【优质文档】2018医疗质量管理考核标准.pdf

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1、专业文档 WORD 格式可编辑 范文范例学习指导 2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分 目值 5 5 质 量5 管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项

2、 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 录 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、 缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、 发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、 缺全员培训计划 扣2 分 2、 无主治医师及以上人员的知识更新培训

3、内容扣 2 分 1、 有开展新技术、新业务工作培训加5 分 2、 有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、 有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、 无运行病历自查情况记录 扣5 分 2、 记录不完善扣 1 分 扣得分 分 专业文档 WORD 格式可编辑 word 完美整理版 专业文档 7、 有“三基”培训计划 10有“三基”培训落实记 录有“三基”操作考核 记录 范文范例 学习指 导 3、 无终末病历自查情况记录扣5 分 4、 记录不完善扣 1 分 1、无“三基”培训计划扣2 分 2、无“三基”培训落实记录扣4 分 3、无“三基”操作考核记录扣4 分 1、未按时限要

4、求修订诊疗常规 扣10 分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣10 分 1 0 9、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5 分 项分 基本要求 目值 1、有医疗规章制度 有诊疗常规 20 有技术操作规范 医 疗 规 范 2、有合理使用抗生素的规范，使用 40 抗生素要有用药指征。按分级原则用 分10 药，无越级用药 3、治疗用药有细菌培养。 扣得分 缺陷内容及扣分标准 分 1、无医疗规章制度扣2 分 2、无诊疗常规扣2 分 3、无技术操作规范扣3 分 1、 缺合理使用抗生素的规范 扣1 分 2、 无用药指征扣 2 分 3、 未按分级原则

5、用药，有越级用药扣2 分 4、 抗菌药物使用率：住院小 于 60%，门诊小 于 20% ） 每增 1%扣 1 分 5、 治疗用药无细菌培养药敏率不达标 扣10分（药 敏率达标 30% ） 6、 预防用药不规范扣 1 分 专业文档 WORD 格式可编辑 word 完美整理版 专业文档 WORD 格式可编辑 范文范例学习指导 3、合理检查、合理用药、合理治疗。 检查、治疗、用药要符合临床诊断， 病程记录中应体现因果关系，医嘱与 10 病程相符。用药适应症、剂量、疗 程和用药途径要符合药品说明书的 规定，病程中有记录 1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数 医（住院医师每天查房2 次，

6、下班前必 疗须巡视病人，对重点病人进行交班， 核危重病人床前交班并记录在交班本 心 上。主治医师每天查 房1 次，每周至 制 20 少有 2 次查房记录。科主任、副主任 度 医师以上每周至少查 房 1 次）有记 录。 60查房前做好各项准备，查房时按查房 分规范进行，结合国内外发展重点解决 治疗中的疑难问题与提高医疗水平 相结合，注意查房礼仪。 1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录 中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1 份病 历扣 1 分 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣0.5 分 3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣 4 分 业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控

7、检查。 1、 查房次数不足扣 1 分 2、 查房准备工作不充分 扣 1 分 3、 查房形式不规范扣1 分 4、 病历中缺三级医师查房记录扣1 分记录不规范 扣 0.5 分 5、 查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5 分 6、 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1 分 项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分 得 分 医 5 1、疑难、危重病历讨论制度：1、 无科主任或副主任医师以上人员主持 疗由科主任或副主任医师以上人员主持，的病历讨论扣 1 分 专业文档 WORD 格式可编辑 word 完美整理版 专业文档 WORD 格式可编辑 核按规定时间进行讨论并记录于病历中 心 制2、会诊制度：

8、度会诊医师应为医疗组长以上人员在24 40 5 小时内完成（平诊）急诊、会诊应在 10 分分钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或 10 副主任医师以上人员主持，并记录于病 历中 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原 则，按科室流程规范要求，接诊做 到合理分 10流患者。首诊医师不能以任何理由 推诿或拒绝诊治患者，如患者病情 属其他科室疾病，应转科诊治。在 未确定接受科室前，首诊医师要对 患者全面负责 6、晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必须离岗时要向 值班护士说明去向，并携带通讯工具， 10 值班期间遇有重大抢救、大型手术、 突发

9、事件，即刻向上级医师、上级 领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本， WORD 格式可编辑 范文范例学习指导 2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病 历扣 1 分 1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一 人次扣 0.5 分 2、 病历中无会诊记录 扣2分 1、 死亡病例未讨论扣4 分 2、 讨论时间超过规定期限 扣2 分 3、 病历中缺讨论记录 扣 1分 1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 1 分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现 象每人次扣2 分 3 、 如 属 其 他 疾病，首诊医师未安排患者 转科，或收治非本专业患者，每人次 扣 0.5 分 4、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医

10、师每人次扣0.5 分 5、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师， 未按患者的主要病情收住相应科室每 人次扣 1 分 1、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣2 分 2、 值班时间脱离岗位发现一次扣1 分 3、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0.5 分 word 完美整理版 专业文档 WORD 格式可编辑 范文范例学习指导 每班有记录。（白班下午下班前要进行 4、 交接班本存在漏交或漏接发现一次 扣 交班）交接班重点内容：新入院、危 重、1 分 当日手术、术后三天之内病人，危重病 5、 交班内容有缺陷不规范发现一次 扣 人要做到书面与床头双交接班0.5 分 6、 值班期间遇有重大抢救大型手术未

11、 请 示汇报发现一次扣 2 分 医1、医生要熟悉医疗事故处理条例 抽查内容： 1、 科室人员对条例内容不了解每 人 疗内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事 次扣 0.5 安故发生的重要措施，制定科室医疗差 10 2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序 每 全错及事故处理制度，建立医疗差错及 人次扣 0.5 分 30事故登记本，对发生的医疗差错及事故3、 医生不了解发生医疗差错及事故后 的 分要立即报告医务科。报告处理程序每人次 扣0.5分 项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分 得 分 4、 未建立医疗差错及事故登记本扣4 分 5、 未及时对发生的医疗差错及事故进 行 讨论登记每发生一次 扣 2

12、分 医 6、 医疗差错及事故未及时上报医务 科， 疗每发生一次扣 2 分 安 7、 发生医疗差错及事故按院方处理决 定 全执行 301、 对告知内容不了解，每人次 扣0.5分 分2、认真落实告知制度，充分尊重患者 10 权益2、 未落实告知制度，每一例扣4 分 专业文档 WORD 格式可编辑 10 3、制定科室急危重患者抢救应急预案， 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案 扣2 熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替分 word 完美整理版 WORD 格式可编辑 医疗 文书 100 分 文字 资料 范文范例学习指导 代制度，并保证联系通讯工具畅通，确2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案 保人员按时

13、到位不熟悉每人次扣0.5 分 3、 缺抢救设备操作规程扣2 分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣0.5 分 5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具 不畅通扣2 分 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历 每发生一例扣2 分 1、门诊病历书写规范 2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5 2、门诊处方书写规范 分 3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1 分 3、住院病历书写规范1、单项否决病历及75 分病历不能出科 室，每出科一份病历扣4 分 2、病例中的缺陷内容要在3 至 7 日内， 到病案室进行修正，超期一例扣0.5 分 1、质控小组会议记录（每月召开一次） 2、交接班记录 3、三基

14、培训及考核记录 4、医疗差错登记本 5、死亡病历讨论记录 6、抢救记录 7、疑难病例讨论记录 8、药物不良反应记录 9、每季度工作小结 word 完美整理版 专业文档 WORD 格式可编辑 范文范例学习指导 注： 1、医疗组长每月自查运行病历。 2、科主任每月抽查终末病历。 终末病历于出院 72 小时上交病案室。 3、每月科室三基考核（试卷及成绩单）。 2016 年内科医疗质量安全数据指标 项目目标值统计备注 床位使用率60%-93% 平均住院日8 天 床位周转次数 住院患者满意度95% 甲级病案率90% 入出院诊断符合率95% 处方合格率99% 完成政府指令性任务比例 ( 包括义诊、医疗保障

15、、突 100% 发事件应急 ) 法定传染病报告率100% 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 医疗不良事件报告例数每月 1 件 检查治疗履行告知率100% 院内急会诊到位时间10 分钟 急救物品完好率100% 危重症患者例数 危重症患者比例 word 完美整理版 专业文档 WORD 格式可编辑 范文范 例学习指导 抢救例数 抢救成功率80% 死亡例数 科室重点疾病治愈好转率90% 住院时间超 30 天人数0 天 门诊患者抗菌药物使用率20% 住院患者抗菌药物使用率60% 医疗纠纷发生例数 病区医疗质量自查工作月报 word 完美整理版 专业文档 WORD 格式可编辑 范文范例学习指导 年

16、月日 项目项目 病区 病床开放数三级医师查房制度落实 月收住院人数 交接班制度落实（特别白班下班前交 班） 月出院人数疑难、危重病例讨论 月手术人数死亡病历讨论 抢救成功率中等以上手术术前讨论 死亡人数医疗安全管理 治愈好转率各项告知落实 平均住院天数突发应急预案落实 药品占收入比例紧急人员替代落实 出院病历 24 小时归档率医疗纠纷 终末病历自查医疗事故 word 完美整理版 专业文档 WORD 格式可编辑 范文范例学习指导 运行病历自查质控小组活动 输血病历自查“三基”培训 抗生素合理使用自查 治疗用药药敏试验率 每月 5 日前交医务科科主任：质控员： 欢迎您的光临，Word 文档下载后可修改编辑.双击可删除页眉页脚.谢谢！你的意见是我进步的动力，希望您提出您宝贵的意 见！让我们共同学习共同进步！学无止境.更上一层楼。 word 完美整理版