全区糖尿病健康管理月活动实施方案.docx

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1、第 1 页 全区糖尿病健康管理月活动实施方案 特征码 CKmwicYjOjRIJaGMqzvd 全区“糖尿病病友全程关照网”实施方案 限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性的疾病，因此应 给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标 是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出 现急性代谢并发症；糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达 到预防或延缓慢性并发症发生，提高糖尿病患者的生活质量和 延长寿命。除了药物治疗，糖尿病患者的行为和自我管理能力 也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的控制不是传 统意义上的治疗而是系统的管理，为了达到这一目标应建立较 完善的糖尿病教育和管理

2、体系。根据xx 市“糖尿病病友全程 关照网”入网患者管理规范（试行） ，结合我区实际，制定 xx 区“糖尿病病友全程关照网”实施方案 。 一、 “糖友网”管理模式 1、 “1 + 1 + X ，团队的组成：每个团队由 1 名专科医 生、1 名全科医生、若干名（根据管理的患者数配置）健康管 理师组成的管理团队，实施对患者的日常管理。 2、分级诊疗职责：专科医生负责对入网患者进行诊断与 第 2 页 并发症筛查、制定个体化治疗与管理方案，并定期下社区巡诊； 全科医生负责监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情 况，了解病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患 者及时转诊至专科医生；健康管理师负

3、责专科医生为患者个 体化管理方案的实施，进行日常的随访与健康教育，旨在个人 行为干预需要达到预期效果。 3、质控管理：由 xx 市第二医院专科医生或专家制定“糖友网” 入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（1）20XX 年 AOA 糖尿病诊疗指南；( 2）20XX 年中国糖尿病防治指南； (3）20XX 中国糖尿病防治指南（基层版）; (4）中国糖尿病护 理及教育指南；（5）国家公共卫生 2 型糖尿病患者管理服务 规范（20XX 版）作为参照。按循证医学的思维对工作中各个细 节严格把关、设计，做到有理有据。并建立完善的质控管理评 估体系，利于区卫生局对基层医疗卫生机构日常管理监督和考

4、核。 4、培训机制：区卫生局及 xx 市第二医院应担负起对全科 医生、护士、管理师的专业实践指导及相关培训工作，组织参 加市卫生局举办的各项培训。基层医疗卫生机构要做好人才培 养计划，选送高素质专业技术人员参加相关培训，包括健康管 理师、营养师等培训。 5、建立联络员协商沟通机制：各基层医疗卫生机构与 xx 市第二医院内分泌科各设立一名转诊联络人，对工作中碰到不 第 3 页 能解决的问题，通过双方联络员间的相互沟通解决存在问题， 对不能解决的问题上报内分泌科主任或区卫生局医政科，由其 出面协调。 6、制定双向转诊机制，当患者出现需要向 xx 市第二医院 转诊的情况时，由双方联络人进行协调，为患

5、者开绿色通道， 联系专家或安排住院治疗，实现医院基层医疗卫生机构双 向转诊的无缝衔接，确实惠及患者；患者住院治疗过程中，专 科医生应安排全科医生参与患者查房工作，以便全科医生及时 了解患者诊疗及病情变化情况，有利于全科医生的培养及体现 一体化管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回基层医疗卫 生机构进行日常管理，并由 xx 市第二医院联络人反馈患者在上 级医院的诊疗情况及病历资料，专科医生向全科医生交代后续 诊疗及管理事宜，以便社区执行新的管理方案，做到日常诊疗 在基层医疗卫生机构。 二、 “糖友网”患者的入网路径 1、确定管理对象 “糖友网”的入网对象为：（1）辖区内 35 岁及以上 2 型糖

6、尿 病患者，包括糖尿病前期患者；（2）通过“双向转诊”由医院 下转的糖尿病患者。 2、辖区内管理对象的发现（2 型糖尿病的筛查） 第 4 页 （1）2 型糖尿病高危人群：年龄40 岁；有糖调节 受损（IGR ）史；超重（B MI 2 4 kg / m ）或肥胖（B MI 28kg /m ）和（或）中心 型肥胖（男性腰围90cm ，女性腰围85cm )；静坐生活方 式；一级亲属中有 2 型糖尿病家族史高危种族；有巨大儿 （出生体重4kg ）生产史，妊娠期糖尿病 ( GDM ）史妇女；高血压（收缩压140 和（或）舒张压 90mmHg ) ，或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL 一 C 0 . 9

7、 1 mmol / L (35mg / dl ）及 TG 2 . 22mmol / L ( 200mg / dl ) , 或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化 性心脑血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者； 多囊 卵巢综合征（PCOS）患者： 长期接受抗精神病药物和（或）抗 抑郁症药物治疗的患者。 (2）糖尿病风险评估：见表 1 注：判断糖尿病的最佳切入点为 25 分，故总分25 必须行 OGTT 检查 （3）糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危 人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年 龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄 40 岁时开始 筛查。首次筛查正常者，宜每

8、 3 年至少重复筛查一次。65 岁及 第 5 页 以上老年人每年 1 次。 （4）糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中， 宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。 （5）糖尿病筛查的方法：空腹血糖筛查是简便易行的糖尿 病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条 件允许是，应尽可能行 OGTT （空腹血糖和糖负荷后 2h 血糖） 。 （6）糖尿病筛查的方式：可通过社区诊断、义诊、健康体 检及机构内就诊时进行，或通过其他方式。 3 、建议筛查流程 4、 “糖友网”病友入网要求 （1）条件：本辖区及长期在本机构就诊的 35 岁以上糖尿 病患者，包括糖尿病前期患者，以及通过双向转

9、诊由医院下转 的糖尿病患者。 （2）筛选：鉴于目前我区“糖友网”处于初始运作阶段，需要 不断积累经验，方能更好地服务更多患者，因此建议各基层医 疗卫生机构管对入网者有所选择，以助于工作顺利开展，按计 划层层推进，以下几点提供参考：住处离本机构近者，交通 便利；时间灵活，可自主安排者；年龄层次分布均衡，75 岁及以上老人尽量不予选择；对自身健康状况关注度高，主 动参与意识强者；病程时间 3 年以上者优先考虑，以下者且 第 6 页 属上班族者适当限制入网。 （3）入网原则：以自愿加入、主动参与、遵守“协议”为 原则。 三、 “糖友网”的管理流程 1、知情同意：向每名自愿接受管理患者详细说明本管理项

10、 目的意图，主要内容，应尽的义务及享受的权利，在其沟通交 流的同时再次评断是否符合入网要求；允许入网，则与其签署 项目协议书，纳入网内管理。 2、建立病历档案：对每一位入网患者，要详细采集病史， 全身体格检查，填写病历（内容等同于入院大病历） ，形成初步 诊断意见，为进一步安排检查、检验及专科医生（或专家）制 定诊疗计划做准备。 3、个体化健康评估：为确定个体化的治疗目标，初次评估 要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族 史。对已经诊断的医院下转糖尿病患者，复习以往的治疗方案 和血糖控制情况，并进行以下体格检查和化验检查。 （1）体格检查：身高、体重、计算 BMI、腰围、血压和

11、足 背动脉搏动。 （2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA 1c 、甘油三 酷、总胆固醇、HDL 一 C 、LDL 一 C 、尿常规、肝功能和肾功 能。 （3）特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。 第 7 页 若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。 表 3 糖尿病初次评估的内容 注：DKA:糖尿病酮症酸中毒；HbA 1c：糖化血红蛋白；BMI，体 重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白 胆固醇；GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素。 （4）评估结论：先由全科医生根据患者病史资料及辅助检 查结果作出全面的身体健康分析，并作出初步的结论。 4 、糖尿病

12、患者的确诊与个体化治疗方案制定： （1）糖尿病患者的确诊：由所属医院（或对接的上级医院） 的糖尿病专科医生根据患者健康评价结果作出诊断，对仍不能 确诊的患者提出进一步诊查建议。经培训考核合格的社区全科 医生具备糖尿病的诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价 结果作出诊断，对诊疗有困难的患者，应及时转给专科医生， 或在下社区巡诊时或通过双向转诊机制上转至医院。 （2）个体化治疗方案制定：首先制定最初需要达到的目标 第 8 页 及应该采取的措施，综合患者的年龄、心血管疾病史等情况， 确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动 的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。 根

13、据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。 个体化治疗方案制定以方便、适用、价廉效优为主要原则，结 合基层医疗卫生机构的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的 便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及基层医疗卫生 机构日常管理的可持续性。 5 、糖尿病的教育和日常管理 每个糖尿病管理单位应至少有一名受过专门培训的糖尿病 教育护士。定期开设教育课程。最好的糖尿病管理模式是团队 式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（专科 医师和或全科医师） 、糖尿病管理师（教育护士） 、营养师、 运动康复师、患者及其家属。必要时还可以增加眼科、心血管 科、肾病、血管外科、足部和心理医师。逐步建

14、立定期随访和 评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指 导，这种系统适合基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务。 （1）教育和管理的目标和形式 每位糖尿病患者一旦诊断即应接受自我管理教育（DSME ) ，糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的 自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化 第 9 页 的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导，后二种 形式的针对性更强，更易于个体化。这样的教育和指导应该是 长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治 疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和 指导是必不可少的。 （2）教育的内容

15、 什么是糖尿病（包括疾病的自然进程） ； 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症（包括低血糖 的应对） ； 个体化的治疗目标； 个体化的饮食、运动、用药指导及生活方式干预； 规范自我血糖监测与胰岛素注射技术； 定期监测的重要性及指导； 口腔护理、足部护理、皮肤护理； 糖尿病患者的社会心理适应指导（家庭支持系统）; 糖尿病患者记录手册的规范使用及生活日记书写培训。 （3）糖尿病患者的控制目标 糖尿病管理师必须熟悉每位被管理者（患者）的具体情况， 领会专科或全科医生为其定制的管理方案的意图，糖尿病患者 的控制目标就是糖尿病管理师的工作方向，也是评判管理质量 的标准。在执行对患者的日常管理时发现或碰到

16、问题时应及时 向全科医生反馈，以共同商讨对策，对不能解决的交由专科医 第 10 页 生处理。 表 4 糖尿病患者的控制目标 （4）日常随访及要求 对初入网患者，执行 1 次每 2 周随访，重点查看患者血 糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1C 等，讨 论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及 副作用，接受支持自我管理健康教育（DSME ）课程，确定下一 步要达到的目标和下一步治疗方案。对于血糖控制平稳并达标 的患者建议转为 1 次月随访，HbA1C 每年测定 2 次；患者经 DSME 教育后能够自我管理者转为 1 次季度随访。对于治疗方 案改变或血糖控制没能达标患者

17、，仍按初入网患者执行随访及 DSME 教育，建议 HbA1C 每季度测定 1 次。每次随访时需要监测 的项目及要求，见表 5。 表 5 随访监测项目及要求 注：BMI:体重指数； 在条件允许的情况下进行 6、双向转诊 （1）转诊目的 糖尿病患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保得到患者安 全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和综合性 第 11 页 医院各自的优势。 （2）转诊对象 转往上级医院 初次发生血糖异常，病因和分型不明确者。 儿童和年轻人（年龄25 岁）糖尿病患者。 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 糖尿病急性并发症：随机血糖16.7mmol / L 伴或不伴 有意识障碍（确诊的

18、糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、 高血压高渗综合征或乳酸性中毒） 。 反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。 血糖、血压和或血脂不达标者：( l ）血糖（FPG 、 餐后 2h 血糖或 HbA1C ）控制不达标，调整治疗方案规范治疗 3-6 个月后 HbA1C 8.0%者；( 2 ）血压控制不达标，调整 治疗方案并规范治疗 3 个月后血压130 / 80mmHg ； ( 3 ） 血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗 6 个月后 LDL 一 C 2.0 mmol/ L 。 糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖 尿病足或周围血管变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在 社区处理有困难者

19、。 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者 （急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视 网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间 第 12 页 歇性跋行和缺血性症状；糖尿病足） 。 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方 案者。 出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 转往基层医疗卫生机构 初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。 经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者：( l ）血糖达标：HbA1C 7.O % ; FPG 7.0 mmol / L ；餐

20、 2h 血糖10.0 mmol / L；( 2 ）血压达标：130 / 80 mm Hg ; ( 3 ）血脂达标：LDL 一 C 2 . 0 mmol / L ，或 他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。 （3）转诊流程 有糖尿病急性并发症或急性靶器官损害者基层医疗卫生机构 全科医生接诊后： 、迅速评估病情，同时呼叫急救车，给予紧急处理：如 吸氧、建立静脉通路、对症用药，与家属沟通并填写病情记录 及转诊单，由家属、全科医生和（或）护士及急救人员共同将 患者转送至 xx 市第二医院。评估及救治情况详细记录于健康档 案接诊记录中。 第 13 页 、参与患者住院期间查房，随访患者病情变化及诊疗情

21、况，并记录在健康档案接诊记录中。 、病情稳定后，患者持 xx 市第二医院治疗方案转回基层 医疗卫生机构，全科医生继续随诊管理，必要时与专科医生联 系。 无急性并发症和急性靶器官损害 全科医生接诊初步评估病情，填写转诊单及病情记录，向 患者或家属交代转诊事宜，患者到 xx 市第二医院就诊，两周内 了解患者转诊情况，明确诊断及治疗方案后转回基层医疗卫生 机构继续随诊管理。对存在认知障碍或行动困难者，向患者及 家属交代转诊事宜，在家属的陪护下转往 xx 市第二医院。 实现“医院一社区”慢病一体化管理的机构通过建立联 络员沟通机制，实现医院一社区双向转诊的无缝衔接。基层医 疗机构在日常管理工作中发现需

22、要转诊的患者可由机构内的联 络员与 xx 市第二医院医院联系、安排患者的转诊事宜；或由全 科医生直接与专科医生联系，预约接诊时间、地点；对初诊病 情危重的患者或管理中的出现严重并发症者，应启动紧急应急 议案，为患者开辟绿色通道，上、下联动，短时间内迅速安排 好转诊救治工作。医院专科医生对治疗中病情稳定的糖尿病患 者通过转诊信息系统或其他方式下转患者所辖基层医疗卫生机 构，全科医生接诊后需向专科医生反馈，并着手进行社区日常 管理工作。 第 14 页 四、 “糖友网”的信息系统支持 完善的信息系统将对糖尿病患者的数据存贮及统计、资料 共享、医患互动、日常管理辅助、科研等带来极大便利，也将 使大规模、高质量管理糖尿病患者成为可能。虽然目前我市使 用的糖尿病患者管理系统功能单一，但仍能实现患者下转、日 常随访记录工作、统计报表汇总、管理监视、患者血糖血压控 制评估等功能。因此在新的信息系统未投入使用之前，基于此 系统对做好转诊患者接应及规范的日常随访记录是基本要求。