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1、- - 科室管理要点及三甲复审资料准备 一、人员技术档案 （一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新） 内容包括：复印件( 毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、 执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级） 身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料) （二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新） 带头人的教育及履职经历 主持课题名称及基金编号 近年来发表的学术期刊、著作 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 学科团队介绍 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动 （三）、人员梯队结构（职称、姓
2、名）：及时更新名单（每半年更新一 次） ， 、 二线（专业方向、职称、姓名） 三线 ( 职称、姓名 ) 一线（职称、姓名） 总住院医师（职称、姓名） 二、设施设备清单 （一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、 型号、功能等） （二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部 专人管理，按统一格式登记） - - 仪器设备维修保养记录表 （ xxxx 年度） 保养日期保养项故障时维修时维修项维修后保养人维修人 目及部间间目及部设备状 位位态 三、医疗技术目录和特殊操作目录 （一）、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要
3、 改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。 （二）、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。 （三）、考核标准 制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室 资质认证的培训计划及考核标准。包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核 记录 1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术 2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术 （四）、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范 的行为进行登记。 2、登记内容： - -
4、违规事件发生经过 分析发生原因及补救措施 科室处罚情况及整改意见 持续改进效果评定 四、医疗质量安全管理 （一）、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工 组长（第一责任人） 副组长（科室副主任或科主任指定） 组员 分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理（人员名单） 核心制度落实（人员名单） 院感管理（人员名单） 合理检查、合理诊疗、合理用药（人员名单） 出入院，门诊资料统计（人员名单） 如何准备？ 1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培 训计划 2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析 整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管
5、理等：动 态记录 自查及分析整改记录如何准备？ 1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全 - - 的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟 通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。 2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。 3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每 个科室应保证至少登记2-3 个可核实的案例（评审周期1 年内）。 五、督察监管记录 内容包括： 职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下 发的相关文书。 各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进六、科室业务学 习或培训、考核
6、（一）、科室培训计划、考核要求、工作总结 1、培训计划 （ 1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、 学术会议活动等 （ 2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、 院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢 救流程、应急预案流程等。 2、培训资料内容要求：培训课件或PPT 、培训时间、培训人员 签名、考试试卷（理论及操作） 3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评 价科室以上工作开展的效果。 - - （二）、培训内容 1、院级三基三严与急救技能考核：需要到培训部复印成绩存档； 2
7、、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象： 住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。 3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核 七、日常工作记录本 1、请将以下 9 个登记本放入盒内： 2、主要内容： （ 1）入院、出院、转科转院登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落 实，无需重复登记。 （ 2）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每 月必须至少一次，按格式要求书写） （ 3）死亡病历讨论记录本 注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记 （ 4）医师交接班记录本 （ 5）危急值报告处理登记本 注意：
8、值班护士要按报告时间及时 登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该“已 接收报告医师并按医嘱处理” ） 并在 电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。 - - 应该完善登记危急值报 告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。 （ 6）医师排班本 （ 7）超过 30 天住院患者登记本（重点） 注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案 （ 8）出院指导与随访记录本： 随访后的工作情况汇总可以按月度统计注意事项： 科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。 （ 9）毒麻精药品管理登记本： 护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。注
9、意： 禁止多人合用一支毒麻药品 科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动 科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理八、抗菌药物 管理 1、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度 2、学习、培训资料 3、抗菌药物处方权登记（每一级医师均有自己的权限） 4、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次） 5、奖惩措施 九、临床路径与单病种质量管理 - - 内容包括： 1、管理文件、制度 2、分析报告、总结意见 3、按要求统计资料报表 4、临床路径、单病种登记本 5、职能部门督查、整改、反馈意见 注： 1、包含：制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种。 2、统计资料内容包
10、含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药 品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 十、 手术管理 （一）、手术相关制度：各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录 1、围手术期管理 围手术期病人安全管理制度 手术病人识别标识制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 2、风险评估和预防 手术风险评估制度及流程 高风险技术操作授权管理制度 - - 3、手术管理制度 手术分级管理制度 急诊手术管理制度 非计划再次手术管理制度 手术室工作制度 重大手术报告审批制度 4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。 （二）、科室成立手术管理小组 1. 小组成
11、员及人员分工职责 2. 制定年度计划：年度手术台次、 / 手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再 返率等控制目标。 三、制定本科室手术授权及考核方案 1. 科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择 3-5 个手术项目作为主要考核手术 2. 科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择 3-5 个手术项目作为主要考核操作 四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录五、对本科室手术管理、 高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结 六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手 术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（建议建立 EXCEL 表） 十一、临床合理用血
12、管理 - - 1、输血相关制度和操作规范 2、输血登记本 3、输血自查情况及反馈与分析、改进 十二、医疗安全不良事件管理 1、医疗安全不良事件管理制度、文件 2、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告 10 件） 3、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构 4、医疗质量与安全不良事件登记表 5、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录 6、药物不良反应事件登记本 十三、应急预案与处理流程 医疗安全应急预案与处理流程，内容： 1、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等 2、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等 3、培训记录（可合并到科室业务学习、培训） 4、科室
13、年度应急事件登记 5、提供案例说明 十四、病案质量管理与病案归档 1、病案管理制度、电子病历管理规定 2、检查标准 3、自查情况（每例出院患者均应进行质控） - - 4、检查结果反馈、整改措施（及时进行） 十五、医疗投诉、纠纷登记本 1、医疗投诉登记本 2、医疗纠纷登记本 包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果 评定 十六、医疗质量与安全监测指标 医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析），指标举例如下： （ 1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症 例数。（ 3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分
14、类）。（ 4）围术期预防性抗 菌药的使用。（ 5 ）单病种过程（核心）质量管理的病种等。 十七、新技术、新项目管理新技术、 新项目准入与风险管理 1、科室 I 、II 类技术目录 2、科室临床新技术新项目申报资料 3、新技术新项目登记本 4、总结分析记录 十八、双向转诊与对口支援管理 1、制度、实施方案、服务流程 2、双向转诊登记本 - - 3、对口支援人员记录 4、工作总结 5、自查记录 6、职能部门督查记录、持续改进措施 十九、医疗文件 1、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件 2、各项医疗法律、法规 3、医院下发各项文件、通知 二十、规章制度及岗位职责 1、科室规章制度 2、
15、科室岗位职责 3、科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间、治疗室 等） 二十一、重点病种管理 （一）、重点病种的管理流程、科室职责、规范 重点病种登记包含以下8 类： （ 1）累计身体多个部位的急性损伤 （ 2）急性脑出血和脑梗死 （ 3）急性心肌梗死 （ 4）急性心力衰竭 （ 5）创伤性颅脑损伤 （ 6）急性上消化道出血 - - （ 7）急性呼吸衰竭 （ 8）高危孕产妇病人 （二）、管理小组及相关职责 （三）、重点病种登记本 （四）、重点病种统计报表 1、（按月度）统计报表： 统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平 均住院日与平均住院费用、1 月内再住院例数 2、
16、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告 3、（按年度）案例分析说明 说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指 标改善，患者抢救成功率提高 （五）、总结分析、自查整改报告 （六）、案例说明 二十二、特殊病人管理 1、“绿色通道”患者 2、“三无人员”患者 3、 特色项目患者： 罕见病例、公益病例、 VIP 病例 二十三、危急值报告制度 要求检验、病理、影像、及功能科等医技科室均要求落实。 1、危急值报告制度与流程 - - 2、危急值报告项目和范围一览表 3、相关的培训记录 4、科室危急值报告登记记录本 5、每半年的危急值实施情况总结及改进措施。 二十四、传染病管理 要求按照 1.
17、3.3/4.10.4/4.10.5 的要求落实 1、传染病管理制度和法规： 中华人民共和国传染病防治法/ 突发公共卫生事件应急条例 医院相关管理规定（传染病监测和报告流程、奖惩等）/ 科室管理规 定等 2、科室公共卫生管理小组（组成、工作任务、职责） 3、科室传染病报告培训计划及相关培训资料 4、当年的传染病登记本 5、当年的出入院登记本 6、科室每季度的传染病管理情况总结及改进措施 二十五、医院感染管理 要求所有临床医技科室均按4.20 及相关科室医院感染管理要求落实 1、科室医院感染管理小组：成员包括科主任、护士长、监控医生（质 控员）、监控护士 2、法规和制度 中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管 理条例等 - - 医院感染相关规范与制度 3、重点：手卫生、多重耐药菌、无菌操作规程、消毒、隔离、个人 防护 4、医院感染病例上报 5、每季度科室医院感染管理情况总结及改进措施