血液透析应急预案.pdf

《血液透析应急预案.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液透析应急预案.pdf（30页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、. . 目录 一、 紧急意外情况的应急预案1 1.停电的应急预案2 2.停水的应急预案3 3.地震的应急预案4 4.火灾的应急预案4 二、 透析中常见并发症的应急预案.5 1.透析中发生低血压的应急预案5 2.透析器反应的应急预案7 3.失衡综合症的应急预案9 4.空气栓塞的应急预案10 5.肌肉痉挛的应急预案11 6.恶心、呕吐的应急预案11 7.溶血的应急预案12 8.透析器破膜的应急预案13 9.透析过程中静脉肿胀的应急预案14 10. 动静脉内瘘发生血栓的应急预案15 11. 动静脉穿刺针孔渗血的应急预案17 12. 深静脉留置导管感染的应急预案18 13. 长期留置导管功能不良的应急

2、预案20 14. 血管路破裂的应急预案22 15. 水质异常的应急预案23 16. 血液透析穿刺针脱落的应急预案24 17. 透析中异常脱水的应急预案24 18. 各种导管意外脱落的应急预案25 19. 体外循环凝血的应急预案26 20. 医疗纠纷的应急预案28 . . 透析中停电或透析机短路的应急预案 透析进行中突然停电， 如果是短时停电不必忙于回输血液，因为 透析机内有蓄电池可运行2030min，如果停电原因不明应立即回输 血液终止透析。 （一） 、发生原因 突然停电、透析机短路、电线老化等。 （二） 、透析机发生短路表现 透析机停电报警、血泵停止、屏幕变黑。 （三） 、应急预案 1、安抚

3、患者，消除其紧张情绪。如果透析机内有蓄电池，可维持血 液循环。如果没有蓄电池， 应立即将静脉壶下端的管路从回路夹中拉 出后用手缓缓摇动血泵维持血液循环。 2、回血时夹住动脉管路，打开补液口，将静脉壶下端的管路从保险 夹中拉出来，打开血泵门，安装手摇把，用手摇血泵速度宜均匀。当 透析器及静脉管路中的血液回输完毕后，夹住补液口上端管路， 回输 动脉管路中的血液结束透析。 注意，停电后不要惊慌，尤其在夜晚，在将静脉壶下端的管路从保险 夹中拉出来后，不要受照明等因素干扰，精神一定要集中，预防空气 进入病人体内 ，发生空气栓塞。 （四） 、预防措施 1、血透室应双路供电。 2、定期对透析机进行检修维护。

4、 . . 透析中水源中断的应急预案 （一）发生原因 驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。 （二） 停水表现 透析机低水位报警（ Lower Water） 。 （三）停水预案 1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。 2、寻找故障原因，如在12h内不能排除故障，应中止透析。 （四）预防措施 1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。 2、定期维修驱水泵、输水管。 3、定期对水处理机进行维护。 . . 血液透析中心火灾应急预案 1、立即报告 119，同时报告医院消防科。报警人员应向消防部门 详细报告火灾的现场情况，包括火场的单位名称和具体位置、燃烧 物资、人员围困情况、联系电话和姓名

5、等信息。 2、集中现有灭火器材和人员积极扑救。 3、关闭电源，必要时对患者结束治疗 （回血或剪断血管通路管） ， 专业组长将患者按照演习路线疏散到安全地带；撤离时使用安全通 道，切勿乘电梯。 4、事后清点人数和财产，填报事件经过和损失情况。 地震应急预案 1、确认地震发生后立即关闭电源。 2、停血泵，夹闭血管通路管及穿刺针的四个夹子。 3、分离透析机和患者。 4、专人负责患者撤离，并视情况给予安全拔针。 . . 透析中发生低血压的应急预案 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以 上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理 ：对有症状的透析中低血压应立即采取措

6、施处理。 （1） 采取头低位。 （2） 停止超滤。 （3） 补充生理盐水 100ml，或 20% 甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密 切监测血压变化； 如血压无好转， 应再次予以补充生理盐水等扩容治 疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上 述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必 要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最 常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中 开始先进行单纯超滤， 然后再透析，称为序贯超滤透析； 如先行透析， 然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤

7、。 2、积极寻找透析中 低血压原因 ，为紧急处理及以后预防提供依 据。常见原因有： （1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml Kg-1 min-1 ） 、 设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 （2） 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压 药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经 病变患者）及采用醋酸盐透析者。 . . （3） 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心 脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 （4） 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、 脓毒血症等。 3、预防 （1）应用带超滤控制系统的血透机。

8、（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期 钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5% ；重新评估干 体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的 剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透 析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析， 采用碳酸氢 盐透析液进行透析。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的 剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透 析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析， 采用碳酸氢 盐透析液进行透析。 （4）

9、心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 （5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监 测，避免超滤速度过快。 （6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透 析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。 . . 透析器反应的应急预案 既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床 分为两类： A 型反应（过敏反应型）和B 型反应。其防治程序分别 如下。 1、A 型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析 开始后 5min 内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到 5 次 /10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙

10、痒、荨麻疹、咳嗽、 喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考 虑 A 型透析器反应，应立即采取处理措 施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。 （1） 紧急处理 1） 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 2） 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3） 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。 （2） 明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析 膜等物质发生变态反应所致， 可能的致病因素包括透析膜材料、管路 和透析器的消毒剂（如环氧乙烷） 、透析器复用的消毒液、透析液受 污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张 素转

11、换酶抑制剂（ ACEI）应用者，也 易出现 A 型反应。 （3） 预防措施 依据可能的诱因，采取相应措施。 1） 透析前充分冲洗透析器和管路。 . . 2） 选用蒸汽或 射线消毒透析器和管路。 3） 进行透析器复用。 4） 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。 2、B 型反应常 于透析开始后 2060min 出现，发病率为35 次 /100 透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗 过程如下。 （1） 明确病因 透析中出现胸痛和背痛， 首先应排除心脏等器质 性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应，则 应寻找可能的诱因。 B 型反应多认为是补体激活

12、所致，与应用新的透 析器及生物相容性差的透析器有关。 （2） 处理 B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理 即可，常不需终止透析。 （3）预防 采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防 部分 B 型透析器反应。 透析器反应 (表 1) A 型透析器反应 B 型透析器反应 发生率较低， 5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次 发生时间多于透析开始后5min 内，部分迟至30min 透析开始30-60min 症状程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、轻微，表现胸痛和背痛 喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、 甚至死亡 原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析

13、原因不清，可能与补体激活有关 液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI 等 处理立即终止透析排除其它引起胸痛原因 夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液予对症及支持治疗 严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗吸氧 需要时予心肺支持治疗如情况好转则继续透析 预后与原因有关，重者死亡常于 3060min 后缓解 预防避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路换用合成膜透析器（生物相容 性好的透析器） 透析前充分冲洗透析器和管路复用透析器可能有一定预防 作用 停用 ACEI 药物 换用其它类型透析器 采用无肝素透析等 . . 失衡综合症的应急预案 是指发生于透析中或透析后早期， 以脑电图异常及全身和神经系 统

14、症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动， 重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 1、病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液 溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大， 水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征 可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、 透前血肌酐和 血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。 2、治疗 （1） 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透 压和 pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄 糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 （2）

15、重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析， 并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治 疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时 内好转。 3、预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合 症的关键。 （1） 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透 析血清尿素氮下降控制在30% 40% 以内。建议采用低效透析方法， 包括减慢血流速度、 缩短每次透析时间 （每次透析时间控制在23 小 时内） 、应用面积小的透析器等。 （2） 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低 失衡综合征的发生率。规律和充分透析，增加透析频率、

16、缩短每次透 析时间等对预防有益。 . . 空气栓塞的应急预案 临床表现患者突然惊叫伴有呼吸困难、 咳嗽、胸部发紧、气喘、 发绀，严重者昏迷或死亡。一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理 程序如下： 1、紧急抢救 （1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。 （2）患者左侧卧位头低脚高，使空气积存在右心房顶端，切忌按 摩心脏。给予氧气吸入。 （3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。 （4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 2、明确病因 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱 落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管 路或透析器破损开裂等有关。 3、预防

17、空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规 章操作，避免发生空气栓塞。 （1）上机前严格检查管路和透析器有无破损。 （2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透 析器之间的连接。 （3）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松 动或脱落。 （4）透析结束时不用空气回血。 （5）注意透析机空气报警装置的维护。 . . 肌肉痉挛的应急预案 多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因， 然后根 据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。 1、寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速 度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是

18、引起透析 中肌肉痉挛最常见的原因； 血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉 挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。 2、 治疗根据诱发原因酌情采取措施， 可快速输注生理盐水 （0.9% 氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液， 对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。 3、预防针对可能的诱发因素，采取措施。 （1） 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析 间期体重增长不超过干体重的5% 。 （2） 适当提高透析液钠浓度， 采用高钠透析或序贯钠浓度透析。 但应注意患者血压及透析间期体重增长。 （3） 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 （4） 鼓

19、励患者加强肌肉锻炼。 恶心和呕吐的应急预案 1、积极寻找原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透 析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、 透析液受污染或电解质成份异常 （如 高钠、高钙）等。 2、处理 （1）对低血压导致者采取低血压的紧急处理措施。 （2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。 （3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智 欠清者。 3、预防：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关 键，如采取措施避免透析中低血压发生。 . . 溶血的应急预案 表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一 旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。 1、

20、明确病因 （1）血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损 伤。 （2）透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液 受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸 盐等污染。 （3）透析中错误输血。 2、处理一旦发现溶血，应立即予以处理。 （1）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。 （2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb 提高至许可范 围。 （3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。 3、预防 （1）透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻 找原因，并及时处理。 （2）避免采用过低钠浓度透析及高温透析。 （3）严格监测透析用水和透析液，严

21、格消毒操作，避免透析液污 染。 . . 透析器破膜的应急预案 1、紧急处理 （1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外 循环中血液。 （2）更换新的透析器和透析管路进行透析 （3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、 溶血等表现，应采取相应处理措施。 2、寻找原因 （1）透析器质量问题。 （2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。 （3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。 （4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也 易发生破膜。 3、预防 （1）透析前应仔细检查透析器。 （2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。 （3

22、）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。 （4）透析器复用时应严格进行破膜试验。 . . 透析过程中静脉肿胀的应急预案 透析过程中静脉发生肿胀， 可以阻断体外循环的血液回输到体内， 使透析不能进行，如果时间太长可造成体外循环凝血现象。 （一）发生原因： 患者血管纤细、硬化或钙化、末梢循环较差、病人 躁动、操作者技术欠佳等原因造成透析过程中静脉淤血、肿胀。 （二）肿胀表现： 患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现，透析机静 脉压升高、报警 （三）应急预案 1、当透析过程中静脉突然出现肿胀、疼痛，静脉压迅速升高时， 立即停止血泵，将动静脉夹子夹闭，同时将动、静脉管路用止血钳分 别夹住并分离穿刺

23、针， 用无菌的连接器将动、 静脉管路连接后打开止 血钳，开血泵血流速降至100mL min，关闭超滤（ UF ） ，将静脉壶下 端的管路从空气监测夹中拉出，进行离体血液循环， 可有效的防止血 液凝固。 （注意此种方法循环时间应小于10 min，因时间过长会造成 部分红细胞破裂，有引起溶血的危险，应尽量避免。） 2、此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺，穿刺成功 后，用生理盐水 20 mL快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静 脉血管通畅，关血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。 3、在静脉肿胀部位放置冰块冷敷，避免淤血扩散。 （四）预防措施 1、对血管条件差者应由技术熟练的护士进行穿刺。

24、 2、透析前用热水袋保暖（尤其冬天） ，使血管扩张，有利于穿刺。 3、对血管纤细及静脉钙化的患者，透析开始时缓慢提高血流速 度，提高间期应尽量延长，使静脉逐渐扩张。 . . 动静脉内瘘发生血栓的应急预案 动静脉内瘘是指身体临近的浅表动静脉通过外科手术吻合起来 建立的血液通道称为动静脉内瘘， 是一种安全持续可时间较长的永久 性血管通路。目前最常用的是腕部桡动脉与头静脉的端侧吻合。 一、主要原因： 患者处于高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发 生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、瘘口过窄造成内瘘血流不良或瘘 口感染等。 二、血栓表现： 内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无 杂音。 三、应急

25、预案 1、及时发现可立即给予内瘘侧肢体复温，并轻轻按摩内瘘口。血栓 发生在 6 小时之内者，可用尿激酶溶栓。 2、侵入性血管内溶栓术，即在线下将导管插入血栓部位，灌入溶 栓剂（医生操作）。 3、用带气囊的导管取栓术（医生操作） 。 四、预防措施 1、内瘘术后大于6 周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病 患者应延长初次使用内瘘的时间。 2、动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法，避免在同一部位反复穿刺，造 成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 3、避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘 . . 侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔1520min，压力适中，压 脉带应

26、柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。 4、透析中、后期防止低血压。 5、根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等 药物。 6、经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、 渗出等情况，发现异常立即就诊。 7、加强对患者的宣教工作， 避免在内瘘侧肢体悬挂重物， 内瘘侧 肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。 8、经常活动有瘘肢体，如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗 妥乳霜 23 次/ 日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加 速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜 对血管修复起到良好的作用。 . . 动静脉穿刺针孔渗血的应急预案 （

27、一）发生原因 粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺如纽扣式穿刺法，使血管壁 损伤，弹性减低，针孔愈合欠佳而造成渗血。 （二）渗血表现 血液自针眼周围渗出， 渗出的速度与血流速及使用肝素量成正比， 如果发现不及时，可造成大面积出血。 （三）应急预案 针孔渗血较轻时处理方法如下：1、在渗血处用纱布卷压迫。2、 用冰快局部冷敷。 3、在渗血处撒上云南白药或凝血酶。4、局部 覆盖创可贴。 针孔渗血较重时处理方法如下：1、取无菌纱布一块，从边缘剥离 出 45 根无菌纱布丝，搓成一根小线，环绕针孔，以螺旋式拧紧， 上面覆盖无菌棉块。注意透析结束拔针时，一定要连纱布丝一并 拔出，以免纱布丝凝固在针孔处。2、通过

28、以上方法仍不能控制渗 血时，应拔针更换部位重新穿刺。 （四）预防措施 1、采用绳梯式穿刺法，避免纽扣式穿刺。 2、穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。 3、根据患者情况肝素剂量个体化或改为低分子肝素。 . . 深静脉留置导管感染的应急预案 一、发生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较 长、操作频率较多等极易发生感染。 二、局部感染的临床表现及处理 临床表现：导管出口处红肿、疼痛甚至有脓性分泌物。 处理： 1、用医用汽油棉块擦去周围胶布痕迹（询问有无汽油 过敏史） ，再用清水纱布擦去汽油。 2、插管切口及逢线处严格消毒 （注意逢线处消毒不可用碘酒， 因其腐

29、蚀性比较大），如有血痂用碘伏棉块湿敷半小时后剥去 血痂。 3、消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂 泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。 4、每日按上述方法消毒处理一次。 5、选用适宜抗生素治疗两周，若出现全身感染的征兆，白细 胞增多或体温超过38或从导管流出脓性分泌物，感染持续 存在，及最初抗生素治疗后再次感染，都必须拔管。 三、全身感染的临床表现及处理 临床表现：多发生在透析开始1 小时左右，患者出现畏寒、全 身颤抖随之发热， 严重者可发展为心内膜炎及骨髓炎，须与致 热源反应相鉴别。 . . 处理：1、留取血培养做细菌学检查及药敏。2、根据检测结果 给予相应的抗菌素治疗

30、，全身抗感染治疗至少两周。3、透析 结束后用抗生素及纯肝素封管，根据管腔容积各占50% ，摇晃 均匀后正压封管。 4、如果感染不能控制应拔掉深静脉导管。 四、预防措施 1、经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处 理。 2、活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。 3、颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口处发生 感染。 4、 股静脉置管的患者下肢不得弯曲90，不得过多起床活动， 保持局部清洁干燥，防止伤口污染。 5、用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素冒要一次性 使用） 。 6、插管部位应每日消毒换药，必要时随时更换敷料。 7、避免临时深静脉插管保留时间超过1 个月，对于

31、永久性插 管，应选用带袖套的静脉导管。 长期留置导管功能不良的应急预案 长期留置导管功能不良表现为导管内血栓形成及导管周 围纤维蛋白壳的形成 . . 一、导管内血栓形成 1、原因：患者高凝状态、 封管肝素用量不足或血液返流入 导管腔内所致。 2、血栓形成的表现： 当血管内有血栓形成时， 用空针用力 抽吸而无血液流出。 3、血栓溶解方法： 尿激酶封管法， 根据管腔容积配置尿激 酶溶液，将尿激酶 25 万 u 溶于生理盐水 3、 5ml 中，用两支 5ml 注射器分别抽吸尿激酶盐水1、6ml， 每支含尿激酶 12、 5 万 u， ， 分别插入静脉管腔及动脉管腔用力抽吸，缓慢放手， 如有阻力 不可向

32、管腔内推注， 如此反复多次， 使尿激酶缓慢进入管腔保 留 12 小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，然后用纯肝 素封管保留至下次常规透析。 二、导管周围纤维蛋白鞘形成 1、原因：导管长期在静脉内留置， 血液中的纤维蛋白逐渐 沉积在导管周围， 形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白 鞘，该纤维蛋白鞘充当了阀门作用，在血泵抽吸作用下， 被吸 附于导管口处，影响血液引出。 2、临床表现：将盐水导管内注入容易但抽出很困难。 3、溶解纤维蛋白鞘的方法： 尿激酶滴注法， 在透析前拧开 导管口，用注射器用力抽尽管腔内的肝素溶液。配置尿激酶溶 液，将尿激酶 25万 u 溶于生理盐水 200 ml 中，每支导

33、管滴注 100 ml（含尿激酶 12、5 万 u， ） ，滴速 1015滴min，时间 1、 . . 52、5h。滴注完毕后采用无肝素透析，使患者血液中未代谢 的尿激酶弥散到透析液中， 排到体外， 防止患者出血。 使用尿 激酶滴注法前后应监测患者PT 、APTT 。 4、如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。 三、预防措施 1、在透析后用无菌注射器分别向双腔导管中注入生理盐 水 2040ml以冲净导管内血液，防止残留。 2、用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0、10、2ml，一 边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导 管内发生凝血。 . . 血管路破裂的应急预案 （一）发生

34、原因 1、 管路质量不合格。 2、 血泵的机械破坏。 3、 各接头衔接不紧。 4、 止血钳造成的破损 （二）破裂表现破裂处出现漏血， 随着血流及裂口的加大造成大量 漏血。 （三）应急预案 1、 出现漏血时应立即回血，将血管路的血液回输干净。 2、 将新管路用生理盐水预充后更换。 3、 各衔接部位要紧密。 4、 如果失血量较大应立即输新鲜血液或血浆蛋白。 5、 当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量。 6、 密切观察生命体征，采取相应的措施。 （四）预防措施 1、上机前严格检查血管路的质量。 2、密切观察机器及血管路的运转情况，发现渗血及时处理。 3、定期检查维护透析机，发现异常及时通知工程师。 .

35、 . 水质异常的应急预案 （一）发生原因 1、反渗机出现故障。 2、预处理系统没定时发生反冲。 3、没定时消毒和维护。 （二）临床表现： 患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、 呕吐、致癌等。 （三）应急预案 1、病人出现异常时，应立即抽血化验寻找原因。 2、由水质异常出现的并发症应立即停止透析。 3、及时更换水处理系统的内装置。 4、明确原因后尽快恢复透析。 （四）预防措施 1、水处理系统每月维护，每三个月消毒一次。 2、每年检测水质情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准。 3、每月监测透析用水细菌培养1 次，要求细菌数 200cfu/ml每 季度检测内毒素 1 次, 内毒素2EU/m

36、l。 4、发现异常立即处理。 . . 血液透析穿刺针脱落的应急预案 1、在血液透析过程中可能发生血液透析管路或穿刺针脱落，引起 失血甚至发生休克。 2、较易发生管路松脱的地方是管路接头处，固定管路时，应留有给 患者活动的余地。较易发生穿刺针脱落者为神智障碍者。 3、当发生管路脱落时，应立即停止血泵，夹闭连接患者的血管通路 部分，更换污染部分管路； 4、穿刺针脱落应先停血泵，压迫穿刺部位，更换穿刺针后重新穿刺、 透析。 异常脱水的应急预案 1、患者上机时，仔细核对所设脱水量与透析期间体重增加是否相 符。 2、透析过程中，加强巡视，并询问患者有何不适。 3、脱水过多时，立即停止超滤，必要时给予补液

37、等处理。 4、发现脱水过少时，及时调整脱水量，酌情适当增加超滤时间。 5、当脱水量与患者下机后体重不符时，应立即查找原因， 必要时 请工程师对机器进行检测维修。 . . 各种导管意外脱落应急预案 1、保持局部伤口的无菌状态，预防感染并及时通知医生。 2、立即根据病情进行调整处理。 3、备好抢救药品和物品。 4、配合医生行导管在建术的处置，并根据结果进行相应的调整。 5、严密观察生命体征及神志、 瞳孔等病情变化， 及时报告医生进 行处理。 6、病情稳定后，专人护理，并应补抢救记录。 7、患者意外脱管重在预防， 护理人员应注意： 对于烦躁不安的患 者，给与必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物，加

38、强导管 部位的固定。 8、在为患者实施各种治疗（如翻身、拍背、吸痰等）应专人固定 导管，应避免牵拉、脱垂等以防导管脱落。 9、更换导管时，应注意导管的固定，必要时应两人操作，以人固 定，一人更换。 . . 体外循环凝血的应急预案 凝血前表现静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝 块、外壳变硬、液面上有泡沫。 1、原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调 整抗凝剂用量的重要依据。 凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不 足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括： （1）血流速度过慢。 （2）外周血 Hb 过高。 （3）超滤率过高。 （4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。 （5）透析

39、通路再循环过大。 （6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液 泡沫或血液发生湍流）。 2、处理 （1）轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。 在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程 度加重，应立即回血，当发现透析器或管路达到度凝血时，在 不停血泵的情况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血），立 刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，停止引血，并将血 泵速度逐渐降至 100ml/min 。 更换透析器和管路。 . . （2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接 丢弃体外循环管路和透析器， 不主张强行回血， 以免凝血块进入体内 发

40、生栓塞事件。 （3）如果继续治疗，可更换透析器或血管通路后继续治疗。 3、预防 （1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂 是预防关键。 （2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包 括：压力参数改变 （动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降 低） 、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶 或静脉壶内）小凝血块出现等。 （3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血 因子。 （4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。 （5） 避免透析时血流速度过低， 如需调低血流速度， 且时间较长， 应加大抗凝剂用量。 . . 医疗纠纷应

41、急预案 随着我国人民医疗水平的提高和医疗保健意识以及自身保护意 识的增强，病人对医疗工作的要求越来越高。病人享有自身病情的知 情权和治疗的选择权， 随着我国医疗体制改革的复杂性和各种社会因 素的存在，医疗纠纷成增多趋势， 怎样在保证正常医疗工作促进医学 科学发展的同时避免医疗纠纷的发生，保证医护人员和医疗设施的安 全，是每一位医护工作者面临的问题。 一、发生原因 1、医护人员法律意识及自我保护意识不强。 2、违反医疗护理各项操作规程。 3、对各项规章制度如岗位职责、 查对制度、医疗安全制度等没有 落实到实处。 4、发生医疗纠纷时需封存那些资料等相关知识欠缺。 5、在透析前向病人及家属解释不全面

42、，对透析风险为明确告知。 6、医护人员在病人及家属面前随便议论他人、他事。 二、纠纷预案 1、一旦发生医疗事故争议， 需立即通知科领导，及时报告医务处， 不得隐瞒。并采取积极补救措施，挽救患者生命。 2、完好封存现场， 包括透析器、 血管路、透析液、反渗水、血液、 消毒液、透析机、穿刺针等，立即封存并检验。 3、由医政处根据患者或亲属的要求决定封存医疗事故处理条 . . 例中所规定的病历内容。 4、对不明原因的患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，且应在 48 小时内进行，若不愿尸解应做签字或记录。 5、科领导及医政处共同指定接待病人及家属的人员，由专人解释 病情。 6、当事科室由科领导需在24

43、小时内就事实经过以书面报告上报 至医政处，并根据要求拿出初步处理意见。 7、遇病人及家属情绪激动， 不听劝阻或聚众闹事， 影响医院医疗 护理工作正常秩序者，立即通知保卫处到场，按治安管理原则办 理。 三、预防措施 1、加强法制观念，增强自我保护及保护他人意识，认真学习医 疗事故处理条例等有关的管理制度。 2、不断健全并认真落实各项规章制度。 3、加强证据意识，如透析记录的完整、齐全、准确。知情同意、 护理风险告之等。 4、抢救记录应准确、 真实，未及时书写的病历应在6h 之内追记， 并加以注明。 5、严格使用一次性透析耗材， 有卫生部的报批手续， 对产品的来 源、去向、使用有严格的登记制度。 单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善 . . 教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。