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1、循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能循证医学区别于传统医疗实践1系统收集的证据优于非系统的临床观察2以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验3解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策循证医学定义慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。 循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的
2、期望、价值观三者之间完美的结合。循证医学的基本原则1证据必需分级以指导临床决策2仅有证据不足以作出临床决策循证医学的特点1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势循证医学实践的基本步骤和方法1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全面收集证据3严格评价，找出最佳证据4应用最佳证据，指导临床实践5后效评价循证实践和结果二次研究证据1系统评价/Meta分析2临床实践指南3临床决策分析4临床证据手册5卫生技术评估6实践参数GRADE标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定2明确界定了证
3、据质量和推荐强度3清楚评价了不同质料反感的重要结局4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准5从证据到推荐全过程透明6明确承认价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素研究的局限性研究结果不一致间接证据精确度不够发表偏倚2可能增加证据质量的因素效应值很大可能的混杂因素会降低疗效剂量-效应关系强推荐的含义 对患者在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者该推荐方案在大多数情况下会被采
4、纳作为政策弱推荐的含义 对患者在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床医生应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他（她）价值观和意愿的决定。对政策制定者制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统选择循证医学数据库的标准1临床医生选择标准循证方法的严谨性内容覆盖面易用性可及性2图书馆选择标准证据检索的思路分三个层面1（应用）大多数医生将在层面1解决问题2（桥梁）起承上启下的作用，既是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方向的契机3（研究）是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利证据检索
5、的步骤1明确临床问题及问题类型2选择合适的数据库3根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词4判断结果是否达到目的5证据应用和管理系统评价：是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为决策依据系统评价基本步骤：1. 确定题目，制订系统评价计划书。2.检索文献。3.筛选文献。4.评价文献质量。5.数据的提取。6. 分析资料
6、及结果报告。7. 解释结果（讨论）和结论。8. 更新系统评价敏感性分析：是指在排除异常结果的研究(比如低质量、小样本、或样本含量过大的研究）后，重新进行Meta-分析的结果并与未排除异常结果研究的结果进行比较，探讨异常结果研究对合并效应量的影响程度系统评价中的统计描述指标：计数资料主要有：相对危险度RR 比值比OR率差RD 计量资料：除均数和标准差外，还有均数差MD和标准化均数差SMD基本指标1 ERR、CER及置信区间2率差及置信区间3 RR及置信区间4 OR及置信区间Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法Meta分析的基本内容1合并统计量的选择2异
7、质性检验与两种模型3合并统计量的检验4漏斗图5敏感性分析与亚组分析6 RevMan软件简介如何高效率阅读医学文献1明确阅读文献的目的2熟悉文献的基本结构3选择性的阅读文献4可保留对文献的最后裁决权临床研究证据的步骤1初筛临床研究证据的真实性和相关性2确定研究证据的类型3根据研究类型评价医学文献评价医学文献的一般原则1文献内部真实性2文献的临床重要性3文献的外部真实性病因或致病因素是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生危险因素指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其名曲
8、的致病效应诊断试验概念：是用于诊断疾病的试验和方法，包括从病史、体格检查获得的临床资料实验室检查影像诊断技术各种诊断指标治疗性研究概念：治疗疾病和预防疾病的发生是临床医学的基本目标。考察防治性措施疗效和安全性的研究称为治疗性研究。治疗性研究是临床研究中最活跃的领域，也是问题较多的领域选择研究设计方案需要遵循两条基本原则1设计方案的科学性2设计方案的可行性影响治疗性研究结果真实性的因素和对策1机遇和偏倚2样本大小3依从性4向均数回归现象5沾染和干扰6霍桑效应影响预后的常见因素1疾病本身特征2患者的机体状况3干预措施的有效性4医疗条件5患者的依从性6社会及家庭因素研究和评价预后目的：1、了解疾病对
9、人类的危害性2、探索影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等）， 为采取有效措施改善预后提供依据。3、研究改善预后的具体措施，如医学干预。预后因素与危险因素的关系；1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大；2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病的发生无关，不是该疾病的危险因素；3、有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率6其他结局生存分析是将研究对象的随访结果和随访时间两个因素结合在一起的一种统计分析方法，能充分利用所获信息，更准确评价和比较随访资料，是疾病预后的主要评定方法预后研究
10、设计1纵向研究2病例对照研究3队列研究4随机对照试验临床实践指南CPGs是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助医生和患者作出恰当决策的指导性文件临床实践指南的评价1结构形式上的评价指南制定小组的人员组成制定指南的方法学是否严谨指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强指南应用前后的效果评价，是否真正改变了临床实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病的预后2内容上的评价 评价的主要是指南的真实性、可靠性、适用性临床指南的应用原则：考虑1相似性2可行性3画着或其家属的价值观和意愿4临床决策分析应用方法：1了解指南的制定和评价方法2充分认
11、识指南的作用3临床医学既是科学也是艺术临床经济学是临床医学与经济学及其他学科（如流行病学、统计学）交叉融合的一门新兴交叉学科，是应用经济学理论，概念和方法去阐明和解决临床医疗服务中出现的现象及问题临床经济学评价目的：是在卫生资源有限前提下识别那些诊疗措施更“价有所值”，产出最大化临床经济学评价基本思路：是通过比较临床使用一定量资源后的健康产出，来评价临床诊疗措施的相对经济效果，即对不同诊疗方案、干预措施的成本和结果进行识别、测量、赋值并比较的过程漏斗图：一般在推荐作Meta分析的研究个数在10个及以上时才需要做漏斗图；主要用于观察结果是否存在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越
12、明显偏倚程度越大。评价诊断真实性的指标有哪些？（1）灵敏度与特异度（2）预测值 （3）似然比 （4）符合率与约登指数（5）ROC曲线下的面积 简述循证医学的概念及实施循证医学的基本步骤（1）确定临床实践中的问题 （2）检索有关医学文献（3） 严格评价文献 （4）应用最佳证据，指导临床决策 简述传统综述的含义及特点：综合性评述性先进性简述评价临床证据的重要性及如何高效阅读医学文献：重要性：（1）证据来源复杂 （2）证据质量良莠不齐 （3）临床研究证据必须结合患者具体情况。高效阅读医学文献（1）.明确阅读文献的目的（2）熟悉文献的基本结构（3）选择性地阅读文献 何谓循证诊断？简述提高诊断性研究证据
13、质量的方法（1）样本量的估计要足够（2）统计学推断要合理（3）控制诊断试验研究中常见的偏倚（4）正常参考值的确立要合理如何评价防治性研究证据的科学性（一）证据是否来源于随机对照临床试验（二）证据是否来源于系统评价的研究结果（三）证据是否来源于经济学分析的结果（四）证据是否来源于临床决策分析结果简述循证医学临床实践的伦理原则：尊重原则 自主原则 不伤害原则 公正原则 知情同意原则如何正确引导病人价值观及意愿：清楚治疗方案的利弊，并加以权衡；提供有效、实用、与病人疾病相关的信息；帮助病人理解信息的方法；医患双方共同参与治疗决策 Meta-分析的统计分析过程？一、效应量的统计描述：可采用的效用量有R
14、R,OR,RD,WMD,SD二、异质性检验：Q检验，异质性来源与处理。三、合并效应量估计与统计推断。四、敏感性分析请简述影响预后研究质量的因素：一集中性偏倚又称就（诊偏倚），控制措施有：随机化，限制，配对，分层，多因素分析。二、迁移性偏倚（又称撤离偏倚）。病人退出研究或移动到别的队列，都与预后有关。三，测量性偏倚，如果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。诊断性研究证据的评价一，证据真实性的评价：1. 是否将诊断标准与金标准进行独立、盲法和同步比较（1） 金标准是否明确、清楚、可靠（2）诊断试验的方法描述是否详细、清楚、可重复性（3）“同步” -金标准和待评价试验检测的间隔时
15、间是否足够短，以避免出现疾病病情的变化？（4）独立：指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方法的测定，不能根据诊断试验的结果有选择地采用标准诊断方法测定。（5）盲法：指诊断试验与标准诊断方法结果的判定或解释是相互独立完成，相互不受影响2. 研究对象是否包括了适当的疾病谱：（1）研究对象来源应交待清楚-诊断试验评价中，研究对象应能代表试验检查对象的总体（2）样本含量是否足够（3）研究对象的疾病谱是否适当？病例组: 应该包括所研究疾病的各种临床类型；如轻、中、重型；早、中、晚期；典型与非典型；有和无并发症者；病程长与病程短，经治疗和未经治疗的患者。对照组：应包括相当比例的临床上容易与所研究的
16、疾病相混淆而需要鉴别的其他疾病患者；选择研究对象时应充分注意病例组内各临床类型间的构成比例 3、诊断试验的结果是否影响金标准的应用：不论诊断试验的结果如何，是否每个被检测者都做了参照试验?二，证据的重要性评价：1，诊断试验的评价指标计算是否正确。2，临床值的确定是否合理三，证据的适用性评价：（1）研究结果是否有助于我的病人：能否改变我对病人的治疗，最后给病人获益（2）实用性评价：可行性、价格、是否能被接受。治疗性研究证据的评价一 研究结果的真实性1、研究对象的选择是否有明确的限定：1）研究对象的来源？2）病人的诊断标准，纳入和排出标准，可知道研究对象的临床特点或类型，如应用此结果于相似的患者，
17、应获得相同的结果。但要注意的是对研究对象愈加限定，就越会影响用于一般患者的外推。3）样本量大小。总之，要考虑研究对象的代表性？是否存在选择性偏倚2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？分配方案隐藏即研究者只按随机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不能预先知道分配方案。常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等3.试验开始时，组间的临床基线状况是否相对一致？可比性如何？基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、病情等基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等；基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结
18、论有影响。一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性4 .干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行，不同组间接受的其他处理是否一致？要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相关的其它配套治疗。5. 是否采用盲法：盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是治疗措施还是对照措施；6. 试验观测的疗效指标（中间指标、终末指标）判断指标是否准确和可靠？客观性强的硬指标及软指标；应报告由防治措施产生的正、反两方面的作用，即产生的效益和危害（副作用）二、研究结果的重要性: 1.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访？2.干预措施的治疗效果如何？ 统计学分析方法是否正确？3.效应值的精确性如何 ？三、 适用性评价（临床决策）(1)有效地证据是否与我们经治的患者病况一致(2)采用治疗性证据的可行性如何(3)施以患者的治疗措施，一定要权衡利弊(4)病人的期望及价值取向4