《【医院】ICU常用知识汇总(WORD档)P36.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【医院】ICU常用知识汇总(WORD档)P36.pdf（35页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、ICU 常用知识汇总 目录 收治及转出 1 接受与转运 3 常规检查 5 呼吸管理 7 电解质调整 13 酸碱平衡 15 循环的维护 17 镇静镇痛 20 营养支持 21 肾功能支持 24 神经系统疾病 26 内分泌系统 27 血液系统 29 院内感染预防 31 日常工作安排 33 收治及转出 转入收入ICU 的患者，原则上需根据ICU 的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日 及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。 从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU ，且做好交接班，ICU 需预先做好抢救准备。 外院病人必须由ICU 科主任会诊同意后收治入。 1， ICU 收
2、治范围 各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停， 各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。 心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒， 多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。 重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患 者术后监护等。 明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU 。 2， 诊疗标准参考 ICU 收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。 （ 1）优先级别 优先级别用于区分最需要收入ICU （一级），
3、和收入ICU 对预后不能提供帮助的人群（四级）。 1） 一级 病情危重，不稳定，需要除ICU 之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸 机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动 力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。 2） 二级 需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无 限制。 3） 三级 病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗 以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。 这
4、类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。 4） 四级 5） 通常不适合收住ICU ，收治这类患者需根据个别情况并经ICU 主任同意，包括两类： 1， 低危， ICU 的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的 外周血管手术， 血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者， 药物中毒等。 2， 不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可 逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接 受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器 官供给者，持续植
5、物状态，永久无意识状态等。 （ 2）诊断 1） 心脏系统 急性心肌梗死并发症 心源性休克 需要密切监测和干预的复杂心律失常 急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持 高血压急症 不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛 心脏停搏 心包填塞 /缩窄伴血流动力学不稳定 主动脉夹层动脉瘤 心脏完全传导阻滞 2） 呼吸系统 急性呼吸衰竭需要呼吸机支持 肺栓塞并血流动力学不稳定 过度性监护病区患者出现呼吸恶化 需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施 大咯血 呼吸衰竭行紧急插管 3） 神经系统疾病 记性脑卒中并神志改变 昏迷：代谢性，毒性或非中毒性 颅内
6、出血并有闹疝危险 急性蛛网膜下腔出血 脑膜炎伴神志改变或呼吸受累 中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化 癫痫 脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官 脑血管痉挛 严重的头外伤患者 药物过量，中毒 血流动力学不稳定 神志改变明显，呼吸道保护能力丧失 癫痫发作 4） 胃肠道疾病 危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾病 爆发性肝衰竭 重症胰腺炎 消化道穿孔及/或纵隔感染 5） 内分泌 糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒 甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定 高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定 其他的内分泌疾病如肾
7、上腺危象伴有血流动力学不稳定 严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测 低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变 低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常 低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力 地磷血症伴肌肉无力 6） 外科 术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理 7） 其他 感染性休克伴血流动力学不稳定 血流动力学不监测 治疗需要ICU 水平的护理 环境损伤（光，溺水，低温/高温） 新疗法 /试验性治疗有较高风险 （ 3）客观指标 1） 生命体症 脉搏 40 次/分或 150 次/分 收缩压 80mmHg 或比患者平时低20mmHg 平均动脉压60mmHg 舒张压 120mmHg
8、 呼吸频率 35 次/分 2） 实验室检查 血清钠 110mEq/L 或大于 170mEq/L 血清钾 2mEq/L 或 7mEq/L PaO250 mmHg pH 7.1 或 7.7 血糖 40 mmol/L 血钙 3.75 mmol/L 血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平 3） 影象学 脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症 内脏。膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定 主动脉夹层瘤 4） 心电图 心肌梗死合并复杂的心率失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭 持续性的室性心动过速或室颤 完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定 5） 体检（新发现） 意识丧
9、失或瞳孔不等大 烧伤面积 10% 无尿 气道阻塞 昏迷 癫痫持续发作 紫绀 心包填塞 3， 患者转出 患者转出ICU 原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，血 常规及血气分析情况，目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量， 浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容 写入转科记录中。 患者的转出应由ICU 主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。 接受与转运 1， 病人的接受 （1）接受前准备 接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。 监护仪：接通电源，检查是否工作正常。 呼吸机：接通
10、气源，电源，管道，常规设置参数。连接模拟肺至少运行30 分钟，检查是否 工作正常，报警装置是否灵敏。 术后患者应提前准备好引流袋。急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。 准备还静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒） 床边配备听诊器。 （2）接受程序 1， 给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SPO2 监测 2， 接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观 察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考虑严重缺氧，无气 管插管患者应立即面罩加压给氧，连接 SPO2 监测并准备紧急气管插管，带气管插管患者 应立即检查气道通畅。
11、 3， 触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉， 股动脉波动微弱 或摸不到提示血压过低。 4， 带气管插管患者连接呼吸机，监测SPO2，观察 SPO2波形，数值，固定气管插管。 5， 连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。 6， 听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。 7， 连接输液及推注泵。 8， 连接引流管，尿管，系约束带。 9， 测体温（首选口温或肛温） 10，抽取血尿标本。 11，与转送人员详细交谈 12，通知床旁摄片和心电图。 术后患者转送ICU 时，一线医师及其下级医师必须与麻醉师，手术医师一起接病人，要详细 了解最后诊断，手术方式，术中意外情
12、况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。 转前，中，后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管 活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。未交接或交接不清楚不能让手术人员离开。 2， 病人转运 （1）转运基本要求 ICU 患者转出至少需要1 名护士及1 名医师陪同，病情稳定者转运可由一线医师指定下级 医师陪同，重症患者则应由负责的一线医师护送，并随时与病区保持联系。 转运设备 病人转运所需要设备参考表1，根据实际情况进行选择。具有人工气道患者，转运必须具有 简易呼吸器。具有以下情况患者必须具有转运呼吸机： 病情需要保持稳定痒供及通气者（如颅脑损
13、伤，急性肺损失）。 需要设定特定PEEP 而维持足够动脉痒分压者。 （2）常用转动设备几药品 表 1 转运设备 呼吸维护及供痒设备 便携式 SPO2监测仪 便携式呼吸末CO2 监测仪 氧气袋 鼻导管 吸氧 /正压面罩 带储气囊的简易呼吸器 气管插管包（喉镜，插管，导芯，注意选择合适型号） 吸痰管 胶带 转运呼吸机 血管通路 酒精棉球，无菌纱布 静脉输液管路及延长管 三通 输液，推注泵 注射器 皮下针 加压袋 止血嵌 常用液体（软包装） 生理盐水1000ml 乳酸格林氏液1000ml 5%葡萄糖250ml 监护 便携式心电血压监护仪 心电电极 听诊器 移动电话 表 2 抢救药品 循环系统呼吸系统
14、其他 腺苷沙丁胺醇50%葡萄糖 胺碘酮舒喘宁肝素 利多卡因氨茶碱甘露醇 异搏定镇定安定类甲基强的松龙 阿托品咪唑安定类纳络酮 多巴胺异丙酚苯巴比妥 肾上腺素吗啡氯花钾 异丙肾上腺素芬太尼小苏打 氯化钙 西地兰 合心爽 硫酸镁 硝酸甘油 硝普钠 速尿 3， 常见紧急情况及处理 电源故障：检查插座，插头及保险丝，未发现异常应迅速更换设备。 呼吸机故障：当连接呼吸机后出现紫绀，SPO2 迅速下降，应立即脱开呼吸机，用储痒简易呼吸 器手工通气，检查气管插管及气道是否通畅，同时接模拟肺检查呼吸机工作是否正常。 严重缺氧：患者转入时表现紫绀：先将吸入痒增至100%，加大通气量。若为痰液难以自行清除 所至，
15、立即人工辅助吸痰。 气管插管脱落：立即拔除气管插管，面罩加压给痒，快速重新插管。 血 压 过 低 或 测 不 出 ： 首 先 给 予 多 巴 胺1520ug/kg/min, 必 要 时 加 用 去 甲 肾 上 腺 素 0.050.1ug/kg/min. 然后间断快速输液5001000ml ，根据血压反应每隔5 分钟重复，同时100%痒吸 入。待血压回升后进一步寻找原因。 转入时烦躁不安或肌张力过高：静脉给予咪唑安定510mg 或吗啡 510mg，加大吸痒浓度，通 气量。未建立人工气道患者给予镇静剂前必须做好气管插管准备。 常规检查 1， 新转入病人化验 三大常规 血气分析 生化全套 全胸片 有
16、人工气道者或合并肺部病变者痰培养 发热原因不明者血尿培养 术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项 2， 常规化验 （ 1）血常规 最近一次检查中Hb,WBC,Plt 均无异常者每周一，周四各检查一次 最近一次检查中Hb,WBC,Plt 有一项异常者至少隔天查一次。 Hb,WBC,Plt 任一项进行性下降者至少每天查一次。 接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次。 检查结果与临床不符当日复查 （ 2）PT/PTT/INR Plt 低于正常至少隔天查一次 Plt 进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR 异常需要 DIC 指标） 符合脓毒症表现患者每天查一次 血浆输注
17、400ml/24 小时者次日查一次 CVVH 应用抗凝隔天一次 肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能 手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本 （ 3）生化全套 病情稳定者每周日，周四检查一次 脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次 肾功能衰竭或CVVH 治疗患者肾功能至少每日一次 （ 4）全胸片 人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次 以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次 COPD 但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合） 每周日，周四查一次 （ 5）血气分析 新转入患者前三天至少每天查一次 机械通气开始三天内至少每
18、天查一次 其他根据需要随时检查 （ 6）痰培养 转入大于三天至少每天查一次 COPD 但病情稳定者每周日，周四查一次 明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次 新发现发热后连查三天 （ 7）乳酸菌 任何血流动力学不稳定而原因不明 持续的代谢性酸中毒 休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时 乳酸水平应动态观察，因此需多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要2 小时 3 新出现发热的处理 （1） T38.5 血培养 2 次（不同部位） 血常规 1 次 全胸片 1 次 （2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等） 是：感染部位体液培养+抗生素调整 无： T39，观察 48 小时 （3）
19、出现以下任一情况：T39 48 小时内连续发热出现感染表现 中心静脉管留置48 小时：拔除 +培养 尿常规异常：中段尿培养 腹泻：大便常规 抗生素调整 考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况 下考虑激素） 3， 药物浓度监测 万古霉素用药开始72 小时后。 呼吸管理 1 氧疗 氧疗的作用纠正低氧血症。ICU 的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱 和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影 响，但作为 ICU 医师应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止 心跳骤停要比预防
20、氧中毒更为迫切。 面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧 浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。 常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量 *4+21% 这一公式并不准确，准确的计算公式是： 吸氧浓度 =100%* 氧浓度 +21%*（病人吸气流速-氧流量） 病人吸气流速*100 由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。 2，机械通气 机械通气治疗的指征 应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适 用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。 （1）呼吸系统
21、疾病相关指征 窒息 急性肺损伤 呼吸频率 30 次/分 呼吸下 PAO2 55 mmHg COPD 临床恶化 -呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。 血气分析 -持续低氧血症，PCO2急性升高 50mmHg 伴pH 7.25 神经肌肉疾病 最大吸气负压 -20cmH2O 肺活量 1L 或 预计值 30% （ 2）非呼吸系统指征 偿还氧债 支持心功能 保护脑组织 维持内环境稳定 治疗和预防术后并发症 （ 3）呼吸机初始条件设置 1，呼吸方式： A/C 或SIMV ，容积控制 2，潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者 12mL/kg ，呼吸频率 12次/分，COPD病人 10mL/k
22、g ， 呼吸频率 10次/分， ARDS/ALI 病人 68mL/kg, 潮气量设置应使平台压3 0cmH2O或峰压 35cmH2O ，呼吸频率 10次/分。 3，吸入氧浓度：100% 4，PEEP：5cmH2O 5，吸气触发灵敏度：-2cmH2O 或5L/min 6,设定分钟通气量报警上下限为 1L 7，压力报警上限为40cmH2O 以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后1520分钟查动 脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀 心脏病， 重度 COPD患者可低于这一标准）， PACO2 50cmH2O，
23、pH=7.327.48.ARDS 病人的 PACO2 允许升高。 （ 4）机械通气湿化 1）湿化装置 无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度到达到30mgH2O/L 热加湿器 主动增加吸入气体的湿度及温度 热湿交换器 /人工鼻 以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中 2）湿化装置的选择 机械通气初始阶段原则上均使用HME 进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器： 原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物； 体温过低（ 32 度） 呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管 胸膜陋，气管导管球囊破裂 或密封不全 自主呼吸分钟通气量过高（10L/min ）
24、需要频繁进行药物雾化吸入 3）分泌物性状的评价 使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下： 稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净； 较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉； 粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉； 血性痰 4）分泌物量的评价 1，无痰 2，一次吸净 3，两次吸净 4，三次吸净 5）湿化效果的监测 使用 HME 时 在HME 与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果较好 没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般 没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果差 使用热加湿器时 如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33 2 分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效
25、果较好 分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般 分泌物明显变稠为湿化效果差 6）HME 更换为热加湿器 HME 常规应用时间为5天，如 5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器 如患者第 5天开始脱离呼吸机，应更换为热加湿器 气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要应更换为热加湿器可根据临床实际情 况决定 出现与 HME 相关的禁忌症时应更换为热加湿器（见湿化装置的选择） 如果分泌物变的逐渐粘稠应应更换为热加湿器 HME 被分泌物污染而需要更换3次/天 7）HME 更换时间 HME 一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME 可连续使用 48小时，最长 不超过 72小时 8）
26、并发症 /危险 无论 HME 还是热加湿器均有可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括： 呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路 或其他原因导致病人灼伤或导管融化 分泌物干结，阻塞 由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加 由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加 湿化设备导致的呼吸功能增加 因死腔增加可能导致的低通气 管道冷凝水误入气管内 当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增 加院内感染危险 由于冷凝水存在导致的气道压力异常 管道中的冷凝水导致病人 呼吸机不同步以及呼吸机工作异常 呼吸回路意外脱落时，HME 的阻
27、力作用可能导致低压报警失败 9）感染控制 热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌 更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人内间交叉使用 管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中 （5）无创通气 无创通气应用逐渐广泛，目前证实有效的包括COPD和哮喘的急性恶化，慢性心衰竭失代偿伴 轻，中度肺水肿以及高血容量导致的肺水肿，尤其是在COPD急性恶化者有创与无创通气两者总体 预后相当。但其他原因导致的急性呼吸衰竭不恰当的无创通气可能导致死亡率增加，因此不提倡对 这类病人常规应用无创通气，或在有经验的上级医师指导下进行。 1） 指征 二型呼吸衰竭 静息下重度呼吸困难
28、呼吸频率 25次/分 辅助肌参与呼吸 急性呼吸性酸中毒 清醒合作 一型呼吸衰竭 呼吸频率 30次/分 PaP2/FiO2200 辅助肌参与呼吸或PaCO2潴留 清醒合作 2） 禁忌症 血流动力学或心电监护不稳定 有误吸危险 分泌物粘滞不能自行清除 意识模糊或不能合作 3） 操作步骤 1，向病人解释目的及上机过程 2，设置参数 3，保持床头抬高 45 度 4，用手将面罩轻柔放置于病人面部，逐渐加大压力，直至不漏气且病人能耐受 5，待病人适应面罩后用头套固定面罩 6，在管路中连入湿化装置，无需打开加热开关 7，观察：呼吸频率，心率，呼吸困难程度，SPO2,血压 ,分钟通气量，呼出气潮气量， 腹胀，
29、分泌物。 4） 初始设定 1，选择合适面罩 2，IPAP 8cmH2O, EPAP 3cmH2O 3，FiO2调节为最大 4，根据血气分析以2 cmH2O 阶梯增加 IPAP 5，适当增加 EPAP 6，密切观察 （6）一般病人的呼吸机撤离及接管 1）撤机指标 所谓 “ 一般术后 ” 系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人 导致呼吸衰竭的原发病确定改善。 刺激后能保持清醒，GCS 13，无镇静剂应用。 血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺 5ug/kg/min ） 体温 35 度 肌力正常 氧合功能： FiO2 50% 及PEEP 5cmH2O下PaO275cmHg,Ph 7.35
30、 术后病人引流 10次/分或频率超过 30次/分 SAO2 93% 或 PaO2 60mmHg PH7 。35 收缩压上升 20mmHg 心率增快 20次/分或频率超过110次/分 出现心律失常或原有心律失常增多 3）拔管指征 患者神志清楚，具有自主排痰能力 呼吸频率小于 30次 /分 浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量） 60cmHg 氧合指数 150 PH7.25 4) 拔管程序 1，准备：吸氧面罩，吸痰管，10ML 注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器 2，向病人解释拔管过程 3，充分吸痰，清洁口腔 4，吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前 5，嘱病人深吸气并屏住呼吸 6，抽空
31、气囊 7，嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管 8，拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10% 9，密切观察呼吸频率 10，鼓励深呼吸，咳痰 5） 撤机，拔管的注意事项 术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉师协助 老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催 醒 唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用 拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管 （7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序 本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。 病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感
32、受。 SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳 嗽排痰能力。 1） 筛选 足够的气体交换能力 非COPD：FiO2 0 。 4（PaO2/FiO2150 ）下 Pao260mmHg COPD：FiO2 0.35 下PH7.30,Pao250mmHg PEEP36.5度 无需积极血管活性药物支持 多巴胺 10ug/kg/min 无去甲肾上腺素 分钟通气量 90且105 呼吸频率 35 自主呼吸潮气量140或心率变化 20%，或出现心率失常 3）CPAP撤机试验 单纯 CPAP试验， FIO2可增至 50%，窒息通气设为20秒激活 出现下列情况时中止撤机： 呼
33、吸频率 35次/分 SPO2140或心率变化 20%，或出现心率失常 收缩压 180mmHg 焦虑， diaphoresis加剧 CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机， 同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换 为经鼻留置或拔除导管。 4）常见撤机失败原因 低磷酸盐血症 低钾血症 低镁血症 低钙血症 肺水肿 心绞痛 贫血 营养不良 营养支持过高碳水化合物摄入 3 气管插管的维护 注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。 牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。 气管插管
34、病人必须定期摄胸片观察位置。 保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。 吸痰时严格无菌操作。 对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。 至少应每 24小时检查气囊压力。 4 呼吸监测 呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。 呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。 机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步 分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。 注意气道峰压及平均压的变化。 其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（72小时）应注意营养支持，应激 性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。 5 气道压
35、突然上升及/或SPO2急剧下降 （1）原因： 气管堵塞 张力性气胸 气囊破裂阻塞 导管弯曲，打折 黏液阻塞（可能伴有肺不张） 导管过深 牙齿咬闭导管 人机对抗 （2）处理 1，简易呼吸器手动送气（FIO2100% ） 2检查导管位置 3，吸痰管不能通过需要重新插管 4，听诊有无气胸 5，床边摄片 6，肯定人机对抗后使用药物镇静 7，气管切开 预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指 征有： 预期需要长期留置人工气道（14天） 神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道 气管插管导致喉头水肿 不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂 呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻
36、力有可能改善肺功能 需要加强活动和功能锻炼。 电解质调整 1, 血钾 （1）氯化钾的配制及输注要求 氯化钾的最大输注速率 最大输注速率配制要求 20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS 中心静脉20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS 40mEq+100ml NS 3g+100ml NS 外周静脉10mEq/hr 0.75g/hr 1040mEq+250ml NS 1.53g+250ml NS （2）补钾要求 经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l 肾功能正常： UO25ML/ 小时，肌酐正常
37、。 肾功能正常的补钾标准 血钾补钾其他 4.1mEq/L 不补钾 3.94.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h 3.63.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h 3.13.5mEq/L 30 mEq KCL IV/1.5h 2.2g KCL IV/1.5h 2.53.0mEq/L 40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h 5.0mEq/L 停止所有补钾 肾功能障碍： UO4.1mEq/L 不补钾 3.94.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3g KCL IV/1h 3.63.9mEq
38、/L 10mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h 3.13.5mEq/L 15 mEq KCL IV/1.5h 1.0g KCL IV/1.5h 2.53.0mEq/L 20mEq KCL IV/2h 1.5g KCL IV/2h 5.0mEq/L 停止所有补钾 口服补钾标准 血钾补钾其他 4.3mEq/L 不补钾 4.24.3mEq/L 20 mEq KCL po 1.5g KCL po 3.84.1mEq/L 40mEq KCL po 3g KCL po 3.43.7mEq/L 40 mEq KCL po q2h*2 3g KCL po q2h*2 2.83.3mEq/
39、L 40 mEq KCL po q2h*3 3g KCL po q2h*3 5.0mEq/L 停止所有补钾 （3）高钾血症的处理 立即停止补钾 静注钙剂：选用5%的 CaCL2 510ml 静注 25 分钟，立即起效。 5%碳酸氢钠： 510 分钟起效，持续约2 小时。 50%葡萄糖 100200ml 加胰岛素（ 4g 糖加 IU 正规胰岛素）静脉滴注1530 分钟以上， 30 分钟起效，持续约46 小时。 利尿剂：速尿4080mg/kg,缓慢静注 阳离子交换树脂保留灌肠 透析或血液滤过。 2 血钠 （1）血钠调整 血钠变化 =(输注 Na-血清 Na)/(体液总量 +1) 公式中所计算结果实
40、际意义是输液1L 后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估 计，一般儿童为体重的60%，成人 50%60%，老年人为45%50%。 常用输液制剂的Na 浓度及细胞补液分布 输液种类Na(mmol/l) 细胞外液分布（%） 5%葡萄糖0 40 0.2 氯化钠34 55 0.45%氯化钠77 73 乳酸林格氏液130 97 0.9%氯化钠154 100 3%氯化钠513 100 5%氯化钠855 100 （2）高钠血症 高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意 的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。 在高钠血症纠正过程中应注
41、意血清NA 降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即 可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组 织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复， 这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清NA 浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞 外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚 至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l 的下降速度。而对于 发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l, 一般控制
42、在每天下降 10mmol/l 左右，治疗目标为降低至145mmol/l. （3）低钠血症 院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量 而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。 低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙 醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿 素则可以通过，由于习惯上用“ 张力 ” 指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠 血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。 低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起
43、脑水肿。 高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓 度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。 低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过 12mmol/l/ 天，少数即使在910mmol/l/ 天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/ 天， 严重者在最初几个小时内可以达到12 mmol/l/ 天，一旦临床表现缓解或血清达到125130 mmol/l 应立即停止快速纠正。 1）低张性低钠血症 有神经系统症状 低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。 尿液浓缩（渗透压200
44、 mOsm/l ）且无低血容量表现 限制水摄取入 给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺 皮质功能不全给予适当的激素补充。 尿液稀释（透压200mOsm/l 而症不严重。 限水及密切观察 症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水。 无神经系统症状 限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度1.2mEq/l 不补充 1.82.0 mEq/l 2gMgSO4 IV1hr 1.51.7mEq/l 4gMgSO4 IV2hr 2hr, 同时通知上级医师 4 钙 钙离子补充方法 血钙离子浓度补充方法 6.07.5g/dl 检查游离钙 游离钙 6.0 g/dl 不补充
45、游离钙 30 分钟 4.15.9 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV30 分钟 4 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV30 分钟通知上级医师 酸碱平衡 1,血气分析基本方法 （1）观察 PH PH7.45, 碱中毒 PH=7.357.45 ，混合酸碱平衡紊乱，正常，完全，代偿的酸碱平衡紊乱。 （2）观察 PaCO2 PaCO2 升高 +酸中毒 呼吸性酸中毒 PaCO2 下降 +酸中毒 代谢性酸中毒 PaCO2 下降 +碱中毒 呼吸性碱中毒 PaCO2 升高 +碱中毒 代谢性碱中毒 PaCO2 与 PH 均在正常范围 正常或混合性酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒+代谢性碱中毒 或呼吸性酸中毒+呼吸性碱中毒。
46、 （3）观察 PH 与 PaCO2的关系 1）呼吸性 PaCO2 每升高 10mmHg,PH 下降 0.07 急性呼吸性酸中毒 PaCO2 每升高 10mmHg,PH 下降 0.03 慢性呼吸性酸中毒 PaCO2每升高 10mmHg,PH 下降 0.030.07 部分代偿或慢性呼吸性酸中毒基础上的急 性变化（混合性） 呼吸性碱中毒的变化类似。 2）代谢性 PH 与 PaCO2 同方向变化， 简单的判断方法是PH 小数点后两位与PaCO2 数值大体相同。 PaCO2 每变化 10mmHg 时相应 PH 的变化 呼吸性代谢性 急性慢性 酸中毒0.07 0.03 PaCO2=PH 小数点后面两位 碱中毒0.08 0.03 PaCO2=PH 小数点后面两位 （4）观察 HCO3 与 PaCO2 的关系 HCO3- 随 PaCO2 的变化反映了是否存在代偿以及代偿是否完全，如代偿不完全则应寻找是否存在混 合性的酸碱平衡紊乱。 PaCO2 每变化 10mmHg 时相应 HCO3- 的变化 呼吸性代谢性 急性慢性急性慢性 酸中毒11.2 34 10 10 碱中毒2.5 5.0 14 14 （5）代偿限度 1， 急性呼吸性酸中毒HCO3- 最高不会超过30mmol/l, 慢性呼吸性酸中毒由于肾脏参与代偿 HCO3- 最高可达55mmol/l. 2， 呼吸性酸中毒Pa