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1、附表6 批准文号字( )第号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称北京诊所( 章) 登记号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人张三(章) ( 主要负责人 ) 申请日期年月 日 中华人民共和国卫生部制 附表6-1 （一）申请变更登记事项 项目原核准登记事项申请变更登记事项 名称 北京诊所 地址 北京市珠市口东大街10 1号 法定代表人 (主要负责人 ) 张三李四 所有制形式 全民 服 务 对 象 社会 服 务 方 式 门诊 注 册 资 金 （资 本） 合计：合计： 固定 资金 固定 资金 流定 资金 流定 资金 诊疗科目 内科、外科、中医科 床位(牙椅) 备注 附表6-2 （二）提交文件、
2、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 1. 医疗机构申请变更登记注册书 2. 医疗机构执业许可证副本 3. 变更申请书 4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件） 5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件 6、医疗机构法定代表人任职证明 7、医疗机构法定代表人签字表 8、变更项目其他相应材料 申请变更 登记理由 原法定代表人退休，申请变更法人 法定代表人 （主要负责人）签字：张三2007年 1 月1 日 医疗机构地址：北京市珠市口东大街101号 邮编：100050联系人：张三电话： 上级主管 部门签署 意见 年月日（章） 附表6-3-1 （三）受理、
3、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字：年月日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字：年月日 附表6-3-2 （核准变更登记事项） 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名称 地址 法定代表人 (主要负责人 ) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意见 签字: 年月日 主管领 导意见 签字: 年月日 局长 核批 签字: 年月日 附表6-4 （四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号 核准日期 领证人签字领证日期 联系地址电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字 : 年月日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 记录入签字 : 年月日 备注