糖尿病患者；患者；3.意识不清和服用镇静剂患者；意识不清和服用镇静剂患者；4.瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；5.大小便失禁患者；大小便失禁患者；6.因医疗护理措施（如制动、行石因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动膏固定、手术、牵引等）而活动受限者受限者。10 （三）压疮风险评估（三）压疮风险评估 （Braden压力性损伤危险因素评估表）压力性损伤危险因素评估表）项目项目1分分2分分3分分4分分1感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无受限无受限2潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿经常潮湿经常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很
7、少潮湿很少潮湿3营养营养非常缺乏非常缺乏可能缺乏可能缺乏充足充足营养丰富营养丰富4活动力活动力卧床卧床座位座位偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走5移动力移动力完全不自在完全不自在非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限6摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力有问题他有问题他潜在问题潜在问题无问题无问题注：患者入院患者入院8小时以内评估。小时以内评估。15-18分低危，分低危，13-14分中危，分中危，12分高危，分高危，9分，极高危分，极高危11 压 疮 的 分 期 与 护 理第第期期(Stage)(Stage)第第期期(Stage)(Stage)第第期期(Stage)(Stage)第第期期(Stag
8、e)(Stage)不可分期压疮不可分期压疮可疑深部组织损伤压疮可疑深部组织损伤压疮PART 0412 期期 指压不变白红斑，皮肤完整-压红S临床表现：局部皮肤完好局部皮肤完好出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，指指压压变变白白红红斑斑或或者者感感觉觉、皮皮温温、硬硬度度的的改改变变可可能能比比观观察察到到皮皮肤肤改改变变更更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。S护理措施：护理措施：避免身体局部继续受压，减少摩擦，避免身体局部继续受压，减少摩擦，根据病人皮肤情根据病人皮肤情 况定时
9、翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用况定时翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用汝康、晒肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。汝康、晒肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。13 期期 部分皮层缺失伴真皮层暴露-水泡临床表现：临床表现：S表表皮皮或或部部分分真真皮皮缺缺损损，表表现现为为无无腐腐肉肉的的红红色色或或粉粉红红色色基基底底的的开开放放性浅层溃疡性浅层溃疡S也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。14 期期 压疮护理措施压疮护理措施水泡未破处理方法：S直径小于0.5cmS避免摩擦，防破裂自行吸收S直径大于0.5cmS消毒-注射器抽液-局部加压水泡已破处理方法水泡已破处
10、理方法：用生理盐水清洗伤口，去除残留在用生理盐水清洗伤口，去除残留在 伤口上破损表皮组织伤口上破损表皮组织用无菌纱布蘸干用无菌纱布蘸干贴水体胶敷料，贴水体胶敷料，5-7天更换一次，若天更换一次，若 水体胶发白变薄，随时更换水体胶发白变薄，随时更换15 期期 压力性损伤-浅溃疡S临床表现：临床表现：S全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷S有腐肉或焦痂有腐肉或焦痂S不不同同解解剖剖位位置置组组织织损损伤伤深深度度存存在在差差异异。脂脂肪肪丰丰富富区区域域发发展展成成深深部部伤伤口口，可可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露出现潜行或窦
11、道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露护理措施：护理措施：用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物、余药和坏死组织口上的污物、余药和坏死组织用无菌纱布蘸干用无菌纱布蘸干伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，包扎，5-7天换药一次天换药一次如果敷料浸湿如果敷料浸湿75%，立即更换，立即更换16 期期 全层皮肤和组织缺失-深溃疡临床表现：临床表现：S全全层层皮皮肤肤和和组组织织缺缺失失，可可见见或或触触及及到到筋筋膜膜、肌肌肉肉、肌肌腱腱、韧韧带带软软骨骨或或者者骨骨头头。可可见见腐腐肉肉或或焦焦痂痂，常常有有边边
12、缘缘内内卷卷，窦窦道道或或潜潜行行。不不同同解解剖剖位位置置组组织损伤深度有差异。织损伤深度有差异。护理措施：护理措施：1.清除坏死组织：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清创。清除坏死组织：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清创。2.控制感染：感染性伤口选择合适的消毒液清洗，再用生理盐水清洁，伤控制感染：感染性伤口选择合适的消毒液清洗，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。口可使用银离子抗菌敷料。3.伤口渗液处理：根据不同时期渗液的特点，进行伤口渗液的管理，达到伤口渗液处理：根据不同时期渗液的特点，进行伤口渗液的管理，达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。伤口液体平衡，细胞
13、不发生脱水，也不会肿胀。4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。料填充或引流。17 不可分期不可分期 全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失-损伤程度被掩盖损伤程度被掩盖临床表现：临床表现：S全全层层皮皮肤肤和和组组织织缺缺失失，由由于于被被腐腐肉肉和和焦焦痂痂掩掩盖盖，不不能能确确认认组组织织缺缺失失的的程程度度。只只有有去去除除足足够够的的腐腐肉肉和和焦焦痂痂，才才能能判判断断损损伤伤是是3期期还还是是4期期。缺缺血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。护理措施护理措
14、施：用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织,用无菌纱布蘸干，取分泌物培养用无菌纱布蘸干，取分泌物培养井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落18 可疑可疑深部组织损伤期深部组织损伤期 深度未知深度未知临床表现：临床表现：由于压力和由于压力和/或或 剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可
15、先出现疼痛、硬肿、糜烂、紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。护理措施：护理措施：1.1.解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。2.2.皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按
16、二期压疮处理；如局部形成焦痂无渗出皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按二期压疮处理；如局部形成焦痂无渗出可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按期、期、期压疮处理。期压疮处理。19 压 疮 的 预 防 体位的安置和变换体位的安置和变换支撑面的应用支撑面的应用加强皮肤防护加强皮肤防护营养支持营养支持健康教育健康教育PART 0420 （一）体位的安置和变换 1-2h1-2h定时翻身定时翻身 侧卧位时使用侧卧位时使用30 30 体位垫或枕头支撑体位垫或枕头支撑合理安置压疮高危患者体位，协助患者适时改变体位是预防压疮的必要措施合理安置压疮高危患者体位
17、协助患者适时改变体位是预防压疮的必要措施注意力学原理注意力学原理不同的体位采取不同的防护方法不同的体位采取不同的防护方法病情危重不宜翻身者，应每病情危重不宜翻身者，应每1-2h用软垫垫于其肩胛部、用软垫垫于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，减轻受腰骶部、足跟部等，减轻受压部位的压力或定时协助进压部位的压力或定时协助进行抬臀运动行抬臀运动21 使用支撑，避免出现剪切力使用支撑，避免出现剪切力当床头抬高超过当床头抬高超过30度时就会发生剪切力，因此临度时就会发生剪切力，因此临床上指导患者半卧位最好不超过床上指导患者半卧位最好不超过30度，或时间不度，或时间不超过超过30分钟。如果患者因病情需要取半卧位
18、要分钟。如果患者因病情需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向下滑而产生剪切力。下滑而产生剪切力。（二）支撑面的应用支撑面是通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤支撑面是通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力。因其可以减少和重新分配压力的特性，成为预防压疮最常用的防护装置。接触面的压力。因其可以减少和重新分配压力的特性，成为预防压疮最常用的防护装置。气垫床、软枕、翻身垫、泡沫垫、减压贴、气垫床、软枕、翻身垫、泡沫垫、减压贴、水垫、轮椅坐垫等等，可保护
19、骨隆突部位，水垫、轮椅坐垫等等，可保护骨隆突部位，避免局部长期受压避免局部长期受压22 （三）加强皮肤的防护加强皮肤护理，通过减少压力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸渍和过度干燥现象，进而减少加强皮肤护理，通过减少压力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸渍和过度干燥现象，进而减少皮肤的损害，预防压疮的发生。皮肤的损害，预防压疮的发生。（1）保持皮肤清洁，清洗后给予润肤霜或）保持皮肤清洁，清洗后给予润肤霜或润肤膏外涂，尽量避免皮肤暴露在因汗液、润肤膏外涂，尽量避免皮肤暴露在因汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。（2）保持床单位、衣物的清洁、平整；正）保持床单位、衣物的清洁、平整；正确摆放管道，预防管道压迫。确摆放管道，预防管道压迫。23 （四）积极采取营养支持对于压疮高危患者，应及时提供营养支持，保持健康均衡的饮食和适当对于压疮高危患者，应及时提供营养支持，保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，保证足够的营养。的液体摄入量，保证足够的营养。24 （五）患者及家属健康教育指导压疮防护目的及方法指导压疮防护目的及方法指导翻身、肢体活动及防护用指导翻身、肢体活动及防护用品的应用品的应用25 压疮胜在预防压疮胜在预防！Important26 感 谢 观 看ADD YOUR TEXT HERE27
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