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1、进入受限空间作业票企业名称：_填写说明一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守厂区设备作业安全规程（HG23012-1999）的规定。二、进入受限作业票一式四份，一份交安全部们存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交施工部位负责人。三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。进入受限空间作业票编号：装置名称设备名称原有介质危险因素施工单位施工内容施工人员姓名监护人填写人作业时见年月日时分至年月日时分采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名相关作业票编号主要安全措施确认人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板
2、清单，并落实拆盲板责任人。3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11、作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年月日时分验收人签名：验收人签名：