各种操作评分标准.pdf

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1、本科临床医学教育质量保障与基本状态检测 附表 51 学生临床操作综合考核评价表 （教师及专家评价用） 姓名年级专业 实习 病区 考评日期主考教师 考评项目考评内容 评价等级 评语优 10085 良 8475 中 7460 差 60 以下 医疗 文书 病史书写 完整、确切、清晰、及时 （针对参加各种保险 病人）病史真实性的 确认 病程记录 （交班本）交班记录 病程小结 （包括阶段、 接班、交班及出院小 结） 各种申请单 住院须知、医患协议 书、知情同意和选择 书、授权委托书等医 疗文书的签字 体格 检查 T、P、R、BP测量 手法正确，顺序规范，操 作熟练，体恤病人 一般检查：视、触、 叩、听

2、特殊体征引出或排除 （结合考核病例） 临床 操作 消毒 符合规范，手法正确，无 废动作；仪器或手术器械 使用后处理得当；爱伤观 念强（换药、 清创、拆线、 穿刺、心电图操作等） 器械使用 操作过程 医患 沟通 接诊病人、采集病史 用眼神、表情、步态、语 言表达对病人的关注、爱 护；主动关注病人疾病的 社会因素；主动与病人分 享病人的疾病信息；病情 变化时随时查房；主动提 供出院康 复指导。 查房 临床治疗操作 康复、出院 与医 护包 括带 教老 师） 等医 疗相 关人 员的 沟通 与带教老师 要求尊重带教老师、其他 医生和护士，与其他医护 人员很好配合 与护理人员 基本 素质 仪容仪表 要求仪

3、表整齐 礼貌待人 遵守劳动纪律 和注重医德医风培养 杜绝迟到和早退，不准在 岗期间从事上网打游戏 或看新闻或听mp3等与医 疗无关的活动，树立作为 医生的责任感 专家 面试 诊断及鉴别诊断 完整系统、切题精炼，逻 辑性强 治疗方案的设计 出院医嘱及预后估计 合计 总体 印象 备注： 1、评分等级：优=10085 良 =8475 中=7460 差=60 以下 2、总体印象：为每个专家对该学生以四个等级的大致评价意见。 3、主考评分：先讨论确定等级范围，让评审专家在分值范围内打分，然后取平均分；各项平均分的总和即为 最终合计分数。 附表 52 内科系统查体操作考核评分表 姓 名班 级学 号总 分

4、项目 总 分 内容 标 准 分 值扣分扣分理由 一般检查10 T P R Bp 2.5 发育、营养、意识、面容、体位、皮肤黏膜2.5 浅表淋巴结（组数、顺序、手法、描述） 5 头、颈部 20 头部（外形、压痛、头发） 2 眼（眉毛、睫毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔大小、直、 间接对光反射，集合反射） 5 耳（耳廓、外耳道、乳突、听力）2 鼻（外形、鼻黏膜、鼻中隔、鼻窦）3 口（口唇、牙齿、牙龈、舌、口腔黏膜、咽部、扁桃体、悬雍垂、舌、 腮腺管口） 4 颈部（外形、颈部血管、有无抵抗）1 气管1 甲状腺（手法、大小、描述） 2 胸部（肺） 20 视：胸廓外形、呼吸频率、节律、呼吸运动

5、、肋间隙 4 触：疼痛、呼吸动度、语颤、胸膜摩擦感 4 叩：叩诊音、肺上界、肺下界、肺下界移动度 6 听：呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音、啰音6 （心）20 视：心前区隆起、心尖搏动2 触：心尖搏动、震颤、心包摩擦感、肝颈静脉回流征 3 叩：锁骨中线至前正中线距离、心脏相对浊音界（手法、顺序、测量） 7 听：心率、心律、心音、杂音、附加音、各瓣膜听诊区（顺序、位置） 6 血管检查：水冲脉、周围血管征（Duroziez双重杂音、枪击音、毛细 血管搏动征） 2 腹部15 视：外形、呼吸运动、腹壁静脉、肠型或胃型、蠕动波2 听：肠鸣音、振水音、血管杂音1.5 叩：肝、脾叩诊，肝、肾区叩击痛，移动性浊音

6、、胃泡鼓音区 5 触：（顺序、手法、体位）腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块等，肝、 脾，输尿管压痛点、麦氏点、胆囊压痛点、莫非氏征 6.5 脊柱、四肢、 神经反射 15 脊柱：畸形、压痛、叩击痛、活动度2.5 四肢：外形、各关节活动度、肌力、浮膑试验、水肿、足背动脉3.5 生理反射：腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜、膝腱、跟腱反 射 4 病理反射： Babinski征、 Chadock征、 Oppenheim征、 Gordon 征 、 Hoffmann征 2 脑膜刺激征：颈强直、 Kernig征、 Brudzinski征 3 评分参照1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表

7、达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 主考教师： 年月日 附表 53 外科系统基本操作考核评分表 姓 名班 级学 号总 分 项 目 总 分 内容 标准 分值 扣分 扣分 理由 刷 手 20 准备 修剪指甲 1 穿刷手衣：上衣下摆掖在裤子里, 自己的衣服不露出刷手衣外1 戴帽子 : 盖住前后发迹1 口罩 : ：完全遮住口鼻，松紧适度。1 刷手 刷手时间 1 一般洗手：肥皂洗手至肘上10CM 1 取两把刷子的方法：第一把用持物钳（持拿及放回持物钳的方法）， 第二把用手取 2 刷手顺序与方法：指尖手指手心手背腕前臂前1/2 前 臂后 1/2 肘及肘上10CM ，始终保

8、持肘低位。 2 抛刷方法1 冲洗双手：刷手后冲手，注意手的位置及水流方向2 刷手衣是否溅湿 1 擦干：先是双手后手臂，不可逆向，不可超出刷手范围，松开三 角巾的内侧角 2 碘伏涂抹双手及腕部( 酒精泡手 ) 1 刷手完毕后出刷手间：用背部将门推开1 整个过程中的无菌观念2 消 毒 20 整个过程中的无 菌观念 进门方法 1 整个过程中手的姿势 1 消毒时的站位1 消毒的原则由清洁区到相对污染区 ( 可口述 ) 2 消毒范围 多以腹部手术为例( 可口述 ) 2 操作方法 不留空白1 已接触污染部位的纱球不可再返回清洁区1 脐部的处理 1 用两把持物钳消毒, 一遍后应更换器械 1 消毒器械的持法,

9、 使用后所放的位置 1 铺四块无菌巾 原则与顺序 2 与器械护士配合时注意不要触及器械护士的双手1 反折面朝下 1 铺巾位置与所留孔隙的大小1 用巾钳固定： a: 接巾钳时的无菌观念 b: 持巾钳的方法 c: 固定的位置 3 穿 手 术 衣 戴 手 套 20 口述应用碘伏擦 手一遍 口述应用碘伏擦手一遍 1 穿手术衣 接手术衣方法正确1 穿手术衣时所处位置正确2 抖开手术衣方法正确 2 穿手术衣时双手姿势正确 2 系手术衣腰带方法正确1 整个过程中的无菌观念1 戴手套 取手套方法正确：取手套后应后退一步, 离开器械桌1 戴手套方法正确: 分清左右手 (1) 整个过程中手不能触及手套的外 面(2

10、) 戴好手套的手也不能触及手套的里面(2) 戴好手套后套紧 手术衣袖口 (1) 6 冲洗手套（可口述）1 从进入到出手术 室的整个过程的 无菌观念 从进入到出手术室的整个过程的无菌观念2 换 药 40 衣帽口罩整齐 帽子：盖住前后发迹 1 口罩：完全遮住口鼻，松紧适度。 1 换药前洗手换药前洗手（口述） 2 取换药物品 了解伤口情况 2 先正确打开储物槽盖后, 再取持物钳 2 正确拿敷料钳: 持钳姿势与方向正确; 放回钳时要松扣2 按正确顺序拿取换药物品：换药碗 2 个无菌纱布若干棉球( 酒精 与盐水棉球分置两侧, 不能接触 ) 镊子两把 , 携带胶布等物 （每步 2 分） 10 正确拿换药物

11、品至换药床旁 1 换药 站位1 揭开敷料的方向与放置位置2 清理伤口 a: 两把镊子的各自用途 b: 伤口消毒的顺序与范围 c: 持镊的姿势 d: 最内层与最外层纱布的朝向 10 包扎固定 : 胶布的粘贴方向、位置与长度2 污染敷料的处理放置至污染区 2 换药后洗手 换药后洗手2 评分参照： 1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 3. 专家对刷手的方法要求有变化，可在考前先讨论统一后执行。 主考教师： 年月日 附表 54 心脏、血管体格检查考核评分表 姓 名班 级学 号总 分 项 目 总 分 内容 标准 分

12、值 扣分扣分理由 心 脏 检 查 73 体位 正确、充分暴露胸部，确定左锁骨中线与前正中线的距离2 受检者卧位，双手平放躯干两侧平静呼吸（应该根据病情选择体位， 并配合呼吸动作） 2 视心前区、心尖搏动及异常心尖搏动8 触 两步法触诊心尖搏动8 用手掌触诊心尖区及心前区震颤8 心包摩擦感4 叩 心脏左界8 心脏右界8 实际心浊音界，并量出心浊音界10 听 二尖瓣区心音心率心律心音改变额外心音心脏杂音心包摩擦音3 肺动脉瓣区3 主动脉瓣区3 主动脉瓣 第二听诊区 3 三尖瓣区3 血27 血管脉搏、周围血管9 管 检 查 测 血 压 充分休息、采取合适的体位和相应的测量部位3 检查血压计 3 气袖

13、绑扎（三维）3 听诊器胸件放置3 测量过程3 读数正确3 评分参照： 1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 3. 专家对每一标准分值的采分点，以及听诊要求逆时针或交叉“ 8”字方式可考前先讨论统一后执行。 主考教师： 年月日 附表 55 胸（肺）部体格检查考核评分表 姓 名班 级学 号总 分 项 目 总分内容 标准 分值 扣分扣分理由 前、 侧 胸 部 51 视 暴露胸部2 观察胸廓外形及对称性、皮肤浅表静脉、呼吸运动、乳房6 触 乳房4 左、右腋窝淋巴结6 胸壁弹性、压痛4 胸膜摩擦感、呼吸动度 4 双侧

14、语颤4 叩双侧前胸和侧胸（包括肺下界）8 听 双侧肺部呼吸音及啰音（共18 个点）9 双侧耳语音、摩擦音4 背 部 49 视 请受检查者坐起，暴露背部2 观察脊柱、胸廓的外形和呼吸运动3 触 胸廓活动度及对称性6 双侧语颤6 胸膜摩擦感4 请受检查者双上肢交叉2 双侧肺上界（肺尖宽度）、肺下界6 双侧肺下界移动度（肩胛线） 6 听 双侧后胸部6 胸膜摩擦音4 双侧耳语音4 评分参照： 1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 主考教师： 年月日 附表 56 腹部体格检查考核评分表 姓 名班 级学 号总 分 项目

15、 总 分 内容 标准 分值 扣分扣分理由 体位3 正确、充分暴露腹部2 受检者屈膝，双手平放躯干两侧平静呼吸2 视2 腹部外形、皮肤、呼吸、静脉、腹型、蠕动波、脐等2 听6 肠鸣音 1 分钟2 血管杂音4 叩18 腹部叩诊（左下始、逆时针方向）4 肝上界、下界，肝叩击痛、肾区叩击痛4 胃泡鼓音区2 移动性浊音（脐- 左-右）8 触71 训练病人配合腹部查体时的呼吸运动2 浅触诊全腹部4 深触诊全腹部4 双手法触诊肝脏6 单手法触诊肝脏6 检查肝颈静脉回流征6 检查胆囊触痛点+Murphy 征6 双手法触诊脾脏6 右侧卧位触诊脾脏6 双手法触诊双侧肾脏6 季肋点及上中输尿管点4 检查腹部触觉、痛

16、觉、腹部反射4 检查液波震颤、振水音（是否为听诊内容）4 左、右腹股沟淋巴结3 检查阑尾触痛点4 评分参照： 1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 主考教师： 年月日 附表 57 胸膜腔穿刺术 姓 名班 级学 号总 分 项目 总 分 内容 标准 分值 扣分扣分理由 胸膜腔穿刺100 体位 5 胸部叩诊、听诊 5 选择并标记穿刺点 5 局部消毒 5 戴无菌手套，铺洞巾 5 局部浸润麻醉 10 检查穿刺针是否通畅， 将穿刺针的三通活栓转到与胸腔 关闭处 5 左手示指与中指固定穿刺部位皮肤， 右手持针经麻醉处 刺

17、入 10 判断穿刺针是否已进入胸膜腔 5 若穿刺针进入胸膜腔，转动三通活栓使其与胸腔相通 5 抽液 10 助手用止血钳协助固定穿刺针 5 注射器抽满后， 转动三通活栓使其与外界相通， 排出液 10 体 拔出穿刺针，无菌纱布覆盖，压迫之后胶布固定 10 嘱患者静卧休息，标本送检 5 评分参照： 1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 3. 专家需要使用单向活瓣式穿刺设备操作方法，可在考前先讨论统一后执行。 主考教师： 年月日 附表 58 腹膜腔穿刺考核评分表 姓 名班 级学 号总 分 项目 总 分 内容 标准

18、分值 扣分扣分理由 腹膜腔穿刺100 术前排空膀胱5 体位5 腹部叩诊5 选择穿刺点5 局部消毒5 戴无菌手套，铺洞巾5 局部浸润麻醉10 左手固定穿刺部皮肤， 右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁 （大量腹水时注意穿刺针走行方向） 5 判断穿刺针是否已进入腹腔5 进入腹腔后，抽取腹水 10 视操作目标不同可诊断性穿刺或大量抽腹水 10 拔出穿刺针，无菌纱布覆盖 5 压迫数分钟，胶布固定 10 必要时可用腹带压迫以维持腹压 10 嘱患者静卧休息，标本送检 5 评分参照： 1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 主考教

19、师： 年月日 附表 59 腰椎穿刺术考核评分表 姓 名班 级学 号总 分 项目 总 分 内容 标准 分值 扣分扣分理由 腰椎穿刺100 术前看眼底 体位5 确定穿刺点5 常规消毒皮肤5 戴无菌手套，铺洞巾5 局部浸润麻醉10 穿刺：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部 的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部（成 人进针深度约 46cm ，儿童约 24cm ） 5 判断穿刺针是否已进入：当针头穿过韧带与硬脊膜时， 有阻力突然消失的落空感；进入蛛网膜下腔时有第二次 落空感 10 将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。然后嘱咐病人放 松精神和伸展下肢。 5 测压（当压力 300或脑脊液呈线性

20、喷出时，应当停止测 压） 5 Queckenstedt 试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞 10 留取标本 5 如需作培养时，应用无菌操作法留标本 5 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针 10 无菌纱布覆盖，胶布固定 10 去枕俯卧 5 评分参照： 1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 3. 考核前先看眼底，若发现视乳头水肿，则应禁止腰穿。 主考教师： 年月日 附表 510 开放感染伤口换药考核评分表 姓 名班 级学 号总 分 项目 总 分 内容 标准 分值 扣分扣分理由 准备工作20 1. 换药时请家属离开病室2

21、 2. 戴口罩、帽子( 缺一不可 ) 3 3. 帽子不露长发，鼻子不外露3 4. 洗手2 5. 向患者说明开始换药，使有思想准备2 6. 掀开敷料检查伤口2 7. 器械敷料一次准备好，不临时添加2 8. 敷料不多余2 9. 带好橡皮或其它类型胶布2 基本技能 28 1. 掌握镊子和血管钳的执法3 2. 掌握揭胶布的技能（向切口方向牵拉）4 3. 用一只棉球擦洗伤口深部( 不是几只一起 ) 4 4. 正确取出和制备纱布条3 5. 正确进行创面清理和/ 或纱布条填塞（粘吸分泌物；不紧塞，填 到伤口底部；器械不交叉污染) 4 6. 正确覆盖敷料( 纱布覆盖面边缘至少超过伤口3cm,不宜过厚 ) 3

22、7. 胶布固定牢靠（不宜粘贴在上一次的位置）3 8. 正确使用外用药品种( 指盐水、抗生素、Eusol 液) 4 无菌操作 40 1. 能严格执行两把镊子法5 2. 没有污染无菌敷料的动作5 3. 用手取除最外层敷料5 4. 用镊子而不是用手去揭内层敷料5 5. 从药车上能按无菌操作取出换药器械和敷料5 6. 用酒精棉球消毒皮肤的方法（由外向内/ 由内向外）5 7. 再用盐水棉球擦洗伤口5 8. 最后用酒精棉球再消毒皮肤一次5 其他 12 1. 能做到动作轻柔、简洁3 2. 注意保暖 ( 指关心患者，有爱伤观念) 3 3. 能用汽油清除胶布粘迹3 4. 能正确处理污物3 评分参照：1. 合理暴露，顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚。 2. 扣分理由包括遗漏、错误、顺序颠倒、超时及熟练程度等。 主考教师： 年月日