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1、. . 附件一 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号：） 申请人姓名： 居 住 地 址： 街道（镇）居（村）委会 评 估 日 期：年月日 评 估 类 别： 首次评估复检评估持续评估 申请人类别： 城镇“三无”老人低保家庭老人 低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象 其他老人 评 估 结 论：正常自理半自理不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制 . . 申请人基本情况 一、个人资料 姓名身 份 证 号 性别婚 姻 状 况未婚 已婚 丧偶 离婚 民族文 化 程 度 文盲小学初中 高中大专本科及以上 出 生 年 月年龄 原工 作单 位 户籍 所在地 街道( 镇) 居(村) 委会
2、路号室 居 住 地 址 街道( 镇) 居(村) 委会路号室 月综 合收 入 （元） 联系电话（或 监护人电话） 子 女 情 况 姓 名称谓工作单位月综合 收入（元） 联系电话 二、目前生活状况 经 济 状 况退休金遗属补助子女补贴亲友资助其它补贴 居 住 状 况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构 住 房 性 质产权房租赁房廉租房私房 帮 助 照 料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是否 如是，谁帮助照料：子女配偶亲友其他： 既 往 病 史 过 敏 的 食 物 或药物 委 托 用 药 . . 评估表参数项目 参数项目一：生活自理能力（主要参数 ） 程度等级 评估事项 正常轻
3、度依赖中度依赖重度依赖判断评分 (1) 进 食 使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤 独立完成 需 要 将 食 物 送 至 床 边完成 需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成 完全需要喂 食完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 1分 3分 5分 (2) 个 人 卫 生 修饰、洗澡 等 独立完成能 独 立 地 洗 头 、 梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助 在 他 人 协 助 下完成 完全依赖他 人帮助完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 1分 3分 5分 (3) 穿 衣 穿脱衣服独立完成送至床边， 在指导下 自行穿脱 在部分协助 下完成 在完全协助
4、下完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 1分 3分 5分 (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、 大便等 独立完成能 表 达 排 便意愿，在 搀 扶 下 如 厕 经常失禁，在 协 助 下 在 床 边排便 完全失禁， 在床上排便 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 3分 6分 10分 (5) 移 动 站立、转移、 行走、上下 楼梯等 独立完成借 助 较 小 外 力 或 助 行器完成 在 搀 扶 下 完 成 站 立 、 转 移、行走，不 能上下楼梯 卧床不起， 床上运动在 协助下进行 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 3分 6分 10分 . . 判断评分参考值参数项目一评
5、估结论 0 - 5分 6 - 15分 16 - 26分 27 分或以上 生活自理能力正常 生活自理能力轻度依赖 生活自理能力中度依赖 生活自理能力重度依赖 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 3. 结论备注 . . 评估表参数项目 参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级 评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分 (1) 近 期 记 忆 回想近期发生 的事情 对近期 发生的 事情记 忆清晰 对近期发 生的事情 记忆模糊 对近期发生 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分 经提示也 不能记起 近期发生 的事情 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 分 3 分
6、 6 分 10 分 (2) 程 序 记 忆 完成基本的生 活技能，如穿衣 程序、烧水泡茶 程序等 正 确 完 成 在提示下 能正确完 成 在反复提示 下能正确完 成 反复提示 也不能完 成 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 分 3 分 6 分 10 分 (3) 定 向 能 力 现实导向能力， 对人物、地点、 时间、空间等的 识别和判断能 力 定向力 正常 在提示下， 能正确说 出人物、地 点、时间、 空间等 在反复提示 下， 能基本说 出人物、地 点、时间、空 间等 经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间等 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 分 3 分 6 分 10 分
7、 (4) 判 断 能 力 对日常生活的 内容、时间、谁 人处理等作出 判断 能 正 确 作 出 判 断 在提示下 基本能作 出判断 在 反 复 提 示 下 能 作 出 判 断， 表现为判 断迟缓、不决 判断错误 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 分 3 分 6 分 10 分 判断评分参考值参数项目二评估结论 0 - 7分 8 - 15分 16 - 29分 30分或以上 认知能力正常 认知能力轻度缺失 认知能力中度缺失 认知能力重度缺失 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 3. 结论备注 . . 评估表参数项目 参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级 评
8、估事项 正常轻度异常中度异常重度异常判断评分 (1) 情 绪 对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解 情绪 稳定 情绪欠稳定， 但 尚 能 被 人 理解 无诱因，情绪 变化较大 喜 怒 无 常 或 毫 无 反 应 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 分 2 分 6 分 10 分 (2) 行 为 动作行为表 现有否异常 行为 正常 偶 尔 有 异 常 行为，但不影 响正常生活， 不 需 要 协 助 调适或监护 经 常有异 常 行为，影响正 常生活，需要 一定监护 行为异常， 需 要 完 全 监护 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 分 2 分 6 分 10 分
9、(3) 沟 通 表 达 能 力 在交流中能 否互相理解 理解准 确，表 达清晰 提示下能听 懂或进行简 单表达 反复提示才 能部分听懂 或简单表达 交流困难， 不能理解 和表达 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 分 1 分 3 分 5 分 判断评分参考值参数项目三评估结论 0 - 1分 2 - 5分 6 - 14分 15 分或以上 情绪行为正常 情绪行为轻度异常 情绪行为中度异常 情绪行为重度异常 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 3. 结论备注 . . 评估表参数项目 参数项目四：视觉能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常轻度障碍中度障碍重度障碍判
10、断评分 视 力 有否视力障 碍，能否安 全照顾自己 在正常 环境下 能安全 照顾自 己 在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己 矫正后的视 力仍低下， 生活需要部 分照顾 视觉功能丧 失，生活需 要完全照顾 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 0 分 3 分 6 分 10 分 判断评分参考值参数项目四评估结论 0 分 3 分 6 分 10 分 视觉能力正常 视觉能力轻度障碍 视觉能力中度障碍 视觉能力重度障碍 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 3. 结论备注 . . 评估结论 评估结论一：参数项目总分计算 参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力 评
11、估分值 正常 0 分 轻度依赖 6 分 中度依赖18 分 重度依赖30 分 正常 0 分 轻度缺失 3 分 中度缺失 9 分 重度缺失15分 正常0 分 轻度异常1 分 中度异常3 分 重度异常5 分 正常 0 分 轻度障碍 1 分 中度障碍 6 分 重度障碍50 分 生活自理能力评分参考值评估分数总结 0 - 5分正常1. 评估总分 6 - 17分自理 日常生活自理能力欠佳， 需要提 供一些帮助。 2. 自理程度 正常 自理 半自理 不能自理 18 - 30分半自理 日常生活自理能力较差， 需要提 供较大帮助。 31 分或以上 不能自理 日常生活自理能力很差， 需要提 供很大帮助。 结论备注 . . 评估结论核准 评估结论二：确认评估结论 评估小组意见： 经评估，该老人生活自理能力为。 评估人员签字： 评估小组负责人签字（盖章） 年月日 单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善 . . 教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。 单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善 教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。