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1、医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 报 告 申请单位： 设备名称： 填报日期： 山西省卫生厅编印 申请材料编制说明 医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内 容： 1医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件； 2医疗机构大型医用设备配置申请表； 3大型医用设备上岗人员技术合格证复印件； 4申请单位上年度会计决算报表复印件； 5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件； 6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件 乙类大型医用设备配置申请表 一、申请机构基本情况 医院名称：医院等级：级等 医院地址：邮政编码： 机构类别：经济类型： 在职职工总数：卫技人员数： 法定代表人：
2、联系电话： 设备科负责人：联系电话： 所在地区人口：（万人） 配制设备使用专业注册：是否准入：是否 二、申请机构运营情况 ( 近三年 ) 20 年20 年20 年备注 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 年周转次数（次） 病床使用率（ %） 年业务收入（万元） 百元固定资产医疗收入（元） 资产负债率（ %） 专用基金（万元） 项 目年 度 三、申请配制设备所使用专业运营情况(近三年 ) 20 年20 年20 年备注 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次
3、） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 年周转次数（次） 病床使用率（ %） 年业务收入（万元） 四、装备设备类型、价格和经费来源： 1装备设备名称：型号：生产厂商： 主要性能： 2设备购置价格：（万元）购置时间：年月日 3经费来源（请具体说明经费来源渠道及金额） 五、医院相关技术人员配备情况： 1使用此类大型医用设备的医师人；技师、物理师人数：人。 2从事本专业人员取得上岗合格证书人数：人。 项 目年 度 3工作人员相关情况： 技术职称姓名性别出生年月学历 是否取得 上岗证书 上岗证注册 服务单位 备注 六、乙类大型医用设备相关信息 X线电子计算机断层扫描装置（CT ）医
4、用磁共振成像设备（ MRI ） 常规 X 线装备年代：年常规 X 线装备年代：年 普通超声装备年代：年普通超声装备年代：年 X 光年摄片量：张/年CT 装备年代：年 医用电子直线加速器（ LA） CT 年检查治疗人次：人次 肿瘤科或放疗科设立年代：年CT 年开机率： 肿瘤疾病年诊疗人次：人次CT 年阳检率： 肿瘤疾病年出院人次：人次 800 毫安以上数字减影血管造影X线机 （DSA ） 单光子发射型电子计算机断层 扫描仪（ SPECT ） 心血管内、外科设立年代：年核医学科（同位素室）设立年代：年 心脑血管疾病年诊疗人次：人次肿瘤科设立年代：年 心脑血管疾病年出院人次：人次心脑血管科设立年代：
5、年 肿瘤疾病、心脑血管疾病诊疗人次： 肿瘤疾病、心脑血管疾病出院人次： 七、大型医用设备配置可行性论证报告、需求分析（可续页） 1主要内容包括：申请配置的主要理由；所申请设备的技术发展前景；在临床、科研中的 作用；预期使用率。 2经济效益分析： （1）使用年限：年 （2）每周使用机时：样品数：人次数： （3）收费标准：元 （4）年经济收入：万元 （5）年折旧费用：万元 （6）年维修、消耗费用估计：万元 （7）科室直接人员费用万元 （8）医院相关管理费用万元 （9）年收支结余率% （10）成本回收期：年 （11）计划启用日期： 3配套条件说明： （1）房屋、水电等条件 （2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求 （3）有无排污放射等问题解决措施 （4）其它 4维修和保养 八、申请医疗机构部门意见 医务部门意见： 签章：年月日 设备部门意见： 签章：年月日 财务部门意见： 签章：年月日 院领导审批意见： 签章：年月日 九、卫生行政部门审批意见 县级卫生局签章意见 年月日 省辖市卫生局签章意见 年月日 省卫生厅签章意见 年月日