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1、常用降压药的临床应用 1 降压药使用的一般原则： 1.1 目前，国际上推荐小剂量联合用药的原则。其结果应使降压效果增强，而副作用减少。如：ACEI + 利尿剂； ARB+ 利尿剂； ACEI + DCAs(dihydropyridine calcium channel antagonist)；-RB + 利尿剂等。 1.2 用最小的剂量达到效果和最小的副作用。大多数药物存在剂量效应关系， 产生 50% 最大效应的药 物剂量称之为ES50。未达 ES50时的药物无副作用或副作用很小；超过ES50副作用迅速多。 2 利尿剂： 2.1 对于无并发症的高血压患者，HCTZ作为一线治疗药物。但对于DM
2、及肾功能中度损害者，应 慎用。 2.2 氯噻酮药效较HCTZ 高 50% 75%。老年人HCTZ 起始量为12.5mg，年轻患者为25mg，最 大剂量 50mg。氯噻酮：老年人6.25mg，年轻者 12.5mg,最大 25mg。 2.3 若 GFR20ml/min 或 Scr2mg/dl 时 HCTZ 无效，应选择髓攀利尿剂。 3 RB： 3.1 据RB 的作用不同分类： 选择性及非选择性 1RB： 亲脂性（噻吗洛尔及美托洛尔）及亲水性RB（阿替洛尔和艾司洛尔） 。前者更易穿透血脑 屏障，更易产生N 系统副作用。 无内源性拟交感性（ISA ）及有 ISA 的RB。前者才能降低静息HR 、心输出
3、量、心排出量 和血压；而后者上述作用甚微，无心脏保护作用。 同时具有 及RB 的作用：卡维地洛和拉贝洛尔. 3.2 RB 降低尿蛋白的机理： 临床 发现，对于 DM 合并高血压患者在使用ACEI 或 ARB 的同时，给予 RB（卡维地洛或美 托洛尔）， 可降低尿蛋白。 机理：DN 患者在 GFR 正常时， 就存在交感神经活性增强，随着 GFR 逐渐下降，其活性会进一步增强；儿茶酚胺可调节足突细胞的功能。RB 通过使肾小球旁 器的 RAAS 活性下降，并使肾内足突细胞、系膜细胞及PT 上皮细胞的RAAS 活性下降，产生 非降压依赖性的将降尿蛋白作用。 所以，在高血压或DM 患者，使用了足量ACE
4、I 或 ARB 后，尿蛋白仍下降不明显时，可联合使 用RB。 4 CCBs: 4.1 CCBs 的分类： 所有 CCBs 均选择性作用于L 型钙通道，药物在受体的1 亚单位结合。根据药物在1 单位多 肽链结合位点的不同，将CCBs 分为三个亚类： DCAs（dihydropyridine calcium antagonists ）类：包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、 非洛地平、拉西地平、伊拉地平等。 笨噻氮唑（苯硫窧类）类：地尔硫卓、克伦地平、二氯呋利等。 苯烷胺类：维拉帕米、加洛帕米等。 +亦称 NDCAs 4.2 DCAs 及 NDCAs 的不同药理作用： 4.2.1 NDCAs ：该类
5、 药物与 L 型钙通道结合更紧密，能显著降低窦房结心律及房室传导速度， 降低心脏收缩性，适应于无传导异常的室上性心动过速。 4.2.2 DCAs : 的治疗量无上述作用。但动脉舒张作用比NDCAs 更强，静脉扩张作用较弱，而 外周水肿的副作用多为静脉扩张引起。 4.2.3 CCBs 的临床适应症： 老年性高血压、单纯收缩期高血压、黑人高血压降压效果好。 对糖代谢及脂代谢无不良影响，对靶器官有保护作用。故适应于有冠心病高危因素和糖尿 病患者。 不推荐用于心力衰竭、MI 及高血压急症。 4.2.4 CCBs 的药动学与临床的关系： 与首过消除的关系：大多数DCAs 首过消除强，如维拉帕米、地尔硫卓
6、、硝本地平半衰 期短，应23 次/天给药。而氨氯地平、非洛地平肝脏首过消除弱，可qd 给药。 氨氯地平的特殊作用；可激活NOS；异构体增强雷米扑利的作用。 与其他药物的相互作用： CCB 主要被细胞色素P450 家族酶 CYP3A 降解为无活性或低活性的产物。 维拉帕米或地尔硫卓与地高辛联用时，后者的血浓度可增40%-90% ； 利福平和苯妥因均为CYP3A4 的诱导剂， 可降低地尔硫卓、 维拉帕米的血浓度；CYP3A4 的抑制剂甲氰米胍则使 CCB 血浓度升高。另外，CCB 使 CsA 浓度升高。 5 ACEI 、ARB （略） 。 6 1RB： 这类药包括：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉
7、地尔等。其药理作用如下： 选择性地阻断去甲基肾上腺素与组织的1肾上腺素受体结合，血管平滑肌松弛。 抑制去羟肾上腺素导致的前列腺组织痉挛，故高血压合并前列腺肥大的老年患者可单用 此药。 降脂、改善IR。 乌拉地尔可降低心脏前后负荷，HR及平均动脉压无明显变化，因此，适用于AMI 并发的 急性左心衰，也是老年充血性心衰安全有效的血管扩张药。 7 联合用药： 7.1 JNC7 联用 2 种降压药的指症： 患者血压较理想血压高出20/10mmHg以上。 无合并症的期高血压，即BP 160/100mmHg 。 合并糖尿病或慢性肾脏疾病，BP 160/90mmHg 。 7.2 联合用药范例： 保 K +
8、利尿剂不宜与ACEI 或 ARB联用，否则，易致高血钾。 血管扩张剂肼苯达嗪、敏乐定可反射性激活交感N，导致肾脏重吸收钠增多，水肿。因 此，常与利尿剂联用。 ACEI+CCB 的效果报道最多。氨氯地平 + ACEI ：降低收缩压；减少尿蛋白；因扩张毛 细血管前后动脉可消除DCA s引起的外周水肿。 ACEI + ARB ：联合应用越来越广泛。二者在AT1的合成及AT1的受体水平阻断RAAS 。 降压、保护肾脏、延缓DN的进展、减少尿蛋白效果显著。 接下页 补充：CKD 患者的高血压治疗方案 CKD 类型血压控制首选减少心血管疾病风险需加 目标降压药其他降压药 1： DN 130/80 ACEI
9、 或/和 ARB 首选利尿剂，其次?-RB，CCB 2； 非 DN（尿白 蛋白 200mg/d） 130/80 ACEI 或/和 ARB 首选利尿剂，其次，?-RB 或 CCB 3：非 DN （尿 蛋白 200mg 130/80 无首选利尿剂，其次ACEI ，ARB， ?-RB，或 CCB。 4：慢性移植肾肾病130/80 无CCB ，利尿剂ACEI ，ARB，?-RB， 降压药物的联合应用 红线：临床证实有效且副作用小 蓝线：目前尚未报道 或仅个别。 报道有效 补充： -RB 分类： 1 非选择性 -RB： 制剂及其作用： 药名 通用名 商标名心脏选择性内源交感活性 （ISA ） 膜稳定性阻
10、滞强度 普奈洛尔心得安+ 1 索他洛尔舒心可_ _ _ 0.3 氧烯洛尔心得平+ + 0.5 蚓哚洛尔心得静+ + 6 -RB ARB -RB ACEI CCBs 利尿剂 通用名商标名心脏选择性ISA 膜稳定性 波吲洛尔心安+ ？20-40 噻吗洛尔噻吗心安+ 6 阿普洛尔心得舒+ + 0.3 2 选择性 1RB： 通用名商标名心脏选择性ISA 膜稳定性阻滞强度 美托洛尔倍他乐克+ 1 阿替洛尔氨酰心安+ 1 倍他洛尔倍他心安+ + 4 比索洛尔博苏+ + 4 3 超短时间的选择性1 RB：如艾司洛尔、氟司洛尔、兰地洛尔等。静脉给药,使用于围手术期高血 压和室上速。 4 非选择性 受体与 1受
11、体阻断药： 4.1 拉贝洛尔：（柳胺苄心定、降压乐） 。 4.2 卡维洛尔（卡维地洛、卡维地尔、洛得、达利全）：适用于高血压、心、肾功能不全、或伴有 DM 的高血压。用量：高血压：12.5mg50mg/d；心衰： 2.55mg bid，可与利尿剂联合 用药。 5 1-RB 与2受体激动并扩张血管药 ： 塞利洛尔（ Celiprolol 、Celictol） ：为第三代 1-RB。它具有高度 1-RB 作用和 ISA，部分激 动 2受体，无膜稳定作用，还有微弱的阻滞 2受体和直接扩张血管作用。长期使用可降低 血脂，不影响肾脏血流量。适应于高血压和冠心病等的治疗。口服，200mg400mg/d。. 其它如：曼度洛尔、普齐地洛尔、阿莫洛尔及布昔洛尔处在两临床试验阶段。 ，