二级综合医院评审标准2018.pdf

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1、创建“ 二级甲等医院 ” 评审标准及评价细则 一、医院管理（ 228 分） 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因 （一） 科 室 设 置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资 料和职工花名册。 标准中所列科室齐全，每缺一科扣 1 分； 科室主任配 备齐全，每缺一科扣 0.5 分。 2.临床科室 : 一级临床科室：急诊科、 内科、 外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、 皮肤 科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内

2、科：应有 4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设 3 个以上专科， 设普外、 泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、 新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣1 分；二级 科室缺科扣 0.5 分。 3.院 级重点专 科：全院应有 3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床 位数和必 要 的医疗设备。 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1 分；每科 床位数少 于 20 张 扣 0.5 分。 4.医技科室 :设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理 科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养 室、超声、 心电图等。2 同上

3、。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆 （室）、病案统 计室。 0.5 同上。 每缺一室扣 0.5 分。 2 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原因 （二） 人 力 资 源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一 致。 1 查资料。 超过 10%扣 0.5 分，超过 20%不 得分。 2.病床与工 作人员 之比1:1.3 -1.5；床位 与病床护士之比 1 ：0.43。 4 听汇报、查资料。 了解： 人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人 员编制。 病 床与工作人员之比每低0.1 扣 2 分，

4、床护比低 0.01 扣 1 分。 3.卫技 人员占全 院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗 位上 有护 理职称人员） 4 同上。 卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣 2 分；护理 人员比例 每低 1 个百分点扣 2 分。 4.一级科室和重点专科学科带头 人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上 医师担任。 加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3 查看相关 文件、证书。4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一 科扣 1 分； 二级科室主任不是主治医师以上一科扣 1 分；无学科带头人选拔和 激励机制 扣 1 分。

5、5.卫技人员的梯队建设结构合理。2 查资料了解卫生技术 人员梯队 建设情况。抽 查 2 一 3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合 理，形成 梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各 类卫技人 员结构比例不合理扣 1 分。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查 医师定期 考核档案。未开展扣 2 分。 7.医院领导、各职能科室负责人接受相 关 管理知 识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业 化管理培 训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24 个学时。（查培 训 证书、学 分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1 人扣 1 分。 3 项

6、目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （三） 依 法 执 业 (20 分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组 织 培训计 划。重点是：医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、 执 业医师法、护 士条例、母婴保护法、侵权责任法等。 提 供法律法 规督促检查的记 录和整改措施。 检查法律法规执行情况。 组织现场考试考核。 （抽查医务 人员 10 名） 无相应的制度、规范等文件扣1 分。 培训率低于 80%扣 1 分。 无督促检查执行记录扣1 分。 考 试考核有 1 人不合格扣 1

7、 分。 有 较 严重违法行为者，此项不得分。2.按医疗机构管理条例的规定， 医疗 机 构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目 等注册事项 发生变 化应及时变更。 5 核验医疗机构执业许可证及其诊疗科 目。 诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4 分。 未及时 变更注册扣 2 分。 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执 行执业 医师法、护士条例等法规。 5 现场考核。抽查 2 一 3 个科室 医务人 员， 查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无 违 法执业 行为。 卫生技术人员无执业证，发现1 人 扣 3 分，如有超范围执业， 1

8、人扣 5 分。 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全 院人员培训 并有记录。5 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、 护士长（ 15 人）， 了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。 少 1 次培 训记录扣 1 分，有 1 人不 及格扣 1 分。 （四） 组 织 机 构 和 管 理 (20 分) 1.医院有健全的科学管理体系， 有 一个结构 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配 备专职管 理干部负责管理。4 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单； 提供职 能科室人员名单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣1 分；领导 班 子分工不明确扣

9、1 分；职能科室 无计划、无总结一科扣1 分。 2.医 院有年度 工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价 工作。 3 查 年度工作规划中长期发展规划文件。 无年度计划扣 1 分，无中 长期规 划扣 1 分； 年度计划落实不好扣1 分。 3.医院有完整的规章制度和各 类人员岗位 职 责，职工熟悉本职工作。 3 查医院管理的各项规章制度和岗位责 任制。 无 相关规章制度缺一项扣1 分，抽 考 3 名科室领导，有1 人不了解本 岗位职责 扣 1 分。 4 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （四） 组 织 机 构 和

10、管 理 (20 分) 4.实行院长负责制， 建立科学决策机制，“ 三重一大 ” 事项经集体讨论并按规定程序报批。 院领导把 主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 查阅 医院院长 任期目标责任制文件； 了解院长目标责任制的实施情况，对“ 三 重一大 ” 事项 （重大事项 决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用 情况）有 无集体讨论； 了解院领导深入科室、现场办公、查房情况； 院长任期目 标责任 制的实施情况。 无院长目标责任制扣1 分； 院 长从事 管理时间少 于三分之二扣 1 分； 重大事项未经集体讨论扣3 分。 5.建立会议 制度、行政 查房制度。会议制度：院务会、

11、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。 行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后 勤保障等 （每 月查房一次 )。 2 查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现 问题的整 改措施及落 实情况。 缺 1 项会议制度扣 1 分，会议决议 不落实 1 项 扣 0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣 1 分，发现问题无整改措施或落实不好 扣 1 分。 6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。2 查职代会 相关资料和 医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。 未成立职 代会扣 0.5 分，未对重大 事项实行民主决策扣1 分，内容不 符流于形式扣 1 分。 7.全

12、面 推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服 务数据，有 院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意 度调查。 2 查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查 看公示 栏。 未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2 分，上报不 及 时、不 准确扣 1 分，无公示栏扣 1 分。未开展满意度调查扣1 分。 （五） 应 急 管 理 (15 分) 1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部 突发事件） 应急预案并组织演练。 5 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急 处理预案 （含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预

13、 备方案）， 并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处 理预案或不 完备扣 5 分；无组织演 练扣 2 分；发现院内重大事件处理不及时 1 次扣 3 分。 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。5 参加本 地区急救医 疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查 记录、查询 属地卫生主 管部门） 参加急救任务不得力，造成不良影响 1 次扣 3 分。 3. 建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病 的传播，建 立传 染病应急值班制度。 5 查资料和记录。无制度或制度未落实扣 2 分。 5 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查

14、方 法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 信 息 管 理 (23) 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、 经 费 保障、规章制度和操作规程。2 检查医院信息化建设规划、年度 计 划和预 算； 建立专职管理人员和岗位职责； 制定医院网络和计算机 使 用管理制 度和操作规程。无规划扣 0.5 分，无预算扣 0.5 分， 无专职管理人 员和岗位 职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。 2.根据卫生部医院 信息系统 基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统 能及时、 准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。2 根据 卫生部医 院信息系统基本功能规范

15、的规定进行检查。了解信息网络是否健 全，是否 满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈 是动态的， 与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分； 不能满 足管理 临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。 3.严格执行信息化的 安全和保 密制度，保障 系统安全，保护患者隐私。3 检查是否系统安全、 数据安全 及应 急措施； 检查信息系统主机房各项安全措施情况； 是否 有防病毒、 防 火墙、入侵监测等软件或硬件设备； 是否有数据备份、服务 器备份和网 络 线路备份措施； 是否有应急措施； 是否实行信息系统操作权 限分 级管理， 是否有管理人员授权机制。 没有独立的主

16、机房扣1 分； 没 有 应急措施扣 1 分； 没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣 0.5 分； 没 有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5 分； 未实行 信息系统操 作权 限分级管理扣 0.5 分； 没有管理 人员授权机制扣 0.5 分。各 项措施 不 完善适当扣分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2 现场考核、 检查。 无 制度扣 1 分，服务不规范扣1 分。 5.建立病案并落实病案管理制度， 病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理。4 按国家和省病历书写规范要求进 行 检查。 检查要点： 有病案管理委员会，定期研究管理工作； 病案首 页 要完整无 缺项； 规范使用

17、ICD 编码； 登记及索引完备； 首页诊断和 手 术操作名 称规范； 有病案质量检查制度并做好质控记录。要点中有一条 达不到扣 1 分。 6 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 信 息 管 理 (23) 6.统计室管理。各种统计、编码 必须采 用国 家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。4 医院统计人 员必须具 有国家认可的上岗证； 准确、及时、全面完成各项规定报表； 必须用病 案首页统 计原始资料 ,保证统计数据质量； 主要诊断选择、 ICD 编 码，手术 操作 编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机 操

18、作无误； 从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及 工时 数； 有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报 送 统计报 表信息； 每年度编篡年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富， 有重点、 有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现； 有健 全的统计台 帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院 手术病人一 览表为必 备台帐。 要点 1、6、8 达不到扣 0.5 分； 要点 2 达不到扣 1.5 分； 要点 3、 5、7 达不到扣 1 分； 要点 4 达不到扣 0.5 分。 7.建立电子病历及合 理用计 算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部

19、电子病历基 本规范 （2010）。 6 查看医院计算机系统，抽查10 份电 子病历。 无电子 病历扣 6 分， 不符合卫生部标准要求扣 2 分，有一份电子病历未按规范书写扣 1 分。 （七） 财 务 管 理 (25 分) 1.医院设置一个财务管理部门，并按工作 需 要 科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门 统一管理。 2 查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作 制度，岗位 责 任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。 无工作 制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣 2 分；医院一切收入未 归财务科 管理不得分。2.按照会计法、医院会计制

20、度和医院财务 制度及国家 有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报 表及债权 债务的核算。4 查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。 要点： 会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规 定； 收支 标准有无制度要求； 银行存款、现金按规定管理、空白支票不 出门； 帐 务处理合法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个要 点扣 1 分。 3.按照预算法和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、 真实、完整 地编制医 院收支预算，并严格执行预算。2 查核医院前一年的财务 预算、了 解是 否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2 分。 7 项 目 内 容

21、评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （七） 财 务 管 理 (25 分) 4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控 制 制 度。加强医院成本核算，降低运行成本。2 查核医院前一年的财务 决算、财务 分 析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。 不符合要求扣 2 分。 5. 建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定 程序报批。 实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制。4 查资料了解重大项 目报批程 序。 重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣 2 分。 6.建立医院 奖金分配 综合目标考核制度。3 查医院有无奖金分配方案和综合目标

22、管理考 核制度及 实施情况。 无分配方案、违反规定扣1 分，不 按分配方案分发奖金 扣 2 分。 7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。5 查门诊处方、 病历，住 院患者出院收费单（抽查 20 份病历） 发现 1 例乱收费扣 5 分。 8. 医院配备 专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医 疗服务项 目 明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提 供查询。 3 查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1 分；未明码标 价扣 1 分； 未设立 价格信息查询扣 1 分。 （八） 医 疗 设 备 管 理 (15 分) 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障 组 织

23、、规 章制度与人员职责。4 设备科工作制度是否健全，工程人员 岗位职责 是否明确。 组织、制度不落实扣1 分，工作职 责不到位扣 1 分。 2. 建立健全 设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。 4 查核 3 一 5 件（100 万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的资料、 报表、 报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不 到位，使 用、维修、保养不好，一件扣2 分。 3.按照大型医用设备配置管 理办法 的规 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3 抽查前二年购入 100 万元 以上设备的 挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性 论证和专

24、 项 报批扣 2 分。 4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命 支持系统 设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。4 重点查急救系统医 疗设备完 好状态 及使用情况。 现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣 2 分。 8 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （九） 总 务 管 理 (20 分) 1.有后勤保障管理组织，规章制度和 人员岗 位 职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服 务流程需要。 水、 气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案 和效果。 3 了解后勤为临床服务的工作制度与执行情

25、况，是否做到三通（水 通、 气通、 电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）； 查后勤员工的质量 安全教育情 况； 救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要； 洗 衣管理符合 规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。 检查项目 有一项达不到扣 0.5 分， 无节能评估方案和效果评估扣1 分。 2.物 资实行定 额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2 现场 考察，了 解情况。 物资管理不健全，缺1 项扣 1 分。 3.专人负责接送病人检 查、送标 本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。2 听汇报 及现场考 察。了解后勤或临床支持中心的工作情况。未建

26、立后勤保障系统或 临床支持 中 心扣 2 分；不建全扣 1 分。 4.为员工提供餐饮服务，配合营养室 为患者 提 供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患者治疗需要，保证饮食卫 生安全。治 疗饮食 须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养科监督、指导。 住院病人 就餐率 70% ，治疗 膳食就餐率 80% ，患者满意率为 80% 。 3 现 场调查了 解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况； 现场了 解营养 科（室）介 入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记 录； 职 工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求； 查 登记本及问 卷调查。 治 疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量

27、不符合要求扣2 分；营养 科的监督 结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣2 分；质 量控制管理 和监控措施未达标，每项扣 1 分；一项不符合国家食品安全法不得 分。 5. 医疗废物和污水处理符合国家规定。3 查医疗废物处理是否符合 医疗废物 管 理条例，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、 疾控 部门定 期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3 分，污物 处理达不到 要求扣 3 分。 6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。 2 查资 料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。组织不健全、制度不落 实扣 2 分。 7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁

28、卫生好，有卫生检查、评 比制度，有 专人负责。 2 重点检查： 院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、 自行车 按规定停放； 院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。 有严格的 探视制度； 医院环境清洁卫生，绿化占地面积30%以上。有一 项达不到扣 1 分。 8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。 3 抽查 10 名工勤人员的相关知识培训证书。 无培训证书者每一人扣0.5 分。 9 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （十） 积极推 进公立 医院改 试点， 维护公 立医院 的公益 性 质 (60 分) 按照关于公立

29、医院改革试点的指导意见和我局有关文件要求， 制定公立医 院改革单 项试点的实施意见，选择不少于10 项开展试 点，试点工 作中规范服 务、院务公开、绩效考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服务、 出院病 人随访、临床路径实施、新农合病人优惠治疗、远程医疗会诊十项 措施必须 开 展。 20 分 查资料和现场审核未制定实施意见但开展过单项试点的 扣 10 分； 未制定实施意见，也未开展过单项试点的扣20 分；制定实施意见， 未启动试 点的扣 15 分；10 个项目中每少实施1 项扣 3 分，扣 完为止。 按照 德州 市医院管理 “ 提高水平 打造高地 ” 实施 方案和领导小组有关文件要 求积极开展

30、 医 院管理 “ 提高水平打造高地 ” 活动 20 分 查资料和现场审核医疗机 构按照 德州市医院管理 “ 提高 水平 打造高地 ” 实施方案和有关文件要求， 成立院 长为组长领导小组，制定详细的实施方案、活动配档表，制定医院 发展规划 并及时上报工作进展信息。查阅文件和相关资料，未成立领导组织 和制定实 施方案、 配档表扣 5 分；未按时上报医院管理“ 提高水平打造高地 ” 活动信息 扣 5 分；制定实施方案，未开展工作的扣 5 分。参加、组织有关 “ 双 高” 活动 的各项培训，查看有关资料，未制定培训计划扣5 分。无故 不参加 市卫生局 组织的培训扣 5 分.提问不同专业人员，培训效果不

31、明显，酌情扣分。 承担传 染病的发现、救治、报告、预防等任务和执行传染病预检分诊制度 和报告制度 情 况 10 分 查资料和现场审核有传染病管理制度，门诊实行传染病 预检、 分诊制度，设有传染病房， 1 项不达标扣 2 分。传染病报告制度执 行情况， 发现一处法定传染病报告不及时扣 2 分。 积极参与 “ 卫生强基工程 ” ， 提升基 层医疗 机构的服务能力 10 分 查看工作记录完成卫生强基工程、卫 生下乡、 支 农、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益 性活 动提 供医疗保障 ，1 项未开展扣 2 分。 10 二、医疗质量管理（ 260 分） 项 目 内 容 评 审 标 准

32、 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 (一) 医 疗 管 理 （45 分） 1.医疗质量管理体系听汇报、查计划、实 施方案 查核有关资 料： 要点 到 项中，有项达不到扣 0.5 分。 ?7?6 建立院、 科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专 题研究医疗 质 量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。2 了解院、 科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理 部的 组织 及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。 业务院长对医院医 疗质量管理 工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗 质量、医疗 安全

33、 等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大 问题（查 会议记录） 发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查 记录） 抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控 小组成员与 质量控制的情况。?7?7 医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管 理，指导、 监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及 时反馈、落 实 整改。建立多部门质量管理协调机制。2 医务科、质控科、医院 感染科、 门诊办公 室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输 血、药品、 病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见 对医务 科、质控科、 护理部、 院感科、

34、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无 整 改措施 每一项扣 1 分。 ?7?8 建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委 员 会、 伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委 员会、输血 管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关 问 题。 4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议 记录）。 标 准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1 分，工作职 责 不到位扣 1 分。 11 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 (一) 医 疗 管 理 （45 分） 2.全程医疗质

35、量管理与持 续改 进 查阅有关资料，了解： 无医疗质量管理实施方案扣2 分 无 监督措施扣 1 分。 ?7?6 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 3 医 院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件； 监督管 理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。?7?7 健全医院 医疗规章制度 ,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组 织实施。 5 检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、 急诊管理制 度、 护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制 度、会诊 制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。 有本院的

36、 诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。 必备的医 疗管理制度 缺一项 或不落实扣 1 分。 无诊疗常 规及技术操作规程扣2 分,无 医 疗护理 质量标准扣 1 分。 ?7?8 开展单病种质量监控管理。 3 按单病种质量 控制指 标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、 缺血性 脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。 无开展单 病种质量监控管理扣3 分，质量管理不达到要求发现1 项扣 1 分。 ?7?9 积 极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划 和制度；成 立医院临 床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理， 实施

37、临 床路径管理的病种数不少于 5 个，相关科室有良好的流程管理文本 和训 练。 10 查相关制度和文件；查实施临床路径两个科室工作文本和管理档 案；查相 关工作记 录。 未开展扣 10 分；无规划、制度扣 1 分；管理组织未 健全扣 1 分；科室实施不规范扣2 分。 ?7?0 传染病的管理：严格执行传染病 防治法的 法 规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法 定传染病 报告率 100%。 4 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传 染病疫情登 记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规 定，医务 人员掌握传染病防治知识的知晓度。 一项不落实扣 1 分。 ?

38、7?1 高 度重视医 疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事 故苗头。有 防范和处理的流程和措施。2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料 和登 记本。 医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 分。（具体见医疗安全管理扣 分标准） 12 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣 分 原因 (一) 医 疗 管 理 （45 分） 3.医疗技术管理?7?6 医院的医疗 技术 服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保 障安全、有效。1 按医疗技术临床应用管理办法要求检查医院 医疗技术 服务与功能、任务是否相适应，诊

39、疗科目是否符合规定。有未经批 准、未经 临床实践开展 新技术、新项目1 项扣 0.2 分。 ?7?7 医疗技术管理符 合规定， 建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管 理制度。 2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、 新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理 制 度或有 制度不执行扣 1 分。 发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规 定执行扣 1 分。 ?7?8 对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进 行全程追 踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。 2 查有 无医疗技术风险处置预案：

40、查核 资料，了解开展新医疗技术的安 全、质 量、 疗效、费用等情况。 遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当， 降低风 险 程度。 缺 1 项资料扣 1 分。 有一例遇到技术风险处理不当， 造成损害 不得分。?7?9 科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原 则，在科研 过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。 2 查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦 理原则。 开 展新技术审批情况。 开展新技术、新项目患者知情同意书的 有关文字记 录。 医学伦理委员会不活动的扣3 分。 无开展新技术审批扣1 分。 无 知情同意书扣 1 分。 ?7?0 实行

41、手术分级管理制度，重大手术报告、 审批制 度。 3 查看资料是否有手术分级管理制度； 参看资料是否有 重大手术报 告、审批 制度； 抽查按照手术权限开展各种手术情况。 无制 度的扣 3 分。 1 例重大 手术无报告、审批记录扣1 分。 未按手术权限开展 手术， 1 例 扣 1 分 （二） “ 三 基” “三 严” 培训 与 管理 （30 分） 1.医院要坚持对 医务人 员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、 严密组织、 严谨态度（三严）作风。“ 三基” 培训必须全员参与 , “三基” 考核必须 人人达 标（含 三基理论考试）。15 查阅医务人员 “ 三基” 培训计划，组织实

42、施 方案并组织 落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。 （现场随机 抽 30 名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80 分以上； 随即抽 5 医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90 分以上。抽 考人员为 45 岁以下临床一线医务人员） 无“ 三基” 培训计划扣 2 分，无 方案 或不落实 扣 5 分。（理论考 核一人不达标扣0.5 分；技能考 核一人不达标扣 1.5 分。） 2.要将 “ 三严” 的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护 人员人人掌 握心肺复苏等急救技术。15 查阅资料及实地调查研究，进行综合 评 价；查 医院对急救技术的培训和考核记录

43、。 评审时抽考医护技人员进行现 场急 救技 术考核，抽考人数不少于5 人。 根椐实际调查情况进行综合评价酌 情扣分， 平时未进行考核或培训扣 2 分，评审时考核 1 人不 及格扣 1 分。 （三） 病 历 质 量 （50 分） 病历质量按山东省病历书写规范要求管理， 甲级病 历率90% ，无丙级病历。50 全院随机抽查 50 份病历：包括有运行 病 历 20 份 （重点检查医疗核心制度），评审年度前 3 年的出院病历 30 份， 其中死 亡病 历 5 份，按规范要求评分。甲级病案率每低 1% 扣 1 分，发 现一份 丙级病历 扣 30 分。 13 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查

44、方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 1.按照医院 感染 管理办法要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立 健 全组织 管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。?7?6 有医 院感染管理 委员会，成员要符合医院感染管理办法规定，每半年召开一次 会 议；有 医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人 员组成）， 职 责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开 展工作的 需要（每 250 张床位配备 1 人）。 3 查医院文件及会议记录，了解 医院感染 管 理委员会工作情况，是否有医院感染管理

45、年度工作计划与总结，工 作会议及 总 结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临 床、医技 各 2 个科室，了解感染管理小组工作落实情况。 医院未建立医院感染 科扣 3 分， 资料不完备，缺一项扣1 分；有 1 个科未建小组扣 1 分；人员与 科 室不符（主 要人员变动未及时调整小组）扣 0.5 分。感染管理科人员配备不符 合要求扣 1 分； 少 1 次会议扣 0.5 分。 ?7?7 医院应有医院感染发病率监测和报 告制 度， 医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室 医院感染管 理制度， 医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教 育制度， 医院感染

46、管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制 度，职业 暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。3 查阅文字 资料，现 场考核有关人员（ 5 人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到 100%。抽 查这些制度文件的发布及落实情况。 少 1 项制度扣 0.5 分；1 人掌 握 不熟练 扣 0.5 分，扣完为止。?7?8 医院布局、设施和工作流程符合医院感 染 预防与 控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸 设计，工程 验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、 ICU 、产房、 消毒供应中心等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合 要求。门

47、 诊科室设置、布局、流向合理。 2 按照医院消毒供应中心管理规范， 查阅 近 三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实 地查看已 建 成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。 医院和重点部门布局、 流程不 符 合要求 1 个扣 1 分。无院感人员认定和书面意见的扣2 分。 14 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 2.落实医院感染的病例监测、消 毒灭菌 监测、 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 ?7?6 医院开 展全院性 医院感染基线监测（不少于 2 年，新建医

48、院至少已开展基线性监测） 1 查阅 医院基线调查资料。未开展监测的扣1 分，基线资料 少 1 年扣 1 分。 ?7?7 有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发 现的问题开 展目标 性监测；对选定目标（ 1-2 项）的连续监测时间不少于 6 个 月；全院 医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目 标性监测 中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。2 查阅 文件、计 划、有关资料、记录，包括 MDRO 如 MRSA 、VRE 、产 ESBL 细菌等 的监测 资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是 否定 期发 布本院细菌药敏报告。

49、无计划扣 0.5 分；未开展现患率调查、目标 性监测的， 各扣 0.5 分；目标性监测达不到要求各扣 0.5 分；未与有关部门沟通、 反 馈或 改进扣 1 分。未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1 分；未 定期发 布本院细 菌药敏报告扣0.5 分。扣完为止。?7?8 医院感染暴发处置制度完善、 落实。 2 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总 结或日常医 院 感染监测资料；现场抽查名医务人员（医生、护士、微生物检 验人员各 人）， 对医院感染暴发的认知程度。未按要求报告医院感染暴发 事 件或无 控制感染暴发程序扣1 分；医务人员对医院感染暴发处置等知识不 熟悉，一人 次扣 0.5 分。无暴发的调查和书面总结的扣 1 分。 以上资料，仅供参考！