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1、第 1 页 医疗保险局 20XX 年上半年工作总结及下半年工作计 划 特征码 CrYVufXcSqXayNweORui 今年上半年，我局在市委、市政府的关心支持下，在省劳 动保障厅、市劳动保障局的正确领导下，以邓小平理论、江泽 民同志“三个代表”重要思想以及十六大精神为指导，结合我 市医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项 工作目标实现“时间过半、任务过半” 。 一、主要工作进展情况 （一）三项保险扩面进展情况 1、医疗保险。截止 6 月底全市参保人员总数达到 30.3 万 人，其中，市直 21.9 万人，大冶 4.8 万人，阳新 3.6 万人。上 半年全市扩面 12483 人，
2、完成年计划 20000 人的 62%。其中： 市直扩面 7978 人，大冶扩面 2454 人，阳新扩面 2051 人。 第 2 页 2、工伤保险。截止 6 月底全市参保人员总数达到 16.4 万 人，其中，市直 10.6 万人，大冶 3.7 万人，阳新 2.1 万人。上 半年全市扩面 10017 人，完成年计划 15000 人的 67%。其中： 市直扩面 7070 人，大冶扩面 2294 人，阳新扩面 653 人。 3、生育保险。截止 6 月底全市参保人员总数达到 24.73 万 人，其中，市直 19.29 万人，大冶 3.47 万人，阳新 1.97 万人。 上半年全市扩面 4064 人，完成
3、年计划 4000 人的 102%。其中： 市直扩面 2520 人，大冶扩面 1213 人，阳新扩面 331 人。 （二）三项保险基金收支情况 今年上半年全市征收医疗保险基金 14174 万元，完成年计 划 21000 万元的 68%，其中统筹基金 8429.5 万元，个人帐户基 金 5744.5 万元；支出医疗保险基金 11132.5 万元，其中统筹基 金 6349.5 万元；结余医疗保险基金 3041.5 万元，其中统筹基 金 2080 万元；医疗保险基金滚存结余 21253.4 万元，其中统筹 基金 9312.9 万元。 市直征收医疗保险基金 11289 万元，其中统筹基金 6725 万
4、元，个人帐户基金 4564 万元；支出医疗保险基金 9698 万元， 其中统筹基金 5665 万元；结余医疗保险基金 1591 万元，其中 第 3 页 统筹基金 1060 万元；医疗保险基金滚存结余 15858 万元，其中 统筹基金 5517 万元。 今年上半年全市征收工伤保险基金 1209.6 万元，完成年计 划 1800 万元的 67%；支出工伤保险基金 744.6 万元；结余工伤 保险基金 465 万元；工伤保险基金滚存结余 2727 万元。 市直征收工伤保险基金 944.7 万元；支出工伤保险基金 608.5 万元；工伤保险基金滚存结余 1998.2 万元。 今年上半年全市征收生育保险
5、基金 472.1 万元，完成年计 划 1000 万元的 47%；支出生育保险基金 171.2 万元；结余生育 保险基金 300.9 万元；生育保险基金滚存结余 4407.6 万元。 市直征收生育保险基金 418.2 万元；支出生育保险基金 159 万元；生育保险基金滚存结余 3998.2 万元。 二、主要做法 （一）积极推进扩面 为抓好扩面工作，年初我们制定了扩面工作计划，将扩面 第 4 页 任务层层分解，落实到人，按照计划，分类做好困难企业退休 人员、灵活就业人员、正常生产企业和私营、民营企业的扩面 工作，做到时间过半任务过半。 1、积极做好困难企业退休人员参保工作。我市困难企业较 多，我们
6、根据医疗保险基金的承受能力，按照市政府的有关部 署，积极开展工作，将困难企业退休人员逐步纳入医疗保险统 筹范围。上半年，我们已为黄石市印刷厂等 5 家困难国有企业 的 1008 人办理了医疗保险参保手续，市财政补贴资金 116 万元。 我们还为已参保的湖北天华股份有限公司等 29 家困难企业的 3314 名退休人员办理了一次性缴费手续，使他们再无后顾之忧。 2、加强宣传和服务，做好灵活就业人员参保、续保工作。 为做好灵活就业人员参保、续保工作，我们一是加强宣传，通 过报纸、电视、电台等媒体广泛宣传政策，多次发布通告，通 过市下岗再就业服务中心、街道办事处、社区服务站等服务窗 口张贴、发放宣传单
7、，把政策送到灵活就业人员手中；二是开 展便民服务，对内优化操作流程，提供一站式服务，增开参保 手续办理窗口，对外与银行联网双向操作，减少灵活就业人员 办事时间。目前，市直灵活就业人员参保已达 3.1 万人。 第 5 页 3、做好单位参保工作。一是做好尚未参保的正常生产经营 企业和金融单位的扩面参保工作，上半年农业银行等 82 家单位 2718 人参加了医疗保险。二是加大私营、民营企业的扩面工作 力度，通过社会保险局、基金结算中心等相关单位及时掌握新 增社会保险登记的私营、民营企业情况，上门宣传政策，耐心 做工作，上半年已将生茂特钢等 47 家企业 988 名职工纳入了医 疗保险统筹范围。 （二
8、）完善医疗管理 1、完善协议管理。协议管理是医疗管理的基础，每年年初 我们都要根据上年度协议执行情况对医疗保险服务协议进行修 改完善。今年我们主要做了三个方面的完善：一是对医疗违规 行为做了明确界定，并相应细化了处罚条款；二是对协议病种 的实际医疗费用做了详细测算，调整了一些不合理的协议病种 结算基数；三是根据基金的承受能力和医疗技术发展的实际， 适当增补了一些新的医疗技术纳入医疗保险统筹基金结算范围。 2、做好“两定”机构年度考核工作。上半年我们会同卫生、 药监、物价等相关部门，对全市定点医疗机构和定点药店 20XX 年度执行医保政策规定情况进行了考核，总体上看“两定”机 第 6 页 构对医
9、疗保险政策规定有了进一步的认识，执行情况较好。但 也有少数单位认识不深，执行不严，甚至为了谋利故意违规操 作，对这些单位作出了限期整改的处理。 3、完善基金分析，有针对性地加强监管。今年上半年，我 们首次采用图表分析的形式对 1-4 月份医疗保险基金运行情况 进行了细致分析，通过分析我们找出了协议病种所占比例增长 过快等基金运行中存在的重点问题及其原因，为我们有针对 性地采取措施加强监管提供了依据。 （三）加强工伤预防 在工伤保险工作实践中，我们逐步认识到过去以工伤救治 和补偿为主的工伤保险运作模式，已不能适应形势发展的要求， 应该逐步向预防和救治补偿并重的模式过渡。为此，上半年我 们加大了工
10、伤预防力度。一是加强宣传。我们在报纸和电台上 开设了专栏，定期宣传工伤保险和工伤预防知识；在工伤保 险条例颁布三周年之际及安全生产宣传月期间，组织了两次 上街义务咨询活动，制作宣传牌 14 块，发放宣传资料 5000 余 份。二是实行浮动费率。上半年我们对参保单位上年度工伤保 险基金支付率及工伤事故（职业病）发生率进行了测算，准备 第 7 页 下半年开始对各参保单位的缴费费率进行相应浮动，优则下浮， 差则上调，激励参保单位加强工伤预防，降低工伤事故。三是 制定奖励办法。上半年我们草拟了安全生产和工伤预防奖励 办法 ，根据参保单位工伤保险基金支付率和工伤事故发生率， 对那些安全生产做得好的单位及
11、相关个人予以奖励，拟于下半 年正式出台实施。 （四）加大宣传力度 为普及医疗保险常识，促进医疗保险政策规定的正确执行， 我们不断加大宣传力度。一是扩大了东楚晚报上开设的医保专 栏的版面，增加了栏目设置，以更加灵活的方式向参保人员宣 传医保政策；二是与延安路社区合作，在社区设置医保宣传栏， 进行社区医保宣传试点；三是及时通过各大媒体向参保人员宣 传新出台的政策、医保的最新动向；四是深入各定点医疗机构 向一线医务人员讲解新一年度的医疗、工伤保险服务协议及医 保政策；五是编辑印制了黄石市城镇职工医疗保险文件汇编 ， 方便各参保单位和参保人员全面了解我市医疗保险政策。 （五）加强理论和业务学习 上半年
12、，我局根据上级党组织的精神和统一部署，认真组 第 8 页 织学习贯彻党章和“一法一条例”活动，加强理论和业务学习， 取得了一定成效。一是深入学习和贯彻党章，把学习贯彻好党 章与保持党的先进性建设、与医疗保险实际工作相结合；二是 学习和运用邓小平理论，学习和实践“三个代表”重要思想， 学习和贯彻科学发展观；三是学习党的十六大和十六届三中、 四中、五中全会精神；四是学习中华人民共和国治安管理处 罚法和湖北省信访条例 ；五是学习医疗保险业务知识，学 习医疗保险政策和理论知识，学习微机应用知识。通过学习， 我局工作人员坚定了共产广义理想信念，强化了为人民服务的 宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促
13、进了各项工作全 面进展。 三、存在的主要问题 （一）协议病种费用占总费用支出的比例增长过快，造成 人均统筹支付费用上升较快 根据我们对 1-4 月基金运行情况分析，各定点医院协议病 种结算人数呈上涨趋势，各定点医院协议病种结算人数与普通 病种包干结算人数的比例过高，有的医院高达 1.24：1。协议 病种结算本是普通病种包干结算的一种补充方式，其结算人数 与包干结算人数相比应占较小比例，现在出现协议结算人数大 第 9 页 于包干结算人数的情况是极不正常的。协议病种所占比例增长 过快直接造成人均统筹支付费用逐月攀升。我们分析问题的主 要原因是，我市推出协议病种结算方式已有三年，各定点医院 对此研究
14、相当透彻，对费用低的患者用包干结算，对费用高的 就想方设法套用协议病种结算，钻结算方式的空子。另一方面， 医疗管理人员力量有限，对协议病种的审核不严，使一些套用 协议病种结算的情况蒙混过关，以致协议病种结算所占比例不 断增长。 （二）灵活就业人员断保现象较为严重 我市 3.1 万参保灵活就业人员中，目前有近 3 千人因到期 没有续保缴费而断保，已到缴费期但尚未续保缴费的有近 1 千 人。据了解，这部分人员断保的主要原因有二，一是因外出打 工、工作较忙、思想不重视、健康状况尚好等原因忘记了按时 续保缴费；二是因为经济困难，一年 1034 元的医保费用难以承 受，有心续保，无力缴费。 四、下半年工
15、作打算 （一）认真调查，妥善解决困难企业退休人员医疗保障问 题 第 10 页 为认真贯彻省、市关于解决困难企业退休人员参加医疗保 险问题的文件精神，妥善解决困难企业退休人员的医疗保障问 题，根据市政府安排，7 月份我们将会同财政、经委、国资委 等相关部门对我市困难企业退休人员基本医疗保险参保情况进 行摸底调查。调查完成后，将根据掌握的具体情况研究制定我 市困难企业退休人员的参保办法，采取切实可行的办法将困难 企业退休人员纳入医疗保险统筹。 （二）加快推进工伤、生育保险扩面 工伤保险扩面，一是抓好农民工参加工伤保险工作；二是 积极推进高风险行业参加工伤保险；三是落实武钢在黄企业等 大型国有企业的参保工作；四是做好企业化管理的事业单位的 参保工作。 生育保险扩面，重点抓好有色和十五冶等大型企业的生育 保险参保工作；探索灵活就业人员等特殊群体参加生育保险办 法。 （三）创新管理手段，加强医疗管理 第 11 页 一是加快推进定点医疗机构医保信息实时传输，争取下半 年实现主要定点医疗机构的实时传输、实时监控；二是完善基 金运行情况分析体系 1 2 下一页