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文化企业安全生产标准化三级证书续延换证申请表企 业 名 称企 业 地 址企 业 性 质企业安全管理机构名称员工总数特种作业人员人数专职安全管理员人数注册安全工程师人数固定资产（万元）主营业务收入（万元）法定代表人电话手机安全负责人电话手机本次申请延期安全生产标准化三级证书声明本企业从 年 月至 年 月三年期间未发生安全事故；本次申请续延换证报送的所有材料均真实有效，本企业愿意承担一切法律责任和后果。申请单位意 见主要负责人： 年 月 日（单位盖章）县（市、区）行业主管部门审核意见（盖章） 年 月 日 （本表一式三份，市文广新局、县（市、区）文体新局、申请单位各留存一份）- 1 -