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1、- - 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资格的手术医师（术 者）、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻 醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和 手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照 执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识 以便核查。 四、手术安全核查由术者主持，三方共同执行核查。手 术安全核查结果由巡回护士统一记录，逐项填写于手术安 全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核 对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术及麻醉方式、 手术
2、部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤 是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向术 - 1 - - - 者和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清 点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性和各种管路 （动静脉通路、引流管等）通畅情况，确认患者去向等内容。 （四）三方确
3、认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步 核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根 据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与医嘱下 达者共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管， 非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施 手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核 查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以 落实。 十一、附表：濮阳惠民医院手术安全核查表 - 2 - - -
4、 手术安全核查表 科别：患者姓名：性别：年龄： 住院号：麻醉方式：手术方式： 术者：手术日期： 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确： 是否是否是否 手术方式确认：是否手术方式确认：是 否 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是否 是否是否手术用药、输血的核查 手术知情同意：是否是否 麻醉知情同意：是否手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确： 麻醉方式确认：是否手术医师陈述：是否 麻醉设备安全检查完成：预计手术时间 手术标本确认： 是否预计失血量是否 皮肤是否完整：是否手术关注点 皮肤是否完整：
5、 术野皮肤准备正确：其它是否 是否麻醉医师陈述：各种管路： 静脉通道建立完成：麻醉关注点中心静脉通路 是否其它动脉通路 患者是否有过敏史：手术护士陈述： 气管插管 伤口引流 是否物品灭菌合格 胃管 抗菌药物皮试结果：仪器设备 尿管 有无术前术中特殊用药情况 其他 术前备血：有无其它 患者去向： 假体 / 体内植入物 / 影像学是否需要相关影像资料： 恢复室 资料是否 病房 ICU 病房 急诊 其他：其他： 离院 其他： 手术医师签名：麻醉医师签名： 手术室护士签名： - 3 - - - 手术安全核查表填表说明 1.本表格在患者进入手术室按程序进行核查后方可填 写。 2.手术安全查核在术者的主持
6、下进行，术者、麻醉医 师、手术室护士按下述步骤共同实施“三步安全核查” ，每一步 核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知 情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗 菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险 预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并 向术者和麻醉医师报告。 - 4 -
7、 - - 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通 路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术安全查核结果由手术室护士统一记录。 附件 2 手术风险评估制度 为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，使手 术风险得到科学客观的评估，制定本制度。 一、每名手术患者都应进行手术风险评估。 二、术者、麻醉医师对患者进行手术风险评估时应严格 根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施 手术风险与利弊进行综合评估。 三、术者、麻醉医师、巡回护士应按照手术风险评估表 的内容对
8、患者进行逐项评估，三方确认后分别在表格上签 名。 手术风险评估分级2 级时，须组织科内甚至院内会诊， 并进行二次评估。如评估结论仍为手术治疗，须由手术科室 向医务科申报重大高危手术。 四、患者经过评估，如属本院不能治疗或治疗效果不能 肯定的，应及时与家属沟通，做好必要的知情告知，并协商 下一步处理意见。 - 5 - - - 五、手术风险评估表填写说明 1.本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急诊 手术在术前完成评估即可），巡回护士在准备切开皮肤前参 与核对。 2.准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同 遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者 身份、手术部位、手术名称、
9、麻醉分级等内容，并正确记录。 3.“手术切口清洁程度” 、“手术类别” 、“手术持续 时间”等内容由术者勾选相应分值，“手术风险评估”栏内各 项分值由术者填写并计算 NNIS 分级。其中，手术持续时间 为预计时间，应在术前一天完成预评估（急诊手术除外）。 4.“麻醉分级（ ASA 分级）”由麻醉医师勾选相应分值。 5.“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主 管医师勾选。 6.如属急诊手术，由术者在术前勾选。 六、本表格由患者所在科室在电子病历系统中打印，归 入病历中保管。 七、附件： 1.手术风险分级标准（NNIS ）简介 - 6 - - - 手术风险分级标准（NNIS）简介 在国际医疗
10、质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册” 中 的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即 NNIS0 级、NNIS1 级、NNIS2 级和 NNIS3 级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进 行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。 1. 手术风险标准依据，是根据 1. 手术切口清洁程度， 2. 麻醉分级， 3. 手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下： （ 1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症； 患者没有进行气道、食道和 / 或尿道插管；患者没有意识障碍 II类
11、手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/ 或尿道插 管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 III类手术切口（清洁- 污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切 口。 IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组 织坏死，或有内脏引流管。 （2）麻醉分级 (ASA 分级 ) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA - 7 - - - 分级)。 P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显 的系统
12、临床症状； P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5： 如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者 （ 3）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为 “手术在标准时间内完成组” ；“手术超过标准时间完成组” 2. 手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉 分级和手术持续时间的分值相加，总分0 分为NNIS-0 级， 1 分为 NNIS-1 级、 2 分为 NNIS -2 级， 3 分为 NNIS-3 级 表 1：分值分配 分值手术切口麻醉分级手术持续时间 0 分I 类切口、 II 类切口P1、 P2未超出 3 小时 1
13、 分III 类切口、 IV 类切口P3、P4、P5超出 3 小时时 表 2：手术风险分级计算举例 项目 病人甲病人乙病人丙 类型评分类型评分类型评分 麻醉分级P31P41P10 切口清洁度分级II 类0III 类1IV 类1 手术时间否0是1否0 手术风险分级 NNIS 1 级3 级1 级 - 8 - - - 手术风险评估表 日期：科别：住院号： 实施手术名称： 1. 手术切口清洁程度2. 麻醉分级 (ASA 分级 )3. 手术持续时间 I 类手术切口（清洁手术） 0P1：正常的患者；除局部病 手术野无污染；手术切口周边无炎变外，无系统性疾病 症； ：患者有轻微的临床症患者没有进行气道、食道和
14、 / 或尿 P2 道插管；状；有轻度或中度系统性疾 患者没有意识障碍。病 II 类手术切口（相对清洁手P3：有严重系统性疾病， 日 0 常活动受限，但未丧失工作术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌能力 尿生殖道或经以上器官的手术； ：有严重系统性疾病，已患者进行气道、食道和 / 或尿道插 P4 管；丧失工作能力，威胁生命安 患者病情稳定；全。 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的P5：病情危重，生命难以维 患者。持的濒死病人。 III 类手术切口（清洁 - 污染 P6：脑死亡的患者1 手术） 开放、新鲜且不干净的伤口； 4. 手术类别 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口1. 浅层组织
15、手术 0 T1：手术在 3 小时内完成0 T2：完成手术，超过 3 小时1 0 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 1 切口感染 - 浅层感染 深层感染 1 在与评价项目相应的框内“ ” 打钩“”后，分值相加即可 1 完成。 1 IV 类手术切口（污染手术）1 严重的外伤，手术切口有炎症、组 2. 深部组织手术 织坏死，或有内脏引流管。 3. 器官手术 4. 腔隙手术急诊手术 手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉 ASA 分级（分）+手术持续时间（分）=分， NNIS 分级： 0- 1-2-3- 术者签名：麻醉医师签名： 巡回护士签名： - 9 - - - 手术风险评估表填表说明 1
16、.本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急诊 手术在术前完成评估即可），巡回护士在准备切开皮肤前参 与核对。 2.准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同 遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者 身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 3.“手术切口清洁程度” 、“手术类别” 、“手术持续 时间”等内容由术者勾选相应分值，“手术风险评估”栏内各 项分值由术者填写并计算 NNIS 分级。其中，手术持续时间 为预计时间，应在术前一天完成预评估（急诊手术除外）。 4.“麻醉分级（ ASA 分级）”由麻醉医师勾选相应分值。 5.“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主 管医师勾选。 6.如属急诊手术，由术者在术前勾选。 -10-