【优质文档】三甲评审科室资料(资料盒).pdf

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1、- - 三甲医院复审科室资料盒内容 1、行政管理 1-1 、科室基本情况 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2 、医护执业许可 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 - - 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 复印件 1

2、-3 、制度职责汇总 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4 、文件通知资料 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5 、会议记录 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6 、交接班管理 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 - - 1-7 、医德医风建设 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的

3、锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、医疗质量与安全管理 2-1 、质量与安全管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和 工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2 、医疗技术准入管理 1）目录 - - 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）科室的一、二、三类技术目录 5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手

4、术、操作再授 权表 6）各级医师医疗授权表 7）各级医师处方授权表 8）各级医师手术授权表 9）各级医师操作授权表 10）各类医疗技术授权档案 11）各类技术准入申请书及批准文件 12）职能部门的监管记录 13）持续改进、分析材料 2-3 、临床讨论会诊记录 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）术前讨论记录本 4）疑难危重病例讨论记录本 5）死亡讨论记录本 6）外出会诊登记本 7）院外专家来院会诊登记本 8）院内多学科综合诊疗会诊记录本 - - 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料 2-4 、单病种质量控制 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）单病种质量控制的相关制度与工

5、作流程 4）单病种质量控制实施小组成员及分工表 5）单病种质量信息登记表 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-5 、临床路径管理 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床路径小组成员及分工表 4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 6）变异和退出原因分析记录 7）临床路径定期评估记录 8）临床路径患者的入组率和入组完成率 9）临床路径检测指标汇总表 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 - - 2-6 、危急值管理 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

6、5）科室常见的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登记本 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-7 、非计划再次手术与非计划重返住院记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）非计划再次手术患者登记 5）非计划重返住院或重返ICU 患者登记 6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU 患者的原因 分析讨论记录 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-8 、缩短平均住院日管理 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 - - 3）科室管理机构 4）住院超过 30 天患者上报记录 5）住院超过 30 天患者分析记录 6）职能部门的监管记录 7）

7、持续改进、分析材料 2-9 、住院超过 30 天患者管理 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）住院超过 30 天患者上报记录 5）住院超过 30 天患者分析记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-10 、医疗安全不良事件管理 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本 （ 1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （ 2）事件记录 : A、事件经过 B、科室分析讨论意见 - - C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本 （

8、1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （ 2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-11 、统计指标 1）目录 2）科室各类医疗统计报表 3）医疗技术管理报表（月报与年报） 4）报表分析记录 2-12 、患者安全管理的其它制度 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、 委托授权制度、患者身份确认制度等） - - 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和 工作总结 5）科内培

9、训学习记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分 1 ）、 3）、 4）即 2-1 、质理与安全管理记录的1）、 3）、 4） 3、科教管理 3-1 、在职教育培训 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片） 6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料） 8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 12

10、）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料 3-2 、临床教学管理 - - 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等 8）持续改进、分析材料 3-3 、住院医师规范化培训 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等 7）持续改进、分析材料 3-4 、科研管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4

11、）可持续性的科研发展 （1）科室有明确的科研研究方向 - - （ 2）有合理的科研人才梯队 （ 3）年度有科研和人才培养计划 （ 4）各项在研项目中期评估表 （5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 （6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本 6）近 3 年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近 3 年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近 3 年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料 4、临床诊疗指南及操作规范 1）目录 2）指南和操作规范 5、风险管理 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）紧急情况下人员替代方

12、案 5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本： 记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者， - - 共13 种： （ 1）低收入阶层的患者 （ 2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （ 3）在与医务人员接触中已有不满情绪者 （ 4）预计手术等治疗效果不佳者 （ 5）本人对治疗期望值过高者 （ 6）对交代病情重表示难以理解者 （ 7）有发生征兆或已发生院内感染者 （ 8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 （ 9）有医疗纠纷倾向的患者 （ 10）高风险手术患者 （ 11）需要使用贵重自费药品或材料者 （ 12）由于交通事故有可能推诿责任者 （ 13）特殊

13、身份的患者 7）持续改进、分析材料 6、应急管理 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 4）科室管理机构 5）演练记录 6）科室的持续改进记录 - - 7、设备物资管理 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）本科室设备、物资台帐 5）医疗设备操作手册 6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。 7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。 8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关 记录 10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资

14、料 11）职能部门的监管记录 12）持续改进、分析材料 13）其他 8、患者健康教育记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）住院期间开展的健康教育记录 5）出院后开展的健康教育记录 6）科室提供给患者的健康教育资料 - - 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 9、医院感染管理 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）医院院内感染的培训考核记录 5）消毒剂使用登记本 6）消毒物品及紫外线灯使用登记本 7）医院常规消毒登记本 8）医院医疗废物管理登记本 9）多重耐药菌管理资料 10）手卫生项目推进管理资料 11）围术期预防用药管理资料（手术科室）

15、12）手术部位感染预防控制资料（手术科室） 13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感 染）预防控制管理资料 14）科室特色管理资料 15）职能部门的监管记录 16）持续改进、分析材料 10、传染病管理 1）目录 - - 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）传染病记录本，无漏报 5）持续改进、分析材料 11、药事管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）抗菌药物管理记录 （ 1）抗菌药物临床应用管理制度 （ 2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （ 3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （ 4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录 （

16、 5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（ 2015 年起） A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D 、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G 、每季度抗生素的耐药品种排位 5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 - - 6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8）处方和医嘱点评反馈、整改情况 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料 12、出院病人管理记录 1）目

17、录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）出院指导和随访登记本及资料 5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 6）出院便民服务措施流程 7）每月出院病人满意度调查统计表 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 13、科室独有的文件资料 临床科室 - 护理单元 14、护理行政管理 1-1 护理人力资源管理 1）护理单元情况简介 2）护理单元人员架构（层级分组、责任管床） 3）岗位说明书 - - 4）各级护理人员岗位职责、工作标准、流程（体现整体护理模式） 5）紧急护理人力资源调配方案（医院、护理部、护理单元） 6）护理人员绩效管理 7）人力资源持续改进记录 8）护理人员排班

18、表 1-2 护理工作计划 1）护理工作计划及总结（医院、护理部、护理单元） 2）护理部主任行政查房记录表 3）护士长例会记录 4）医院、护理部下达的文件、通知（原文件盒） 5）接待院外参观登记表（前来参观单位、人数、内容等） 6）护理大事记（时间、护理大事记） 1-3 护理人员档案 1）护理单元护理人员花名册（姓名、性别、毕业时间、毕业学校、 学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何 职称、奖惩情况）每年更新 2)护理人员证书复印件（身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、 特殊上岗证） 1-4 制度流程 1）医院下发的汇编 2）科室制定的制度流程汇编 3）制度培训资料 -

19、- 1-5 法律法规医院统一下发 15、护理业务管理 2-1 专科护理 1）科室专科护理工作情况（计划、总结） 2）护理新业务、新技术开展情况（准入管理制度、预案、实施完整 资料） 3）护理业务查房情况：（护理部查房、护理单元查房计划），记录表 格（查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注） 4）护理院内、外会诊记录：记录表格（日期、患者姓名、住院号、 会诊人员、院内外专业名称） 5）护理疑难病例讨论记录（参照医生疑难病例讨论记录） 6）医院专科护理小组下发的资料 2-2 护理统计指标 1）护理工作量报表（患者数量、工作量） 2）各项护理质量指标报表 16、临床护理质量管理 3-1 临床护理

20、技术操作规范（医院下发） 3-2 护理常规 1）医院制定的护理常规 2）科室制定的专科护理常规 3-3 护理质量持续改进 1）医院质量管理组织架构 - - 2）护理管理组织架构 3）护理质量与安全管理组织人员名单及职责 4）护理质量与安全管理计划（包括目标、质量标准、措施等）：至少 包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者 质量、患者用药治疗质量、输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品 质量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等 5）护理质量与安全考评制度（包括检查方法、检查记录） 6）护理质量与安全考评结果（自查、他查）及持续改进记录 7）项目管理资料 17、护理安全管理

21、 4-1 应急预案 1) 医院下发的应急预案汇编 2）科室编写的应急预案汇编 3）应急演练及持续改进记录 4-2 护理不良事件管理 1）护理风险防范措施 2）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 3）护理不良事件登记资料 4）护理投诉登记资料 5）护理不良事件分析资料 18、护理服务 1）护理服务规范、标准 - - 2）优质护理服务相关制度、方案、计划 3）特殊人群服务规定 4）保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施 5）科室便民措施 6）患者健康教育工作计划及登记资料 7）护理随访计划及登记资料 8）科室提供给患者的健康教育资料 9）护理服务满意度调查及持续改进记录 19、护理科教

22、管理 6-1 继续教育培训 1）医院下发的相关文件、制度 2）科室管理机构 3）科室“三基”培训考核工作计划、总结 4）三基培训记录及考核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片） 5）科室法律法规培训记录及考核 6）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料） 7）人员外派进修、参加学术会登记情况 8）人员学分具体项目表及达标情况（年底统一打印） 9）职能部门的监管及持续改进材料 10）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料 6-2 护士规范化培训 6-3 护理教学管理 - - 1) 护理教学相关制度 2) 护理教学计划及课程表 3) 护理教学大纲 4) 护理教学会议记录 5

23、) 护生轮科安排表 6) 护生教学资料（小课、示范、教学查房等） 7) 护生考试资料 8) 评教评学资料（持续改进） 6-4 护理科研管理 1）护理科研管理相关制度 2）每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等 3）科室护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评议、 成果等） 4）护理人员论文情况（何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会 议交流） 5）参加学术团体情况（何人参加何种学术团体、任何职）附件： 资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求 1、标题：黑体、小二号、加粗、居中 例如：那曲地区人民医院“三甲”迎评档案盒内容细条目 2、内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐 例如： 1

24、 、行政管理 3、正文内容：宋体、小四号、左对齐 - - 例如： 1 ）目录 4、正文项次要求：一、 （一） 1）、 （1）、 5、正文段落设置：首行缩进2 字符，间距单倍行距 6、页面、页边距设置：打开word、wps 的初始设置，不要另行修改 页边距：上 2.54 厘米，下 2.54 厘米，左 3.18 厘米，右 3.18 厘米。 7、成文日期：用汉字将年月日标全，零写成全角的“”，一般成 文日期右空 4 字居右放置，位置由印章位置决定。 8、附件：附件尽可能与正文一起装订，并在附件的左上角第一行顶 格用宋体 3 号标识“附件”，后标全角冒号，附件如果有多份，使用 阿拉伯数字标识每份的名称

25、，阿拉伯数字后加点号 9、页码：宋体、小五号、页脚居中，格式：第X 页共 X 页 例如：第 1 页共 14 页 10、纸张： A4 纸，竖排，双面打印 11、复印件：应注明出处，小张复印件应贴在A4 纸上 备注： 1、设备设施管理、院感、药剂管理、医德医风、传染病管理等资料 医护共放。 2、手术室、消毒供应中心护理单元、感染科除上述资料盒外，还需 按相关条款准备资料盒。 - - 3、儿科除上述资料盒外，新生儿部分按条款准备资料盒； 4、内科、外科除上述资料外，介入部分按条款准备资料盒； 5、肿瘤科除上述资料盒外，放疗部分按条款准备资料盒； 6、呼吸内科除上述资料盒外，呼吸功能部分按条款准备资料盒； 7、内科除上述资料盒外，内镜部分按条款准备资料盒； 8、麻醉科（疼痛科）、 ICU 、门诊部、急诊科、中医科、康复科、高 压氧、血液净化中心、病理科、放射科、检验科、输血科、B 超室、 心（脑）电图室等科室主要按条款准备资料盒。 9、职能科室按条款准备资料盒，条款以外的资料盒自行决定。 10、资料标签由各科室按规定统一制作，资料盒及盒内目录（按规定 格式）自行准备。 11、资料盒准备过程中出现的问题请及时与三甲办沟通，以持续改进 工作。