2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(在2012基础上修改.pdf

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1、2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 方案为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成 果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医 疗安全，按照2013 年全国卫生工作会议精神、2013 年卫生工作要点 和抗菌药物临床应用管理办法，制定本方案。 一、活动目标 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年年全 国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应 用管理， 优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水 平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题， 采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施

2、 和长效工作机制， 促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提 高。 二、活动范围 全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。 三、组织管理 国家卫生和计划生育委员会负责制定全国抗菌药物临床应用专 项整治活动方案， 并组织实施， 组织对全国抗菌药物临床应用专项整 治活动开展情况进行督导检查。 各省级卫生行政部门 （卫生和计划生育委员会）负责制定本辖区 抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药 物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌 药物临床合理应用各项指标。 各医疗机构负责落实国家和省制定的各项工作措施，实现抗菌药 物临床合理应用各项指标，建立健

3、全抗菌药物临床应用管理长效工作 机制。 四、重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责 人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作 为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床 应用管理组织机构， 以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职 责分工， 层层落实责任制， 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制 度和监督管理机制。 卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临 床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不 同专业特点， 按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制 指标。各临床科室要根据自身学科特

4、点，制定本科室常见疾病抗菌药 物临床应用规范。 卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况 作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。 国家卫生计生委和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入 医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对2012 年度院、科两级以下抗菌药物临床应用情况进行统计：抗菌药物品种、 剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口 手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、 使用强度，门诊抗菌药物处方比

5、例、急诊抗菌药物处方比例。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医 院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业 医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用 中发挥重要作用， 为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临 床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理 工作。各省级卫生行政部门要加强对感染专业医师、微生物检验专业 技术人员和临床药师的培训，尤其是县级医院相关人员培训，不断提 高相关人员专业技术水平。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构要根据本省 （区、市）抗菌药物分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目

6、 录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师 使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施， 保证分级管理制度的落实， 杜绝医师违规越级处方的现象。按照抗菌药物临床应用管理办法、 抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床 应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938 号） ，制定特殊 使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 特殊使用级抗菌药 物不得在门诊使用。 （五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用 管理。 医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐 患、疗效不确定、 耐药严重、 性价比差和违规使用的抗菌药物品种或 品规。清退或者更换

7、的抗菌药物品种或品规原则上12 个月内不得重 新进入抗菌药物供应目录。 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、 品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50 种，二 级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35 种；口腔医院抗菌药物品 种原则上不超过35 种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35 种， 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50 种，精神病医院抗菌药物品 种原则上不超过10 种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原 则上不超过40 种。 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 种， 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗 菌药物不超过

8、2 个品规； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂） 类抗菌 药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规； 碳青霉烯 类抗菌药物注射剂型不超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型 和注射剂型各不超过4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5 个品 种。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规） 要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超 过上述规定， 经核发其 医疗机构执业许可证的卫生行政部门审核 同意后，向省级卫生行政部门（卫生计生委）提出申请，并详细说明 理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种和品

9、规的数量 和种类。 因特殊治疗需要， 医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外 抗菌药物的，可以启动临时采购程序。 临时采购由临床科室提出申请， 说明申请购入抗菌药物名称、剂型、 规格、 数量、 使用对象和使用理 由， 经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核 同意后， 由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种 启动临时采购程序原则上每年不得超过5 例次。如果超过 5 例次，要 讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录 总品种数不得增加。 医疗机构要按照 抗菌药物临床应用管理办法规定，每半年将 抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生

10、行政 部门备案。卫生行政部门要定期组织对辖区内医疗机构抗菌药物临时 采购报备情况进行合理性审核。 （六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% ，门诊患者抗菌药 物处方比例不超过20% ，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% ，抗 菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70% ，门诊患者抗菌药 物处方比例不超过20% ，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50% ，抗 菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40% ，门诊患者抗菌药 物处方比例不超过10% ，

11、急诊患者抗菌药物处方比例不超过10% ，抗 菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。 儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% ，门诊患者抗菌药 物处方比例不超过25% ，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50% ，抗 菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂 量标准计算）。 精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5% ，门诊患者抗菌 药物处方比例不超过5% ，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10% ，抗 菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。 妇产医院（含妇幼保健院） 住院患者抗菌药物使用率不超过60% ， 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% ，急诊

12、患者抗菌药物处方比例 不超过 20% ，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至 2 小 时（剖宫产手术除外） ，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切 口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% ，原则上不联合预防使 用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾 病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅 骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用 抗菌药物；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24 小时。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期

13、 开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌 药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情 况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现 使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、 企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采 取有效干预措施。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要 采取综合措施， 努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位 标本送检比例， 保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结 果合理选用抗菌药物， 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低

14、于30% ；接受限制使用级抗菌药物治疗的 住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% ；接受特 殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不 低于 80% 。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细 菌耐药预警机制， 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗 机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应 用相关数据信息， 向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况 等相关信息。 （九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管 理。 二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知 识和规范化管理培训、考核工作， 医师经培训并

15、考核合格后，授予相 应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物 调剂资格。 （十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学、 微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。 充 分运用信息化手段， 每个月组织对25% 的具有抗菌药物处方权医师所 开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱，重 点抽查感染科、 外科、呼吸科、 重症医学科等临床科室以及I 类切口 手术和介入诊疗病例。 医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10 名的医师， 向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院范围内 进行通报。 点评结果作为科室和医务人员

16、绩效考核重要依据。医疗机 构对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。 对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警 告， 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后， 仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按 照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的， 或者发现处 方不适宜、 超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应 当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在 6 个月内不得恢复。 （十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 省级卫生行政部门 （卫生计生委） 进一步完善本辖区抗菌药物临

17、床应 用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌 耐药监测网互联互通。努力提高监测的质量和效率，保障数据收集的 准确性和及时性， 注重数据的统计和分析，加大公布、 反馈和干预力 度；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督 促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。 （十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医 疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临 床合理应用。 包括利用电子处方 （医嘱） 系统实现医师抗菌药物处方 权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、 时机和疗程等， 实现抗菌药物临床应用全过程控制；开发

18、利用电子处 方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点 评数量； 开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评 估和预警。 （十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医 疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇 总，并向核发其 医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。对非 限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次； 对限制使用级和 特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。 国家（卫生计生 委）和省级卫生行政部门（卫生计生委） 根据监测和医疗机构上报情 况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未 达到相关目标要求并存

19、在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行 诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。 （十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合 理使用情况。 卫生行政部门按照 中华人民共和国药品管理法、 中 华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等法律法规，将 抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、 定 期考核、 收入分配、 绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物 不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为 的奖励力度， 引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执 业风气和合理用药氛围。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或

20、 医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、 暂停处方权、 取 消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构 成犯罪的， 依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问 题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的， 撤销科室主任行政职务。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医 疗机构， 卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、 通报批评处 理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。 （十五）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。医 疗机构要将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效 进行总结， 并通过各种媒介向社会广泛宣传。要充分利用宣传栏、

21、医 患沟通会、 网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识 的宣教力度， 提高群众合理用药意识。营造良好的抗菌药物临床合理 使用氛围。 五、活动方式 （一）自查自纠。医疗机构根据国家和省工作安排，认真排查 梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题， 及时整改， 并将自查自 纠工作贯穿始终。 （二）督导检查。 1. 专项检查。 省级卫生行政部门 （卫生计生委） 按照国家卫生计 生委统一部署和统一要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应 用专项检查，并将检查结果及时报国家卫生计生委。 2. 重点抽查。 国家卫生计生委组织检查组对全国部分省（区、市） 和医疗机构进行重点抽查。 3. 严肃处理

22、。 国家卫生计生委、 省级卫生行政部门 （卫生计生委） 和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问 题予以处理。 （三）总结交流。2013 年 12 月底前， 各省级卫生行政部门（卫 生计生委）将本辖区2011-2013 年抗菌药物临床应用专项整治活动总 结报送国家卫生计生委。国家卫生计生委将适时组织召开全国会议， 总结 3 年活动情况，对活动中优秀单位进行表扬。 六、工作要求 （一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应 用管理， 促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药， 是公立医院改 革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、 价廉医疗卫生服务

23、的重要措施。地方各级卫生行政部门和医疗机构要 切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想， 增强使命感、 紧迫 感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立 医院改革、 保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导， 细化措施， 精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、 工作落实，保障活动的顺利开展。 （二）突出重点，强化措施，务求实效。各省级卫生行政部门 （卫生计生委）根据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、 活动安排、 工作重点， 指导医疗机构落实各项活动内容。地方各级卫 生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理 实际和两年来活动情况， 认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问 题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、 加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突 破，确保活动取得实效。