诺和平.ppt

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1、诺和平病例分享,广西医科大学第一附属医院 刘红 教授,病例1：患者基本情况,女，57岁，糖尿病病史8年，心肝肺肾功能正常，无其他合并症及糖尿病并发症。 3年前开始口服： 盐酸二甲双胍 0.25g 3次/日 格列吡嗪 5.0mg 3次/日,体重64 Kg，BMI指数：25.4kg/m2 HbA1c：9.2%； FBG：14.4mmol/L PBG: 16.2mmol/L,主要检查指标,病史8年，曾用两种口服药联合治疗，血糖控制不满意 未起始胰岛素治疗 HbA1c水平较高 9.2%,病例特点,下一步治疗方案调整选择及其各自的优缺点 1.在原有口服药的基础上，联用更多口服药 2.采用基础-餐时胰岛素

2、强化治疗 3. 转为预混胰岛素类似物 BID治疗 4.采用基础胰岛素+现有OAD治疗,两种口服药联用，患者血糖控制不佳时,单药增至最大剂量未必获益,胃肠道副反应,终止治疗患者 (%),0,2,4,6,8,10,500,1000,1500,2000,2500,二甲双胍剂量 (mg),HbA1c,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,500,1000,1500,2000,2500,与安慰剂比较HbA1c 变化 (%),0,二甲双胍剂量 (mg),Garber AJ, et al. Am J Med 1997; 103:491497.,P0.05, 所有组与安慰剂比较,P0.001, 所有组与安

3、慰剂比较,阶梯式治疗不利于血糖达标,1 OAD,2 OADs,3 OADs,Diet,2.9 years,4.7 years,2.5 years,2.7 years,末次随访平均HbA1c 水平 (%),8,9,10,8.8%,9.4%,9.1%,1. Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. 2. Roper Starch US Study, 2000.,OAD, oral antidiabetic drug,积极的血糖控制模式：早期联合用药,OAD + 基础胰岛素,OAD + 每日 多次胰岛素注射,饮食/运动,OAD* 单药,OAD 联合

4、治疗,OAD 联合上调剂量,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,启动点:,HbA1c = 7%,HbA1c = 6.5%,*OAD = 口服降糖药,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,改善糖代谢，长期良好地控制血糖； 保护细胞功能，延缓其功能的衰退； 减轻胰岛素抵抗； 延缓或减少慢性并发症的发生和发展； 减少药物的不良反应,MBDavid S.H. Bell. Clinical Therapeutics, 2004, 26(11):1714-1727.,早期联合治疗的益处,实际治疗情况,1.格列吡嗪片

5、 5.0mg 3次/日 2.盐酸二甲双胍片 0.25g 3次/日 3.起始使用诺和平 （地特胰岛素注射液） 8u 皮下注射 1次/日,治疗经过,治疗结果,HbA1c 下降1.7% 无低血糖出现 体重无明显改变,该病例治疗体会,1、加用地特胰岛素可以明显全面控制血糖：空腹、餐后、糖化血红蛋白 2、血糖下降平稳，无明显低血糖，因此安全有效。 3、目前地特胰岛素使用的日剂量为10U，如果适当增加地特胰岛素的使用剂量，糖化可能会控制得更快、更好；,临床病例-2 诺和平替换甘精胰岛素,王XX 56岁，女性，发现糖尿病8年，血糖控制尚好。 目前使用OHA+INS治疗：MET1.5/d+Rep6mg/d+G

6、lar18U晚睡前注射。FBG7mmol/L左右, PBG9mmol/L左右。 因乳腺癌术后，担心甘精胰岛素的安全性，要求调整治疗方案。,既往史,查 体,辅助检查,血常规：(-) ；尿常规：(-) 血脂：(-) 肝肾功：(-) 尿Alb：56.3ng/L 腹部B超：(-) 动脉超声：双颈动脉、双下肢动脉内中膜增厚粥样硬化斑块 眼底检查：双侧眼底可见少量微血管瘤及棉絮状渗出 HbA1c 7.2%,乳腺癌术后6月,体重58.5kg,身高1.63M，BMI22.1kg/m2，BP130/75mmHg， 头颈部(-) ，心肺 (-)，腹部肝脾(-)，四肢(-),就诊后c-p释放试验及血糖监测情况,诊

7、断,1. 2型糖尿病 糖尿病大血管病变 糖尿病视网膜病变单纯型 糖尿病肾病期 2. 乳腺癌术后,患者中年女性、糖尿病史8年，合并大血管、微血管并发症； OHA+INS治疗，近来有血糖控制良好 乳腺癌术后,病史特点,问题：下一步血糖治疗方案？,病史8年，存在并发症 现OHA+INS治疗，近来血糖控制良 有一定b细胞功能，尚适合口服降糖药 HbA1c水平7.2%,病例特点,可以考虑的治疗方案,继续OHA+甘精胰岛素治疗？ 替换为OHA+诺和平治疗？,持续24h，一天一次，患者顺应性高 作用平稳，低血糖少，使用安全性高,理想的基础胰岛素,甘精胰岛素？ 地特胰岛素？,分子安全性,？,关注药物治疗的有效

8、性 更要关注药物治疗的安全性 胰岛素治疗的安全性： 低血糖风险 体重增加风险 分子安全性,安全不止一面,2009年6月26日,1.Hemkens et al. Diabetologia. 2009;52(9):1732-44. 2.Jonasson et al. Diabetologia. 2009;52(9):1745-54. 3.Colhoun et al. Diabetologia. 2009;52(9):1755-65. 4.Currie et al. Diabetologia. 2009;52(9):1766-77.,胰岛素分子安全性担忧的由来,德国研究1（127,031例患者）中，

9、甘精胰岛素呈剂量依赖性地与癌症风险增加相关，与人胰岛素相比在每日剂量50U时，相对风险（RR）显著增加至1.31（95可信区间 1.20-1.42）。日剂量更高时，与人胰岛素相比相对风险进一步增加。 瑞典研究2（114,841例患者）证实了上述研究的结论，甘精胰岛素与其它胰岛素相比乳腺癌的相对风险为1.99（95可信区间 1.31-3.03），但是对于其它类型的肿瘤没有发现显著联系。 苏格兰研究3（49,197例患者）显示，在单独应用甘精胰岛素的患者，甘精胰岛素与其它胰岛素相比所有癌症的风险有轻微显著增加，但是作者将这种小幅度增加归因为人群的分配偏倚。 英国研究4（62,809例患者）没有证实

10、甘精胰岛素与其它胰岛素相比与癌症风险增加相关，但是显示了二甲双胍在癌症发生过程中的保护作用。,在胰岛素受体上作用的持续时间,与IGF-I 受体结合的强度,胰岛素,胰岛素受体,IGF-I受体,代谢效应 (e.g. glucose uptake) （例如：葡萄糖摄取）,促有丝分裂效应 (e.g. cell proliferation) （例如：细胞增殖）,胰岛素的分子安全性是由什么决定的,分子安全性：胰岛素类似物现有资料总结,Adapted from Kurtzhals P et al. Diabetes 2000;49:999,所有数值均为与人胰岛素比较; 剂量反应曲线基于胰岛素单位浓度,31例

11、1型糖尿病患者； 应用甘精胰岛素, 地特胰岛素或NPH治疗； 交叉试验,乳腺癌细胞系（MCF7） 在含10%患者血清的 培养液中孵育72小时,取患者血清样本,治疗1周以上,Mayer D and Chantelau E. Arch Physiol Biochem. 2010 May;116(2):73-8,不同胰岛素在治疗浓度下的 促细胞增殖作用研究,增殖能力的比例 (与对照相比增加倍数, OD, 95% CI),增殖能力用细胞（在含有10%患者血清的培养基中培养）的OD（光密度）值作参考,26,在治疗浓度下，应用地特胰岛素治疗的患者， 其血清培养细胞的增殖作用与NPH接近,Mayer D a

12、nd Chantelau E. Arch Physiol Biochem. 2010 May;116(2):73-8,应用甘精胰岛素治疗患者的血清培养细胞增殖作用明显增强,FDA专家意见地特胰岛素,地特胰岛素与结构相关的IGF-1受体的结合亲和力低，和它与胰岛素受体的亲和力是相似的。所以，地特胰岛素和人胰岛素在胰岛素受体与IGF-1受体亲和力的比例上是大致相近的。地特胰岛素的促有丝分裂能力与人胰岛素相比降低约10倍。 美国FDA对地特胰岛素的药理学和毒理学回顾，2003年,2010美国糖尿病学会(ADA)和美国癌症学会(ACS) 联合发表共识声明,对一般糖尿病患者来说，肿瘤风险不会影响患者对糖

13、尿病治疗方式的选择。但是，对于一些肿瘤发生风险较高的患者来说，就需要慎重考虑选择何种治疗方式。 推荐将肿瘤筛查作为糖尿病患者的例行检查之一。,Giovannucci E, et al. CA Cancer J Clin 2010; Lipscombe LL,et al. Arch Intern Med 2005; 165: 209095,诺和平(地特胰岛素),作用平稳，1天1次使用 有效的血糖控制 更小的变异性 更少的低血糖发生率 独特的体重获益 分子安全性高,诺和平推荐剂量调整方案,与口服降糖药联合治疗时 推荐诺和平的初始治疗方案为每日一次给药，起始剂量10U或0.1-0.2U/kg，根据空

14、腹血糖监测水平调整注射剂量，直至空腹血糖达标。 替代Glar时等量替换。 空腹血糖目标值4.4-6.1mmol/L,* 朱禧星主编. 现代糖尿病学. 复旦大学出版社,210-211.,改用诺和平后的治疗情况,该患者病史8年，已有并发症，且合并有高血压病、高脂血症，应积极治疗。 患者有一定B细胞功能，尚适合口服降糖药，现用现OHA+INS方案适合治疗需要，也符合指南要求。 但患者系乳腺癌术后，长期应用胰岛素必须考虑其分子安全性，且患者亦关注这一点。 诺和平具有很好地分子安全性，因此应换用诺和平。 诺和平替换Glar后血糖控制良好，适合于长时间应用。,该例患者治疗体会,临床病例-3 诺和平诺和锐替

15、代 甘精胰岛素诺和锐,张XX 68岁，男性，因发现糖尿病12年，血糖控制不良，四肢麻木，视物模糊入院。 使用胰岛素强化治疗1.5年，体重增加明显8kg。 目前INS强化治疗方案为：诺和锐10,8,8三餐前ih+Glar20U晚睡前ih。但血糖控制不良，自测血糖FBG9-13mmol/L, PBG12-15mmol/L左右。 因害怕副作用，未用口服降糖药。 患者平时生活尚规律，但体力活动少，愿意积极配合治疗。,既往史,查 体,辅助检查,血常规：(-) ；尿常规：(-) 血脂(mmol/l)：TG 2.78, TC 6.92, HDL-C 0.91, LDL-C 4.32， 肝肾功(mmol/l)

16、：BS12.2,ALT92U/L,AST54U/L, BUN 6.5,Cr96.5umol/L,UA409 尿Alb 97.5ng/ml ECG： II、III、aVF T 波低平、倒置，左室高电压， 腹部B超：脂肪肝。 心脏B超：LVEF0.4 动脉超声：双颈动脉、双下肢动脉内中膜增厚，并粥样硬化斑块形成，左胫后动脉可 见多处狭窄。 眼底检查：双侧眼底可见大量干湿性渗出 肌电图示：周围神经损害 HbA1c 8.4%,高血压 15余年（科素亚拜新同倍他洛克 ） 高血脂 9年，间断服 舒降之 治疗 冠心病 9年，曾行PCI治疗,体重91.5kg,身高1.81M，BMI27.9kg/m2，BP15

17、0/70mmHg， 头颈部(-) ，心肺 (-)，腹稍膨隆、肝脾(-) 双下肢轻度水肿,就诊后c-p释放试验及血糖监测情况,诊 断,1.2型糖尿病 糖尿病大血管病变 糖尿病肾病期 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 2.高血压病3级（极高危组） 3.高脂血症 4.冠心病（心功能3级）,患者老年男性，糖尿病史12年，合并大血管、微血管并发症 合并症多：高血压、高血脂、冠心病 血糖控制不良 肥胖 未服用口服降糖药,病史特点,问题：下一步血糖治疗方案？,病史12年，并发症多 合并症多，病情复杂 肥胖，且体重增加8kg B细胞功能差，适合INS治疗 现INS治疗方案，空腹及餐后血糖均控制不良 未用任

18、何口服降糖药 HbA1c水平8.4%,病例特点,可以考虑的治疗方案,继续甘精胰岛素诺和锐治疗？ 替换为诺和平诺和锐 ？ 是否加用OHA-Met治疗？,持续24h，一天一次，患者顺应性高 作用平稳，变异性小，低血糖少，体重增幅小，安全性更高,基础胰岛素的相同与不同,体重优势,？,甘精胰岛素？ 地特胰岛素？,UKPDS：糖尿病治疗会引起体重增加,UKPDS Group (34). Lancet 1998; 352:854865.,10.0,体重变化 (kg),5.0,-2.5,2.5,0,糖尿病治疗导致的体重增加,7.5,0,3,6,9,12,随机后年数,氯磺丙脲,格列本脲,二甲双胍,胰岛素,常规

19、治疗,M. Ridderstrale，et al. Journal of Internal Medicine 2006; 259: 314322,2型糖尿病患者体重增加与 心血管风险显著相关,瑞典全国糖尿病登记系统 ： 横截面数据 ( n=44042), 前瞻随访6年数据(n=4468),2型糖尿病患者 中轻微的体重减轻所带来的收益,Anderson JW 22:331339. James W. 326S OBESITY RESEARCH Vol. 9 Suppl. 4 November 2001,CHD 风险降低,血压降低,血脂减低,血糖降低,仅1%的体重减轻会带来：,减少5kg体重所带来的

20、益处，可以和任何一种FDA批准的口服降糖药相媲美。,诺和平推荐剂量调整方案,替代甘精胰岛素时等量替换。 个体化血糖控制目标,改用诺和平后的治疗情况,该患者病史12年，已有多种并发症，且合并有高血压病、高脂血症、冠心病等，应制定个体化的治疗目标。 患者B细胞功能差，适合INS强化治疗方案。 结合基础胰岛素的特点，应使用无明显峰值、安全性高、低血糖发生率、且对体重增加影响小的基础胰岛素。 诺和平具有独特的体重获益，因此应换用诺和平。 患者超重，且使用胰岛素后体重增加明显，应加用Met 诺和平治疗后血糖控制良好，患者自觉症状消失，且体重下降6kg左右，有利于长期达标，和减少心血管风险。,该例患者治疗

21、体会,地特胰岛素是 唯一具有体重优势的基础胰岛素,对体重的影响,评价,6个月-3年后体重增加4.8-7.8kg； 胰岛素强化治疗体重增加会更多； 50%的体重增加会出现在应用的最初3个月,胰岛素,NPH,若联合口服药晚间单次注射体重 增加的会少一些,甘精胰岛素,3.3kg/年，短期使用时比NPH体重增加少， 但1年后两者体重增加相似,地特胰岛素,短期应用不增加体重， 1年后体重增加较甘精胰岛素少,Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf.2009,8(5)：573-584,1,2,3,4,1,2,0,0,相同血糖控制水平时使用 诺和平的2型糖尿病患者

22、体重增加更少, 体重 (Kg), HbA1c (%),*,*,*,*,*,诺和平 NPH 甘精胰岛素,*p0.05, * p0.01,Dornhorst et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:7581,从其他基础胰岛素转换为诺和平的患者： 显著减少体重增加,平均体重（kg）,平均体重（kg）,诺和平 NPH 甘精胰岛素,基线,3个月,基线,3个月,诺和平的体重优势在于减少内脏脂肪量,Tinahones et al. Obes Metab 2008;4:165-8,内脏脂肪的危害,内脏脂肪是人体脂肪中的一种，与皮下脂肪（也就是我们平时所了解的身体上可以摸得到的“肥肉”） 不同，它围绕着人的脏器，主要存在于腹腔内 过多堆积的脂肪转移到肝脏、骨骼肌、心脏的其它组织，不仅导致脂肪毒性、损伤内脏功能，更会引起心血管疾病、动脉硬化、糖尿病等,诺和平临床方案小结,1、口服药控制不佳的糖尿病患者，可以选择的方案：诺和平一天一次+OAD。 2、需要强化治疗的糖尿病患者，可以选择的方案：诺和平一天一次+诺和锐一天三次。 3、需要更加安全的胰岛素治疗的患者，可以选择诺和平治疗。,Thanks,