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1、第 1 页 卫生院一甲综合医院评审情况反馈 特征码 NIQYCNrIBnPZTsXWPJoP 卫生院一甲综合医院评审情况反馈 一、医院感染管理部分 1、亮点：手术室和分娩室清洁。 2、不足之处： （1）管理人员未参加过医院感染管理培训学习，无上岗证；医 务人员医院感染控制意识薄弱，相关知识欠缺。 （2）手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善 （3）消毒容器及器械未严格执行医院消毒技术规范 （4）未进行生物监测，无自查及持续改进措施。 （5）医疗废物分类处置不完善 3、改进建议： （1）加强医务人员医院感染控制相关知识培训，提高基础知识。 （2）进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施，认真执行
2、医 院消毒技术规范 ； 第 2 页 （3）加强医疗废物管理。 （4）加强质控督查、管理力度。 二、医院管理部分 1、亮点：法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全，培训学 习落实到位。 2、不足之处： （1）职能部门负责人未参加管理知识培训； （2）医院中长期发展未明确具体的目标和实施步骤，近期工作 目标不明晰。 （3）应急物资储备不齐。 3、改进建议：制定明晰的医院中长期发展规划，经职代会审议 后组织实施。 三、感染性疾病管理部分 1、亮点：制度齐全、资料完整，按时完成传染病培训，专人负 责传染病疫情报告，报告率 100%。 2、建议：完善出院病人督查工作。 四、后勤保障管理部分： 1、亮点：
3、资料装档有序，制度职责健全上墙规范，标识醒目清 楚，室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专 职管理人员，后勤保障落实到位。 2、不足之处：无设备设施台账及维护、维修、保养登记，有组 织培训、无培训记录。 第 3 页 3、建议：完善各项表册登记和组织培训记录，加强后勤保障规 范管理，确保临床工作正常运转。 五、药事管理部分： 1、亮点：有药学专业人员，各种制度资料齐全、整洁、完善， 药品摆放整齐。 2、不足之处：药库、药房面积不足，无除湿、防潮等设备、设 施；无阴凉库，温湿度登记记录欠规范，药品储存条件不足； 近效期药品管理落实不到位；不合格处方比例高，抗菌药物分 级管理不到位；未开
4、展抗菌药物临床合理应用监督管理与评价。 3、改进建议：改善药品储存基础设施建设；建议按处方管理 办法规范处方管理；严格执行抗菌药物分级管理，建议开展 抗菌药物的监测与评价以及加强近效期药品管理。 六、病人安全目标部分： 1、亮点：各种管理制度健全，资料规范，有序存档。 2、不足之处：管理制度未完全落实到位，个别医护人员对围手 术期管理工作流程熟悉程度差。 3、整改建议：科室人员应加强病人安全目标管理相关制度的学 习，各种制度要真正落实到位，做到人人熟悉。 七、医疗质量体系及管理部分： 1、亮点：医院质量管理组织齐全，各管理委员会人员构成合理， 岗位职责明确，定期对医疗质量进行考核，有检查、分析
5、、整 第 4 页 改措施及总结，资料完整，归档整洁。 2、不足之处：20XX 年来的持续性资料欠完善，无新技术应用 档案资料。 3、整改建议：医院各管理委员会要继续认真开展工作，发现问 题及时整改，做好记录并规范存档，如有新技术开展，要做好 相关档案资料。 八、护理管理部分： 1、亮点：人员配置相对合理。 2、不足之处：思路不清晰，资料不齐，归档凌乱；无护理人员 三基培训、考核记录；无护理质量考核、评价记录；分级护理 落实不到位；无危重患者护理质量检查、反馈、统计记录；抢 救药品、物品、仪器设备不齐全，未处于备用状态，无定期检 查记录。 3、整改建议：认真熟悉医院等级评审标准与细则；完善护理管
6、 理组织；定期进行护理质量考核、评价；加强各项管理措施的 落实；加强护理人员三基培训、考核及抢救药品、物品、仪器 设备管理设备。 九、病人服务部分： 1、亮点：医院流程清晰，健康宣传开展好，病人可随时获得相 关诊疗信息，患者就医环境清洁舒适，各种警示及温馨标识规 范，医德医风考评、病人投诉与纠纷处理工作细致扎实。 2、不足之处：在架病历中无病人病情评估；知情同意告知不到 第 5 页 位；无专人负责压力容器操作维护，操作人员无相关资质；病 室病床之间无布帘隔断，不能很好保护病人隐私。 3、整改建议：按规定及时完成住院病人病情评估工作，认真落 实知情同意告知制度，做好病人隐私保护工作。 十、 财务
7、管理部分： 1、亮点：无 2、不足之处：财会人员属兼职无资质；无成本核算，无成本效 益分析；制定的年初工作计划不符合医院实际，年初预算不详 细，缺少年末财务分析；没有对重大经济事项的决策和实施权 限实行分级负责制度，没有重大经济事项的决策与实施跟踪记 录，重大经济事项的集体讨论缺少参会人员签字；没有医院内 部价格管理制度，虽然有兼职医药价格管理人员，但未建立医 药价格管理人员岗位职责；缺少药品及耗材招标相关资料；价 格公示牌悬挂过高，字体过小，无法看清。 3、整改建议：按规定配备相关具备资质的财会人员，根据医院 的实际情况制定详细的工作计划及年初预算，并进行有效的年 末财务分析；完善重大经济事
8、项集体讨论制；建立医院内部医 药价格管理制度，并建立医药价格管理人员岗位责任制；完善 药品及耗材招标相关资料；医药价格公示要求醒目清楚，便于 病员知晓。 十一、 医疗质量部分 1、 亮点：核心制度及各项规章制度完善、齐全。 第 6 页 2、 不足之处： 对核心制度的知晓率不熟悉，门诊病 历、住院病历中核心制度落实不到位，无上级医师查房记录， 病例特点不突出，与体格检查互相拷贝，诊疗计划欠规范（必 要的辅查资料无） 。 3、 整改建议：加强业务的开展和核心制度学习并落实 到位，加强急诊急救设备的操作训练，规范病历书写。 十二、医院功能与任务部分 1、 亮点：完成政府指令性任务 100%，公益性社会活动开 展较好；各种资料齐全。 2、 不足之处：科室配备欠规范，少数医护人员对心肺复 苏术欠熟练。 3、 整改建议：加强科室建设，加强业务学习。 十三、医技管理部分 1、亮点：各种管理制度健全，落实到位，培训学习记录完整。 2、不足之处：质量缺陷记录、分析及改进等相关资料欠完善。 3、整改建议：认真分析检验及影像质量缺陷并加以整改，规范 记录。