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1、2013 年压疮总结分析及原因分 析 2 作者： 日期： 3 2013 年压疮汇总分析及原因分析 我院于 2012.8 在临床科室启用入院评估表，要求每一位新入院 病人都要进行入院评估， 对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免 压疮的的发生。经一年多的规范，护士对压疮高危患者能及时评估， 及时采取措施，有效避免了院内压疮的发生。我院2013 年 1-3 季度 共发生压疮 21 例，其中 14 例为院外带入。（附2013 年 1-3 季度压 疮汇总分析图表）。 一、 2013年 1-3 季度压疮汇总（表格） 科 室姓 名诊 断上报时间 皮肤发生异 常来源地 压疮分期 共发 生例 数 住院期 间压
2、疮 发生率 （% ） 院外 带入 院内 发生 神 经 内 科 储成新 脑出血 后遗症 2013.1.16 15 0.4 周锦昆脑出血2013.1.27 叶友旺脑出血2013.2.26 吴思问脑梗塞2013.5.12 方淑霞脑出血2013.6.23 张润英脑积水2013.6.10 王翠英脑出血2013.6.29 高荣泰脑出血2013.7.1 徐金贵脑出血2013.7.8 4 2013 年度压疮汇总（柱状图） 徐银炉脑出血2013.7.15 方淑霞脑梗死2013.7.21 吕孝伢脑出血2013.8.18 唐治付脑出血2013.8.26 郑普送脑出血2013.8.31 储昭映脑梗塞2013.9.7
3、内一科 余春明 心功能 不全 2013.4.29 2 0.1 路 云冠心病2013.5.11 内二科王淑凤慢阻肺2013.4.1 1 0.05 骨 科谭全炉 高位截 瘫 2013.4.3 1 0.06 外一科黄金狗 高位截 瘫 2013.8.5 1 0.08 外二科葛结根 急性尿 潴留 2013.9.28 1 0.05 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 神 经 内 科 内 一 科 内 二 科 骨 科 外 一 科 外 二 科 高危例数 压疮例数 5 二、存在问题及原因分析： 1、责任护士对患者的动态评估不仔细，护士长、高级责任护士督导 不到位。 2、患者营养摄入不足，营养
4、不良，不利于压疮的恢复。 3、患者病情危重，长期卧床，肢体活动不便，肢体持续受压，加重 压疮。 4、护士未采取及时有效的护理措施，如：未做到六勤一好，未及时 使用气垫床等。 5、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位。 6、护士专业知识、技能掌握不全面，健康宣教不到位，没有给患者 及家属以正确的指导，未能引起患者及家属的重视。 6 原因分析图 压 疮 病人因素 高龄、营 养不良 其他因素 认知因素 文化程度 低 行为因素 缺 少 风 险 管 理 培训 生活照顾不到 位 巡 视 不 到 位 护理人员重视不够 宣教未落实 体位限制 风险意识差 督导检查不到 位 预防措施 落实不到位
5、护理人力不足 对病人病情未掌 握 与疾病有关的 感觉、 意识障碍 防范设施不完善 7 三、改进措施： 1、对 新 病 人 认 真、 全 面 评 估， 护 士 长 对于 新 护 士 评 估 的 记 录 要 认 真查 看 是 否全面、合理。 2、加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，如：加强营养， 在病情允许的情况下多活动， 避免肢体长期受压等， 使患者及家属了 解其重要性，提高依从性。 3、根据患者的病情及时采取有效地护理措施，促进患者病情恢复。 4、加强责任护士责任心及对高危患者发生压疮的风险意识，及时采 取有效的预防措施尽量避免压疮。 5、加强业务学习，熟练掌握专业知识，尤其要加强对护理人员进行 压疮知识及压疮评估的培训， 使每位护理人员认识到压疮评估的重要 性，提高风险评估的准确性，正确实施压疮干预及护理措施。 6、护士长重视压疮的管理，对于压疮的高危病人要每日必查，并班 班交接。 7、建立压疮的护理质量专项检查追踪记录，科室对高危压疮进行动 态跟踪、再评价，做好记录，护理部定期督导、检查相应科室追踪记 录情况 护理部 2013.10