ICU中血液净化的应用指南.pdf

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1、ICU 中血液净化的应用指南 血液净化 (blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏 替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附 和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见 种类 上世纪 70 年代末， RRT 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30 年， RRT 已 用于全身过度炎

2、症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的 救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。 RRT 在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU 医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU 有关专 家根据循证医学证据制定本指南。 制定本指南的意义 循证医学证据按照Delphi 分级标准 (见表 1)。循证医学证据时间跨度为1999 年 1 月至 2009 年 3 月；数据 主要来自 Medline 、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Willi

3、ams & Wilkins (LWW)和万 方数据库等 4 个数据库。 主题词采用以下几个： hemofiltration；dialysis ； renal replacement therapy； continuous renal replacement therapy； critical illness ； acute renal failure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分级 A 至少有 2 项级研究结果支持 B 仅有 1 项级结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有 1 项级研究结果支持 E 仅有级或级研究结果支持 研究文献分级 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假

4、阴性错误的风险较低 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见 制定指南的方法 第一部分血液净化的相关概念 一相关概念 血液净化包括RRT、血液灌流（ hemoperfusion ，HP）及血浆置换（ plasma exchange ，PE）等，其中 RRT 是本指南重点。 HP 是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血 液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆 分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆

5、以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体 免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT 的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 1 ，基 本模式有三类，即血液透析（hemodialysis ，HD）、血液滤过（ hemofiltration，HF）和血液透析滤过 （hemodiafiltration，HDF）。HD 主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对 流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优

6、于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制 清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT 的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通 过该作用清除 2,3 。临床上一般将单次治疗持续时间 5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳 酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 19 级证据 。 乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT 过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用 于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h ，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血 症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 20 级证据 。 柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液

7、经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT 过程中丢失的HCO3-，可作为置换 液用于高出血风险患者的RRT 治疗 21 级证据 推荐意见 2 重症患者 RRT 的置换液首选碳酸氢盐配方。B 级 三、滤器的选择 滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜 的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、 筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT 治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中 有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜 （PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜 （PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PM

8、MA)、 聚碳酸酯膜（ PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。 滤膜的分类、特点和常见类型 通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用PA 滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过 面积大的滤器相比， 前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖 22 级证据 ； 高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6 和 IL-1 受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关 23 级证据 。 血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质 推荐意见 3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C 级 合成膜的吸附作用是CRRT 清

9、除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。一项 使用 PAN 膜滤器的研究 24 级 显示，每 3 小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上 腺素用量；另2 项使用 PMMA 膜滤器的研究也发现每24 小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者 血中炎症介质水平，并改善临床表现 25, 26 级 。所以感染性休克患者接受RRT 时应当定期更换血滤器以 增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。 合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器 四、管路的预冲与维护 保证体外管路通畅是RRT 顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血

10、，在CRRT 前常采用 5 000 10 000 IU/L 肝素生理盐水对血液管路、滤器、 置换液 (透析液 )管路和超滤液管路进行预冲洗。但一项纳入11 例患 者的随机交叉研究显示，用2 000 IU/L 、10 000 IU/L 肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血 栓发生率无显著差异 28 级证据 。由于该研究样本量较小，且未对管路的寿命进行比较，故不能据此排 除肝素预冲管路的效果。 体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达 到目的 28 级证据 29 级证据 。不仅如此，反复多次管

11、路冲洗还可增加血流感染的风险。 管路使用过程中的护理，间断冲洗 推荐意见 4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级 五、置换液输注方式 置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器) 和后稀释 (置换液和经滤器净化过 的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低 30 级证据 。然 而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异 31 级证 据。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异 32 级 。 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 六、 R

12、RT 的抗凝问题 如无出血风险的重症患者行CRRT 时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小 板2 、APTT60s 或 24 h 内曾发生出血者在接受 RRT 治疗时，应首先考虑局部抗凝。如 无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。 普通肝素抗凝 普通肝素的分子量在530 ku ，半衰期在 11.5h 33 ，不能被滤器清除 34 ，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素 抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且 AT 缺乏的 患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测

13、、价格低廉，且鱼 精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。 1. 全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血 且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量2 000 5 000 IU 静注，维持剂量 500-2 000 IU/h 35 ； 或负荷剂量 2530 IU/kg静注，然后以510 IU/ （kg h）的速度持续静脉输注 36, 37 。需每 46 h 监测 APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT 维持在正常值的11.4 倍 38 。 肝素抗凝方法和监测方法 推荐意见 5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通

14、肝素全身抗凝，并依据 APTT 或 ACT 调整剂量 E 级 2. 局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命， 但未被临床研究证实。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异 39 级证据 ，但 也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短 30 。肝素局部抗凝， 一般以 10001666IU/h滤 器前持续输注， 并在滤器后按1mg :100IU （鱼精蛋白： 肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前 ACT250s 和患者外周血ACT30mmol/L)、药 物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升

15、高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、 脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血 Na +160mmol/L 或39.5 )、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上 述标准中任何1 项，即可开始CRRT，而符合 2 项时必须开始CRRT。但是，上述建议没有确切的循证医学 依据。多数文献认为早期行RRT 治疗可能是有益的，但“ 早期 ” 的标准并不一致。RIFLE 分级标准诞生后， 赞同采用该标准定义ARF 的越来越多，有可能从中为早期RRT 提供可用的方案 53 。 专家建议指征 尿量和肌酐是RIFLE 分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标决定RRT 时机究竟孰优孰劣， 尚无定论。根

16、据一项对560 名肾脏病和ICU 专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT 开始的指征 54 。 Bou- man C 等对合并 ARF 的重症患者 (n=106例) 进行的 RCT 研究显示， 早期血滤组 (持 续少尿 12h)的 28 d 存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素 40mmol/L和 （或）氧合指数 150mmHg ， PEEP 10cmH2O的差异无统计学显著性意义 55 （级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN 水平未达 40mmol/L ， 由于肺部原因而不得已提前行CVVH， 这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因， 即便如此，至少表明早期血

17、滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受CVVH 治疗的回顾性队列研究中 观察到，以利尿剂应用后8h 内尿量少于 100ml 为指标行 CVVH 的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多 少， BUN 30mmol/L、Cr250mol/L 或胰岛素 -葡萄糖治疗后血K+仍6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少 尿为指标的早期CVVH 有利于改善预后 56 级证据 。Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论， 他在 1992 年到 1996 年期间，将心脏手术后血肌酐超过443mol/L 或应用葡萄糖 -胰岛素后血钾仍超过 5.5mmol/L ，而无论尿量多少作为CVVHDF 的

18、指征；而在1996 年至 2001 年期间，以术后连续8 小时尿量 少于 100ml ，给速尿 50mg 无效即行 CVVHDF，结果发现，后组开始 CVVHDF 治疗的时间明显提前，ICU 留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短 57 级证据 。 然而，最近也有研究者用血肌 酐值作为指标，结果显示，血肌酐309mol/L 时接受 RRT 治疗，其疗效显著好于血肌酐309 mol/L 接 受 RRT 的患者 58 级证据 。以 BUN 作为 RRT 开始指标的创伤患者（n=100 ）回顾性研究表明，早期组 （平均 BUN 15 mmol/L时接受 RRT）的存活率高于晚期组（平均

19、BUN 43 mmol/L时接受 RRT）(39% vs 20%) ，然而两组患者接受RRT 前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点 59 级。以肾衰时间 为指标的研究，显示肾衰发生时间5 天接受 RRT 治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受CRRT 的疗效优于晚接受治疗 60 。 定义早期 RRT 的指标：尿量、 BUN、Cr 和时间 推荐意见 8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT 治疗。 D 级 2. 模式选择 ICU 病房采取的RRT 模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD 等间断模式。 瑞典一项 AR

20、F 的多中心回顾性队列研究中，采用CVVH 治疗的 ARF 患者同 IHD 组相比，尽管死亡率没有 差异，但是肾功能恢复率前者显著增高 61 级证据 ，而且 CVVH 更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者，而 IHD 的优点主要是快速清除电解质和代谢产物 62 级证据 。Augustine 等在一项 80 例并发 ARF 重症患者的 RCT 研究中证明，同样CVVHD 较 IHD 在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效，只是 总体住院病死率和肾功能恢复率无差异 63 级证据 。上述 3 个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影 响，结果发现，模式对死亡率无影响，CRRT 在肾功能恢复率、稳

21、定血液动力学和清除过多的体液方面更 加有优势。 Mehta 则比较了 CVVHDF 和 IHD 的疗效，结果发现，肾功能恢复率无差异，然而接受了足够治 疗剂量的存活患者， CVVHDF 的肾脏功能完全恢复率(92.3%) 显著高于 IHD(59.4%)； 进一步交叉试验显示， 先接受 CVVHDF再接受 IHD 治疗的患者肾脏完全恢复率(44.7%) 显著高于先接受IHD 再接受 CVVHDF 的患 者(6.7%) 64 级证据 。Jacka 的研究也得出相同的结论，CVVHDF 的肾功能恢复 率(87.5%) 显著高于 IHD(35.7%) 65 级证据 。另外一项研究显示，尽管两个模式的2

22、8 天、 60 天和 90 天生存率、肾脏支持 时间、 ICU 留置时间和住院天数无差异，但是CVVHDF 低血压的发生率低于IHD 66 级证据 。 2002 年 Kellum 67 级证据 的研究是唯一认为CRRT可以降低 ARF 患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的 严重度和研究质量进行调整后，显示CRRT 的死亡率显著低于IRRT；在其中 6 个疾病严重度相似的研究 中， CRRT 死亡率也显著降低。同一年Tonelli 的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT 与 IRRT 的存活率无 差异 68 级 。其后随着新的研究出现，2007 年后的 3 个荟萃分析都显示CRRT 与 IRRT 不影

23、响 ARF 患者 预后 69-71 级 。 上述循证医学证据显示，虽然CRRT 和 IRRT 在对 ARF 重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在 肾功能恢复率、 稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为 ICU 的患者往往伴有血液动力 学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。 比较 CRRT和 IRRT 的优缺点， CVVH 优于 IHD ；CVVHDF 优于 IHD ；CRRT优于 IRRT 。尽管生存率无影响， 但是 CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT 推荐意见 9 重症患者合并ARF 的

24、肾替代治疗模式推荐CRRT。D 级 持续低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained low-efficiency dialysis, SLED)是近来发展起来的 一个模式。2004 年， Kumar 研究发现，SLED 在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD 更有效 15, 72 ，而且 SLED 的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD，但是循证医学证据较少，其对重症患者的 疗效难以肯定。介绍一种较新的模式SLED 3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF 和 IHD 。 分别观察 CVVH、CVVHDF

25、和 IHD 的治疗剂量 (1)CVVH治疗剂量 在 Ronco 等一项多中心、 大样本 （425 例 ARF患者）的 RCT研究中，按 CVVH 的剂量将患者分为20 ml/kg/h 、 35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果发现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2 组，提 示 ARF 患者的 CVVH 治疗剂量不低于35ml/kg/h 4 级证据 。 另一项 RCT 交叉研究比较了11 例感染性休 克并发 ARF 的患者，也发现高剂量CVVH（6L/h ）可以降低去甲肾上腺素的用量，也更容易维持平均动脉 压在目标水平 73 。目前， ARF 接受

26、35ml/kg/h 的 CVVH 治疗剂量已被广泛接受。 CVVH 的治疗剂量不低于35 推荐意见 10 重症患者合并ARF 时， CVVH 的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。B 级 (2)CVVHDF治疗剂量 CVVHDF 系利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH 的治疗剂量不能等同。 206 例 ARF 重症患者的RCT 研究显示，在CVVH(1-2.5L/h, 25ml/kg/h)基础上加 1-1.5L/h 透析剂量的 CVVHDF(42ml/kg/h)，其 28 天、90 天生存率显著高于单纯CVVH 75 I 级证据 ，这个研究的缺点是两个不 同模式下比较治疗剂量难以

27、得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论。2008 年的一项 RCT(1124 例)研究探讨了治疗剂量对预后影响，结果显示，接受加强治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的 60 天 死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2% vs 48%)。然而，这些患者接受的RRT 模式 不同，血液动力学稳定的患者接受IHD ，不稳定的患者接受CVVHDF 或 SLED 76 I 级证据 。该研究纳入 的均是重症患者，而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的，所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能 排除受此影响，故其证据力度明显降低。Tolwani 研究 (200 例)比较

28、CVVHDF 不同治疗剂量的效果表明， 35ml/kg/h治疗剂量的30 天存活率 (49%) 与 20ml/kg/h的存活率 (56%) 无统计学差异；高治疗剂量患者的 院内存活率和肾功能恢复率(69%) 与标准治疗剂量 (80%) 无统计学意义 77 级证据 。所以，高治疗剂量 的 CVVHDF 是否有利存在争议。 不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。 (3)IHD 血液透析的治疗剂量用尿素清除指数Kt/V 表示， K 是尿素清除率， t 是治疗时间， V 是分布容积 6 。146 例 重症患者伴肾衰的RCT 研究显示 78 I 级证据 ，每天接受IHD 可更

29、好的控制氮质血症，多元回归分析显 示，低频次的IHD 是死亡的独立危险因素，每天接受IHD 治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者。 35 ml/kg/h的 CVVH 治疗剂量相当于单次IHD1.4 Kt/V/day 7 。虽然上述研究支持高治疗剂量IHD 可以改 善 ARF 患者预后，但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。 IHD 治疗剂量表示方法，无合适剂量推荐 全身感染 治疗指征 血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗 79-81 ，但是支持这一观点的多数文献是非 对照研究，需进一步RCT 研究 82 。2002 年， Ronco C 等74级证据 认为， CVVH 并

30、不能作为感染性休 克的辅助治疗， 除非伴有 ARF。 最近对 80 例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示 83 级证据 ， 小剂量 (25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组多），但是高剂量CVVH 是否有益未进行研究。这两个研究是CVVH 模式下采用低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透 析则显示出良好疗效。接受 HVHF 治疗的 20 例感染性休克患者，血液动力学、 组织灌注和酸碱平衡紊乱均 显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和 SOFA 系统预测死亡率 )显著降低 84 级证据 。烧伤 伴全身感染患者随机接受CVV

31、HDF 治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha 、 IL-1 beta 、IL-6 和 IL-8 的水平， 然而住院时间、死亡率并无显著差异 85 级证据 。Bellomo 等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善 感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 86, 87 ，认为 HVHF 是全身感染、感染性休克和MOF 的辅助治 疗手段 79, 88 。基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。 血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF 是有益的。 模式 采取 RRT 治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为

32、基础的模式。 有研究表明： 33 例全身感染患者随机分为6hCVVH 组(35 ml/kg/h)和 6h HVHF 组(100 ml/kg/h)， 结果发现， HVHF 通过清除感染性休克患者血清内IL-6 、IL-1 等炎症介质显著改善SOFA和住院天数，其疗效优于常 规的 CVVH89级证据 。这个研究表明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不 同。另外一项前瞻、国际性和非随机研究 84 级证据 也支持 HVHF 可以治疗全身感染，给予单次12 小 时 HVHF 治疗后， 20 例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡 均显著改善， 且住

33、院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和 SOFA 系统预测死亡率 )显著降低。 除 HVHF 外，血 浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比CVVH 更加显著的疗效 90 级证据 。上述的研究均表明， 有效清除炎症介质是RRT 治疗全身感染的主要机制，因此理论上讲，能有效清除炎症介质的所有模式均可 达到治疗目的。 HVHF 通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 86, 87 ， 因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF 的辅助治疗手段 79 。 所有证据均提示HVHF 有效 剂量 RRT 能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模

34、式有关，治疗剂量也是影 响因素之一。 接受 100 mL/kg/h超高治疗剂量的患者，其SOFA 评分和住院天数显著优于接受35 mL/kg/h治疗剂量的 患者 89 级证据 ，另外 20 例难治性高心排量感染性休克(去甲肾用量 0.3 g /kg/ min、乳酸酸中毒 )患 者的研究发现， 12 小时的 HVHF(100ml/kg/h)可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高 血 pH 值，且住院死亡率显著低于预期值 84 级证据 。100ml/kg/h的治疗剂量需要至少300ml/min的血 流量才能达到，这难以在临床工作中实现，为此人们对较低治疗剂量进行研究。80 例全身感染

35、患者的回顾 性对照研究 80 级证据 ，首先采用6 小时 HVHF(45ml/kg/h)，然后为常规CVVH，为排除体液负平衡对 预后的影响，均采用等容血滤，结果发现，全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显 著改善， 28 天生存率显著提高和ICU 留滞时间明显缩短。全身感染的常用治疗剂量有 35L/4 h 87 级证 据、40-60ml/kg/h86、85ml/kg/h(68h HVHF后再给与 CVVH 16-18 小时 ) 79 级证据 和 100ml/kg/h(12h) 84 ，均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高 生存率。 上述证据

36、初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目 前文献报道的HVHF 治疗剂量范围较大，最低的采用45ml/kg/h ，最高在 100ml/kg/h 。 高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100. 推荐意见 11 HVHF 用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h 。D 级 全身炎症反应综合征 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过

37、度全身炎症反应。 重症急性胰腺炎早期 时机与指征 血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患 者的选择不同，并非所有SAP 患者均可接受血滤治疗。 一项 20 例患者小样本RCT研究 91 级证据 入选标准包括发病72 小时内、 暂无手术指征、 APACHE8 分。随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为4-12h ，结果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时 间明显缩短 (P50ml/kg/h的治疗剂量，持续4896 小 时获得显著疗效 99 级证据 。 均为高剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h 推荐意见 14 血液滤过用于S

38、AP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D 级 创伤 创伤早期往往并发SIRS。29 例创伤患者随机分为CVVH 组(创伤后 12 小时内 )和对照组 (14 例)。血滤组血 皮质醇含量、 IL-6 显著低于对照组(P35 1020 中、小分子溶质 清除能力强 注： 1. 高通量滤器 （Lp20） ；低通量滤器（Lp10） . Lp 即单位面积膜超滤系数，单位为 mL/h.mmHg.m 2 置换 (透析 ) 液速率和血流速率可根据实际情况调整 Qb Qf Qd 表 3 各种 CRRT 模式的要点和主要特点 治疗原理滤器 超滤系数 血流量置换 ( 透析 ) 液速率主要特点 对流弥散Qb(mL/mi

39、n) Qf(mL/kgh) Qd(mL/min) CAVH 高低高通量50100 820 无 血流动力学稳定，可 连续清除水分和溶 质，但溶质清除效率 低，动脉护理困难 CVVH 高低高通量100 200 35 无 血流动力学稳定，可 连续有效清除水分和 溶质 CAVHD 低高 高或低通 量 50100 无1020 设备简单，溶质清除 率低 CVVHD 低高 高或低通 量 100 200 无1020 中分子溶质清除效率 低 CAVHDF 高高高通量50100 35 1020 利于中、小分子溶质 清除 CVVHDF 高高高通量100 200 35 2040 中、小分子物质清楚 效率高 A-V SCUF 低低 高或低通 量 50100 无无溶质清除效率低 V-V SCUF 低低 高或低通 量 50200 无无溶质清除效率低 注： 1.高通量滤器（ Lp20）；低通量滤器（Lp10）. Lp 系单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m 2 置换 (透析 ) 液速率和血流速率可根据实际情况调整 Qb、Qf、 Qd