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1、第 1 页 公立医院改革顶层设计研讨会发言稿 特征码 xFGttNFCmQDsCpepfhFC 公立医院改革顶层设计研讨会发言稿 我们的医药卫生体制改革经过三年多大规模、力度非常大的推 进，取得了非常大的成就。 环球时报 、 光明日报 、 人民日 报 、 经济日报等各大媒体都长篇报道了中国医药卫生体制 改革，引起了国际社会的高度评价。我们前一段时间组织专家 对近三年医药卫生体制改革的进展和下一步的展望进行了系统 的研究，并且出了一本书20XX 中国医药卫生体制改革报告 ， 是一本 50 多万字的书，梳理了几年的进程。 我国医药卫生体制改革取得的这个成就举世瞩目，已经引起全 世界的关注。不管是美
2、国现任总统奥巴马，还是原总统克林顿， 由国务卿希拉里亲自抓，推进美国的医药卫生体制改革，但是 至今进展很小，所以中国集中力量办大事，集中力量办成大事 第 2 页 的能力在全世界还是最强的。 我们在这么短的时间内，差不多 95%以上的人有了医疗保障， 不管是什么形式，比如农村新农合，这些形式虽然不同，但是 基本医疗保障，老百姓能看病、能看得起病这个大的问题得到 了解决。这是我们必须看到的伟大的成就。 下一步：关注三个问题 但是，下一步的医药卫生体制改革，特别是公立医疗机构，正 如公立医院的顶层设计，我们原来的和给领导同志写的建议也 有涉及。我想说三个观点，也是我一直在思考的三个比较大的 问题：
3、第 3 页 第一个问题，在公立医疗机构顶层设计的时候或者是下一步深 化医药卫生体制改革的时候，我们必须关注国际上，像欧洲、 美国、日本这些国家爆发金融危机和当前引发社会上重大问题， 比如欧洲债务危机等，必须关注到一个重要的问题，就是一些 国家的过度福利化的问题。过去欧洲很富有，它建立了全民的 公立医疗制度，全民的政府支付制度，在整个经济学的分类中 叫作福利市场经济，它的市场经济的特征就是建立在高福利的 基础上。这种模式现在遭到了严峻的挑战，像希腊，如果是削 减政府财政计划，那么就会削减到一些人的福利。如果上去了 以后，下来是很难的。中国也是一样，可能是只能上不能下， 只能逐步提高，不能逐步降低
4、。所以在我们进行顶层设计的时 候要充分吸取国际上欧洲的过度福利主义，这些国家引发的债 务危机、社会危机和国民兴叹，这是根本没有办法调整的。就 是国家说是为了应对危机，暂时给降下来，这也是不行的。中 国经济 30 多年快速发展，现在的经济总量排在世界第二位，人 均 GDP20XX 年达到 x 美元，20XX 年是 x 美元，而 x 美元就进入 中等收入国家边缘，x 美元，现在我们已经是 x 美元了，正好 是中等收入国家的中线。这对我们来说是一个非常关键的选择， 第 4 页 就是现在能不能迈过中等收入国家的陷阱。我们的福利制度设 计、保障制度设计对于国家来说，从长远来说是一个挑战。怎 么能保持好这
5、个度，既能满足人民群众最低的医疗服务需求， 有一个最低限，又不至于把大家的胃口吊得过高，有一个基本 原则就是在设计保障制度和保障水平的时候，必须要考虑到政 府的可持续的支付能力，这个制度的可持续性是医药卫生体制 改革下一步要考虑的非常重要的前提。政府的可持续支付能力 和经济发展水平是相应的，所以医药卫生体制制度设计如果只 是考虑到支出而不考虑收入，估计这是不可持续的。 第二个问题，政府的作用、市场的作用到底怎么发挥，比如医 疗保障制度，现在中央政府、地方政府是支付的主体，企业目 前没有成为支付的重要组成部分，个人有一部分，现在个人支 付这部分通过医保制度已经大幅度下降，但是需要考虑将来医 疗保
6、障的支付是不是要由政府、所在企业的雇主和个人共同支 付，是否企业的支付比重要稍微大一些，是否要形成这种新的 支付构成。 第 5 页 第三个问题，在考虑保障制度的时候，还是要充分发挥市场机 制配置资源的作用。当然大家说我们是公益性的，但是公益性 的运行方式是不同的，比如政府出资，是不是直接补贴给医院 还是政府对所有的公立医院和民办医院一视同仁，都作为医疗 服务品的生产者，购买的是生产中的公用品，而不是按医院的 所有制来进行划分。 我们在安徽进行基层医疗服务体制改革的调研中收获很大，李 玲教授也去调研了，我们写了四个报告，李克强总理最近对我 们的四个报告和李玲教授的报告有一个批示，给我启发非常大
7、的一点是，政府可以通过购买公共服务而不是直接办医院的方 式，能用较少的投入获得较大的收益。比如合肥，合肥最近推 出了一个办法非常好花钱购买公共服务，也就是说在社区 医院这个基层医疗服务体系里，生产者可以是民办医院，但是 政府出资。具体出法是比如服务 1 万个居民，政府就会给一个 公益性岗位，办一个医院和买一个公益性岗位，显然是购买公 共服务政府出资少，直接办医院出资多。而且政府也没有管理 第 6 页 医院的成本，也没有管理人员的支出，这些服务品就是民办医 院生产，政府出资购买。再比如，按照基本药物制度，民办医 院进行药品的销售，政府给 15%或者 20%的药品差价补贴。我觉 得这些政府的投资，
8、包括药品的补贴、岗位的补贴和政府直接 投资办医院、直接给医疗人员进行补助要划算得多。所以我认 为政府得购买公共服务，原来的公立医院机制可以调整。 所以我想，这种方式能否面向全体医院。因为国务院已经鼓励 民间资本进入医疗服务体系，准人条件门槛已经降低，因此必 须改变传统的政府管理方式、政府的支付方式、政府的补贴方 式。将来医疗服务的主体、供给体系已经发生了重大的变化， 它的结构已经发生了重大变化，我们的管理也要随之改变。 第 7 页 另外，公立医疗机构的改革，所谓顶层设计，重点是存量资源 如何调整。存量资源实际上是现在最大的供给主体，公立医疗 机构改革，如果这一块不动的话，谈不上改革，谈不上顶层
9、设 计。 存量调整：五条路径 我们前一段时间对公立医疗机构改革做了调查，存量资源的调 整应该通过五条路径来进行： 第 8 页 一是可以通过嫁接的方式，以存量换增量。昆明采用了这样的 做法，一些优质医疗资源和民间资本嫁接出去，比如我的骨科 好，就在这个基础上分离出去，和民间资本嫁接，形成股份化 的新的骨科专科医院，他们管这个教法叫用存量换增量，这种 增量建立在优质医疗资源的基础上，这个增量又是多元化投资， 又是社会资本进入。 二是应该考虑建立联动的医疗服务体系。深圳的做法很好，深 圳有五家三甲医院，有几百家社康中心，社康复中心所有的主 任都是三甲医院派出的，是一个完整的医疗服务集团。但是社 康中
10、心不设病房，它和三甲医院实行转诊，它转诊到三甲医院， 三甲医院是绿色快速通道，转诊的危重患者十分钟之内得到处 理，一个小时之内就可以手术，手术之后危重患者进人三甲医 院住院治疗，住院的情况稍微好一点，可以回家的，马上就回 到社区，由社区医生再跟踪治疗。这个双向转诊做得很到位， 是一个完整的医疗服务集团的上下转诊、快速转诊，整个信息 体系共享，都不用医院通知，到社区以后，从医院的公开信息 里马上就能看到你回到了社区，社区医院马上就可以跟踪服务， 当然跟踪服务还有很多内容。 第 9 页 三是可以通过建立医疗共同体的办法，扩大优质医疗资源的辐 射面。目前，做得最好的是北京人民医院王杉院长，他通过探
11、索研究出一整套做法，现在和云南西双版纳、青海等一些落后 的西部省份建立医疗共同体，使人民医院这个优质医疗资源的 医生资源能为中西部服务，甚至与边远地区共享。 四是建立城乡联动机制，把城乡存量资源一体化来进行考虑， 中间有一个非常重要的环节就是县级医院，它是上下联通、城 乡联动的一个非常重要的环节，要把这个存量资源调整好，进 行综合调整。 五是要解决医院的部门化、属地化、行政化问题，把存量的公 第 10 页 立医院医疗体制改革、自身的改革进一步深化，包括院长们所 说的激励机制、约束机制这种内部调整。安徽的基层医疗服务 体系改革主要就是进行了综合改革，它的综合改革重点是在于 内部的机制体制的再造，
12、这个改革推而广之，在大医院的改革 重心也是自身的体制机制的变革。 存量资源能不能调整到位、能不能走出新的道路来，这是公立 医疗机构改革能不能取得重要进展和成功的关键。还有其他问 题，包括整个医药卫生体制到底应该怎么设计。我前几年曾经 写了一个关于医药卫生体制框架的想法：首先，医疗服务体系 要建立疾病预防和国民健康体系，要实现三个 x%的转变，第一 个 x%是现在的公立医疗机构占 x%，这个比重要通过存量调整大 大降低；第二个 x%就是整个医疗费用支出 x%以上用于治疗，治 疗中的 x%以上用于临终抢救、临终关怀；第三个 x%是优质医疗 资源 x%以上集中在城市。这三个 x%必须得改变，这不是比
13、重的 调整，是医药卫生体制改革将来的方向所在。 现在中国的医疗费用占世界总费用的 x%，但是解决了 13 亿人 口的问题，这是中国人的智慧。美国有 3 亿人，占了全世界卫 第 11 页 生总费用的 x%，也不能说美国人没智慧。 但是这里也有一个很大的问题，我们在国民健康和健康预防的 模式在国民的饮食模式、食品构成上出了很大问题。中国人的 饮食总体来说是健康的，虽然现在有污染，但中国的饮食方式、 烹调方式总的来说还是优于美国。我曾经看美国一个专栏记者 写的一本书，叫百年谎言 ，说是 1906 年化学品被发现以后， 现在每 8 分钟会产生一个新的化学品种，其中 92%都没有经过 毒副实验。书中写到
14、，作为一个美国人，从他起床到上班，不 到两个小时的时间里，会接触到 200 种化学品。这种化学品的 代用和添加剂的滥用、化学品的泛滥，以及美国饮食结构中过 度的高热能实际上是导致了疾病药费支出的一个非常重要的原 因。我们中国医药卫生体制改革不仅是医院怎么办的问题，是 整个社会到底怎么能建立一个有利于国民健康、有利于疾病预 防、有利于降低劳动力再生产成本的这样的一个非常大的社会 性问题。比如空气污染、水污染、土壤污染、重金属污染、化 学品污染、噪声污染、光污染等，这些东西实际上都直接损害 健康，看起来现在是在看病，实际上在看病花钱之前，这些要 素我们是忽视了。将来我们的医药卫生体制要大声疾呼，要预 防疾病，把疾病的源头消灭在萌芽状态。 第 12 页