老人入住综合评估表.pdf

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1、老人入住综合评估表 . . 2013 年 12 月 12 日 老人入住综合评估表 第一部分：入住前调查 一、 个人基本信息 姓名身份证号码 性别男女社保卡号 民族 汉回 满蒙 文化程度 文盲 小学 初中 高中大专 本科及以上 . . 其他 出生年月曾从事职业 工人农民 干部科技 教师医务 其他 籍贯婚姻状况未婚 已婚丧偶离婚 户籍所在地省市区/县街区楼门号 居住地址省市区/县街区楼门号 邮编住宅电话 移动电话 宗教信仰无 佛教 道教 回教 基督教 天主教 其他 经济状况 退休金子女补贴亲友资助其他收入 伤残津贴（档案编号：） 其他补贴 居住状况 独居 与配偶共住与子女共住与其他亲属共住与朋 友

2、共住与其他人共住（请注明） 住房类型产权房租赁房私房养老机构其他住宅 日常照料老人需要帮助时 (包括患病时 )是否得到照料：是否 如是，谁帮助照料：子女配偶亲友其他 医保信息医保定点医院所在地 定点医院 就医方式家庭病房 医院（请注明名称） 医疗费支付途径医疗保险 公费医疗 自费 其他 监护人姓名与老人关系 监护人地址省市区/县街区楼门号 邮编住宅电话 . . 移动电话 联系人姓名 家庭主要成员（在备注栏内以显示主要联系人） 姓名年龄性别与老人关系同住与否联系电话备注 二、存在现状（有：在内划“”） 序号症状无12 次/周 3 次/周持续状态 1 头痛 2 头晕 3 耳鸣 4 耳聋 5 心慌

3、6 气短 7 乏力 8 胸痛 9 食欲差 10 胃痛 11 腹胀 12 失眠 13 多梦 14 关节痛 15 尿失禁 16 便失禁 . . 17 便秘 其他 18 19 20 21 22 三、疾病史（有：在内划“”） 疾病确诊日期确诊医院痊愈病情稳定病情不稳定 白内障 青光眼 失明 耳聋 高血压病 脑梗塞 脑出血 动脉硬化症 中凤后遗症 高脂血症 冠心病 慢性支气管炎 哮喘 慢性梗塞性肺病 糖尿病 胃溃疡 十二指肠溃疡 慢性胃炎 . . 慢性肝炎 肾病 痛风 前列腺增生 骨折 慢性关节炎 帕金森氏症 老年痴呆 精神疾病 癌症 压疮一级二级三级四级 跌倒近 1 年次是否导致伤害：骨折软组织 手术

4、史 其他 四、日常用药 药物过敏史：无 有（请注明） 日常用药记录 序号药物名称剂量用法备 注 给药途径给药时间 1 2 3 4 . . 5 6 7 8 9 10 五、特殊照护项目 鼻饲吸氧腹膜透析气管造痿胃造痿直肠造痿 机械辅助呼吸留置导尿 其他（请注明） 六、日常生活习惯 吸烟史是：支/日年次/日支/日 否 : 已戒年 饮酒史无有戒酒 : 无有 饮酒种类 :葡萄酒白酒啤酒黄酒 饮酒次数 :次/周饮酒量 : 毫升 /次 饮食食物过敏史无有 (请注明 : ) 日餐次数 :次/日 主食(米或面 )食入量 :两/日 喜欢的食物 : 不喜欢的食物 : . . 禁忌食物 治疗饮食 低盐低蛋白低脂高热量

5、 糖尿病其他: 睡眠 习惯 午睡无 偶尔经常午睡小时 每晚就寝时间时分起床时间时分 每日实际睡眠小时 卫生 习惯 口腔卫生饭后漱 :经常不经常 刷牙:清晨 早上与睡前 早餐后 午餐后 晚餐后 洗澡春季:次/周夏季 : 次/周 秋季: 次/周冬季 : 次/周 不洗澡原因 :不习惯 无条件 行动不便 活动 方式 行动状态自由行 借助工具：手杖助行器轮椅 卧床：完全卧床大部分实际卧床 娱乐 方式 看电视新闻 电视剧 体育栏目 戏曲 音乐 阅读书写阅览书报杂志书法绘画 聆听新闻电视剧体育戏曲音乐 棋牌扑克象棋麻将 手工布艺拼图 其他： 七、社会交往状态 与亲友交谈经常偶尔不交谈 与邻居谈心交往经常偶尔

6、不交谈 参加社交活动经常偶尔不参加 八、近一年来生活事件及影响 . . 序号事件无此事件对情绪影响 无有严重 1 退 离 休 2 本人严重病、伤 3 老伴病重 4 与老伴不和 5 老伴去世 6 子女病重 7 子女去世 8 父母去世 9 搬家及照顾者变动 10 邻居不和 11 子女生活受挫 12 与子女不和 13 好友去世 14 经济困难 15 财产重大损失 16 法律纠纷 17 其他 第二部分生存能力评估 一、 日常生活能力评估（ADL ） 评估 项目 正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分 1. 进食 在 合 理 时 间 内，独立使用 餐具将食物送 入口中。 咀嚼、 吞咽 需要别人协 助，如切碎、

7、 搅拌等或只 能使用汤匙 进食 自己取食困 难，完全需 要别人帮助 或耗费时间 过长 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖3 分 重度依赖5 分 . . 2. 个人 卫生 能 独 立 完 成 洗头、洗脸、 洗手、刷牙、 梳头、剃须等 个 人 卫 生 活 动 需要部分协 助或只能完 成部分活动 完全需要帮 助 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖3 分 重度依赖7 分 3. 洗澡 能 够 独 立 完 成洗澡 需要部分帮 助 完全需要帮 助 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖3 分 重度依赖7 分 4. 穿脱 衣裤 能 独 立 完 成 穿 脱 衣 裤 鞋 袜 在别人的协 助下，能独 立一半以上

8、的动作 完全需要帮 助 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖3 分 重度依赖5 分 5. 如厕 及 大 小便 能 独 立 完 成 如厕，大小便 能自我控制 基本上能自 行如厕和使 用便盆，偶 尔失禁（每 周不超过一 次） ； 大小便 能 自 我 控 制，需要别 人协助。 经常失禁， 需要别人协 助才能如厕 或使用便盆 完全失禁， 完全需要别 人帮助 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖3 分 重度依赖5 分 10 分 6. 移动 能 独 立 完 成 站立、床椅转 移、行走（45 米以上）、上 下楼梯等 需要轻扶或 扣头指导等 轻微协助 需要用力协 助 才 能 站 立、行走， 不能上下楼 梯 卧

9、床不起， 完全需要帮 助才能移动 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖5 分 重度依赖 10 分 二、 日常生活活动能力评估（IADL ） 评估正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分 1. 使用 电话 独 立 使 用 电 话，包括查电 话簿、拨号等 仅能拨熟悉 的电话号码 仅 会 接 电 话，不会拨 电话 完全不会使 用电话或不 适用 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖2 分 重度依赖3 分 . . 2. 外 出 购物 独 立 完 成 所 有购物需求 独 立 购 买 日 常 生 活 用品 每 次 外 出 购 物 都 需 要有人陪 完 全 不 会 外出购物 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖2 分

10、 重度依赖3 分 3. 烹饪 能独立计划， 烹 煮 或 摆 设 一 顿 适 当 的 饭菜， 如 果 提 供 材料，能独 立烹饪 能 将 已 经 做 好 的 饭 菜加热 完 全 需 要 别 人 的 帮 助 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖2 分 重度依赖3 分 4. 料 理 家务 能 做 较 繁 重 的 家 务 或 偶 尔需要协助， 如搬动家具、 擦地板、擦窗 户等 只 能 做 较 简 单 的 家 务 ， 如 洗 碗，铺床、 叠被等 能 做 较 简 单的家务， 但 达 不 到 可 接 受 的 整洁程度 完 全 需 要 别人帮助 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖2 分 重度依赖3 分 5.

11、 洗 衣 服 能 自 己 清 洗 所有衣物 只 能 自 己 洗 小 件 衣 物 完 全 不 能 自 己 清 洗 衣物 正常0 分 轻度依赖分 中度依赖1 分 重度依赖2 分 6. 外出 能 独 立 搭 乘 公交车、出租 车 或 自 己 开 车骑车外出 能 独 立 搭 乘 出 租 车 外 出 但 不 能 搭 乘 公 交车外出 外 出 需 要 有 人 陪 同 协助 完 全 不 能 外出 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖2 分 重度依赖3 分 7. 服 用 药物 能按照医嘱 在正确时间 正确服用药 物 需要提醒 或少许协 助 如果别人 事先准备 好药物，能 自行服用 不能自己 服用药物 正常0

12、分 轻度依赖1 分 中度依赖2 分 重度依赖3 分 8. 处 理 财务 能 独 立 处 理 财务 只 能 处 理 日 常 生 活 用 品 的 购 买 完全不能处 理财务 正常0 分 轻度依赖1 分 中度依赖分 重度依赖2 分 . . 根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等 级：不能自理（高等依赖） ，得分 41 分以上；半自理（中度依赖） ，得分 11-40 分；自理（轻度依赖和正常） ，得分 1-10 分。 三、 认知能力（简易智能，SSME ）评估 序号内容评分 1 请说出今天什么年份？1 0 2 现在是什么季节？1 0 3 现在是什么月份？1 0 4 今天是

13、几号？1 0 5 今天是星期几？1 0 6 咱们现在是在哪个城市？1 0 7 咱们现在是在哪个城区？1 0 8 这个住地（或单位）在哪条街道上？1 0 9 咱们现在是在哪一层楼1 0 10 这里是什么地方1 0 现在我告诉您三样东西，我说完后，请您重复： 11 树1 0 12 钟1 0 13 汽车1 0 现在请您从 100 减 7，然后从所得数减下去，将答案告诉我，知道我说停为止 14 100-7=? 93 1 0 15 93-7=? 86 1 0 16 86-7=? 79 1 0 17 79-7=? 72 1 0 18 72-7=? 65 1 0 停！现在请您重复一遍我让您说过的两样东西 1

14、9 树树1 0 20 钟钟1 0 21 汽车汽车1 0 22 （检查者出示自己的手表）请问这是什么？手表1 0 23 （检查者出示自己的笔）请问这是什么？笔1 0 24 请您跟我说：“四十四只石狮子”1 0 25 （检查者出示“请闭上您的眼睛”的卡片） 请您念一念这句话，并按上面的意思去做1 0 . . 26 （我给您一张纸，请您按我说的去做） 用右手拿着这张纸1 0 27 用两只手把它对折起来1 0 28 放在您的腿上1 0 29 请您给我写一个完整的句子（在空白的地方）1 0 30 请您照着这个样子（圆形或方形）把他画下来1 0 评定痴呆的界限值 分组得分实际得分评定者签字 文盲组（未受教

15、育）17 分 小学组（教育年限 6 年） 20 分 中学或以上组（教育年限 6 年） 24 分 注：正常 ;27-30 分（最高分： 30 分）异常： 13-23 分 中度异常： 5-12 分异常：5 分 第三部分医学评估 一、医学检查 1.一般项目 身高厘米体重公斤心率次/分 . . 呼吸次/分脉搏次/分血压/ 毫米汞柱 胸围： cm 腰围： cm 腹围： cm 2.内科 （1） 心血管系统 心脏试诊查心前区隆起：无有 心尖搏动：正常未见 增强 弥散部位： 心脏触诊心尖搏动：正常增强 抬举感 触不清 震颤：无 有（部分和时期）心包摩擦感：无有 心脏叩诊心界：正常 异常 心脏听诊心律：正常 异

16、常心音：正常 异常 病理性杂音：无 有（部分。期相和级别） 心包摩擦音：未闻及存在 血管周围血管征：无 有（毛细血管搏动枪击音 水冲脉） 颈静脉怒张：无有颈部血管杂音：无 有部位 双下肢水肿：无有其他血管情况： （2） 呼吸系统 胸廓外形正常 异常 胸部视诊呼吸运动：正常异常肋间隙：正常异常 胸部触诊语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有 胸部叩诊正常异常（异常音性质和部位） 胸部听诊正常 异常（异常音性质和部位） 单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善 教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。