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1、精心整理 患者姓名：性别： 年龄：岁门诊号： 尊敬的患者、家属或授权委托人： 您好！患者目前的疾病状况带留置导尿管回家可能会出现以下风险，对患者的疾病、 身 体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、泌尿系统感染； 2、漏尿； 3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛； 5、尿管脱 出；6、拔管困难； 7、拔管后尿潴留； 8、可能出现其他无法预计的意外。 医护人员陈述： 1. 我已经将患者外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人，并且解答了相关的问题。 2. 告知留置导尿管护理及观察要点如下： （1） 每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行
2、必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换 引流袋。 （2） 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml 或尿袋的 2/3满时， 应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染， 尿袋不可置于地上。（3）保 持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马 上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。（4） 为保护膀胱功能， 导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即23小时放尿一次，或有尿意 时才放尿。（5） 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁 饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。（6） 请专业人员定期更换导尿管。（7） 如出现发烧、 发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。 医护人员签名日期年月日时分 患者、患者家属或授权委托人意见： 医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注 意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切 风险和不良后果。 本次导尿时间：年月日时分； 现留置尿管情况：尿液（）留置尿管固定良 好、通畅，尿道口清洁无异味， 留置尿管周围黏膜完整、 无破损，导尿管与引流袋连接紧密。 患者/ 家属签名日期年月日