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1、脑梗塞临床路径 一、脑梗塞临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为脑梗塞（ICD10 ：I63） （二）诊断依据。根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病 控制司，中华医学会神经病学分会2007.01 脑梗死指因脑部血液循环 障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行 分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采 取积极、合理的治疗措施尤为重要。 （一）一般性诊断 1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部 分病例在发病前可有 TIA 发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到
2、高峰，部分患者症状可进行性加 重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能 缺损的症状和体征， 如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、 昏迷等全脑症状。 2、辅助检查 （1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 （2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、 部位、血管分布、有 无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、 血管状况，以及血液动 力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（ CT） 头颅磁共振（ MRI） 经颅多普勒超声（ TCD） 二）临床分型（ OCSP 分型） O
3、CSP 临床分型标准： 1、 完全前循环梗死（TACI） ： 表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA） 综合征的表现： 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍 等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和 （或）感觉障碍。多为 MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞 引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死（ PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级 神经活动障碍，或感 觉运动缺损较 TACI 局限。提示是 MCA 远段主干、各级分支或 ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。 3、后循环梗死（ POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征： 可表现
4、为同侧脑神经 瘫痪及对侧感觉运动障碍； 双侧感觉运动障碍； 双眼协同活动及小脑 功能障碍，无长束征或 视野缺损等。为椎 -基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑 梗死。 4、腔隙性梗死（ LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、 纯感觉性脑卒中、共 济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥 小穿通支病变引起的小腔隙灶。 三、选择治疗方案的依据： 根据中国脑血管病防治指南 （卫生部疾病控制司，中华医学 会神经病学分会 2007.01 ） 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临 床类型、发病时间等确 定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个
5、体化治疗。 （一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 （二）抗脑水肿、降颅高压 （三）改善脑血循环： 1、溶栓治疗 2、降纤治疗 3、抗凝治疗 4、抗血小板制剂 5、扩容 6、中药治疗 （四）神经保护剂 （5）康复治疗 四、治疗目标：脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为 治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。 五、临床路径标准住院日为14 天 六、进入路径标准： 1、第一诊断必须符合急性脑梗死ICD10 ：I63疾病编码 3、排除脑出血 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 七、选择用药：抗血小
6、板药物、活血化瘀类等 八、出院标准： 1、 生命体征平稳；2、言语、肢体功能等有所改善 九、有无变异及原因分析： 1、 需要进行溶栓患者 2、 脑血管造影后需要行支架置入术者 3、 患者拒绝出院 急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表 姓名性别年龄住院号 时间年月日 项目入院第 1天（口病房口 ICU 口急诊室口中风单元） 目标初步诊断评估病情选择治疗方案 辅助 检查 必查（ 45 分钟完成）： 口血常规口急诊生化口凝血三项口头颅 CT 可查：口 心肌酶谱口 MRI 口 颈动脉彩超 评估 口 病情通知口 血脂水平 口血管功能（ 24 小时）口 饮水试验口 吞咽困难 诊断拟诊：口 TACI 口 PA
7、CI 口 POCI 口 LACI 口 其它 饮食 预防误吸：由语言师推荐：口普食口 鼻饲口 禁食口 全流口 半 流 营养筛选：由营养师推荐：口低盐口 低脂口 糖尿病饮食口 其它 护理 口 保留胃管口 口腔护理口保留尿管口膀胱冲洗口会阴冲洗口 翻身 口 吸痰口预防深静脉血栓 监测 视病情监测：口 P 口 R 口 BP 口 T 口 SO2口 神志口 瞳孔 口 Q h 记录口 TID 记录口 24h 出入量 药物 治疗 （可 选） 口 肠溶阿斯匹林（48 小时内）口阿斯匹林（ 48 小时内）口 清 录比格雷 （48 小时内）口 （复方） 甘露醇口 甘油果糖口 速 尿口低分子肝素口 丹红注射液口丁苯酞
8、口 盐酸法舒 地尔口 灯盏花素口 脉络宁注射液口 疏血通注射液口血 塞通注射液口 依达拉奉口 醒脑静口 胞二磷胆碱口石杉碱 甲片口 雷尼替丁口 其他 针灸口 体针口 头针口 眼针口 穴位注射口 其他 康复 疗法 口被动运动口 低频脉冲电治疗口 中频脉冲电治疗口 压力波治疗 口吞咽障碍训练口其它康复等 一般 治疗 口 气道管理口 颅压管理口 血压管理口 降糖管理口 体温管理 口 补液管理口 并发症处理：口肺部感染口 尿路感染口 上消化道 出血 口 癫痫口 褥疮 特殊 治疗 口溶栓转入特殊治疗路径 活动口 卧床休息（床头抬高30 0） 口 保持良肢位 口 尽可能增加活动 急性缺血性脑梗死常规治疗临
9、床路径表 会诊 必要时会诊：口心内科口 神经外科口 神经介入科口物理治 疗师 口 语言治疗师口 心理医生 健康 教育 口 病人口 家属口 疾病进展教育口 诊断检查教育口 治疗教育 变异 口有口无 具体原因： 监察 主管护士：护士长： 主管医生：医疗组组长： 项目入院第 2天（口病房口 ICU 口急诊室口中风单元） 目标 神经功能状态评估避免医疗并发症记录最初诊断实验结果开始康复 治疗 辅助 检查 必查：口生化全套口 血液流变学口 URT 口 SRT+OB 口 双颈动脉彩超口 椎基底动脉彩超口 TCD 口 全胸片 可查：口头颅MRI 口 MRA 口 Holter 口 心脏彩超口 动态血压口 B
10、超 口 复查异常检查 评估 口 GCS 口 NIHSS 口 好转口 平稳口 进展 饮食 预防误吸：由语言师推荐：口普食口 鼻饲口 禁食口 全流口 半 流 营养筛选：由营养师推荐：口低盐口 低脂口 糖尿病饮食口 其它 护理口 胃管护理口 口腔护理口 尿管护理口 翻身口 吸痰 监测 视病情监测：口 P 口 R 口 BP 口 T 口 SO2口 神志口 瞳孔 口 Q h 记录口 TID 记录口 24h 出入量 药物 治疗 （可 选） 口 肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口 波立维口 （复方） 甘露醇 口 甘油 果糖口 速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口百奥蚓激酶 口降纤酶 口 奥扎格雷钠口 丹红注射液口丁苯酞口
11、盐酸法舒地尔 口 灯盏 花素口 脉络宁注射液口 疏血通注射液口血塞通注射液口 依达拉奉 口 醒脑静口 胞二磷胆碱口石杉碱甲片口 雷尼替丁口 其 他 针灸口 体针口 头针口 眼针口 穴位注射口 其它 康复 疗法 口被动运动口 低频脉冲电治疗口 中频脉冲电治疗口 压力波治疗 口吞咽障碍训练口其它康复 急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表 一般 治疗 口 气道管理口 颅压管理口 血压管理口 降糖管理口 体温管理 口 补液管理口 并发症处理口肺部感染口尿路感染口 上消化道 出血 口 癫痫口 褥疮 特殊 治疗 活动 口 卧床休息（床头抬高30 0） 口 保持良肢位 口 尽可能增加活动 口 物理治疗口 康复
12、治疗 会诊 必要时会诊：口神经外科口 神经介入科口物理治疗师 口 语言治疗师口 心理医生 健康 教育 口 病人口 家属口 疾病进展教育口 诊断检查教育口 治疗教育 变异 口有口无 具体原因： 监察 主管护士：护士长： 主管医生：医疗组组长： 项目入院第 3天（口病房口 ICU 口急诊室口中风单元） 目标 神经功能状态评估避免医疗并发症补充诊断实验结果继续康复治疗 病人 / 家庭理解中风进程 辅助 检查 必查：口复查异常检查 可查：口 DSA 口 SPECT 评估 口 NIHSS 口 好转口 平稳口 进展 诊断 口确诊口 定位口 定性口 分期 饮食 营养师评估营养状态、推荐口 低盐口 低脂口 糖
13、尿病饮食口 其 它 护理口 胃管护理口 口腔护理口 尿管护理口 翻身口 吸痰 监测 视病情监测：口 P 口 R 口 BP 口 T 口 SO2口 神志口 瞳孔 口 Q h 记录口 TID 记录口 24h 出入量 急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表 药物 治疗 （可 选） 口 肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口 波立维口 （复方） 甘露醇 口 甘油 果糖口 速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口百奥蚓激酶 口降纤酶 口 奥扎格雷钠口 丹红注射液口丁苯酞口 盐酸法舒地尔 口 灯盏 花素口 脉络宁注射液口 疏血通注射液口血塞通注射液口 依达拉奉 口 醒脑静口 胞二磷胆碱口石杉碱甲片口 雷尼替丁口 其 他 针灸口 体针
14、口 头针口 眼针口 穴位注射 康复 疗法 口被动运动口 低频脉冲电治疗口 中频脉冲电治疗口 压力波治疗 口吞咽障碍训练口其它康复 一般 治疗 口 气道管理口 颅压管理口 血压管理口 降糖管理口 体温管理 口 补液管理口 并发症处理：口肺部感染口 尿路感染口 上消出血 口 癫痫口 褥疮 特殊 治疗 活动口 尽可能增加活动口 保持良肢位口 功能架固定口 肢体康复训练 心理 康复 口 音乐疗法口 精神支持疗法口 行为疗法 口 其他 语言 康复 口 指导病人发音口 进行语言交流 口 指导阅读训练 健康 教育 口 继续中风教育口 二级预防 变异 口有口无 具体原因： 监察 主管护士：护士长： 主管医生：
15、医疗组组长： 项目入院第 46 天（口病房口 ICU 口急诊室口中风单元） 目标 神经功能状态评估记录特殊诊断检查继续正确的康复治疗 病人 / 家庭理解中风进程 评估 口 NIHSS 口 好转口 平稳口 进展 饮食 营养师 / 语言师 / 神经内科医生评估营养状态、推荐饮食 口 低盐口 低脂口 糖尿病饮食口 其它 护理口 胃管护理口 口腔护理口 尿管护理口 翻身口 吸痰 监测 视病情监测：口 P 口 R 口 BP 口 T 口 SO2口 神志口 瞳孔 口 Q h记录口 出入量 药物 治疗 （可 选） 口 肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口 波立维口 （复方） 甘露醇 口 甘油 果糖口 速尿口七叶皂甙钠口
16、低分子肝素口百奥蚓激酶 口降纤酶 口 奥扎格雷钠口 丹红注射液口丁苯酞口 盐酸法舒地尔 口 灯盏 花素口 脉络宁注射液口 疏血通注射液口血塞通注射液口 依达拉奉 口 醒脑静口 胞二磷胆碱口石杉碱甲片口 雷尼替丁口 其他 针灸口 体针口 头针口 眼针口 穴位注射 康复 疗法 口被动运动口 低频脉冲电治疗口 中频脉冲电治疗口 压力波治疗 口吞咽障碍训练口其它康复 一般 治疗 口 气道管理口 颅压管理口 血压管理口 血糖管理口 体温管理 口 补液管理口 并发症处理口 肺部感染口 尿路感染口 上消出血 口 癫痫口 褥疮 活动 口 尽可能增加活动口 保持良肢位口 功能架固定 口 肢体康复训练（本体促通技
17、术） 心理 康复 口 音乐疗法口 精神支持疗法口 行为疗法 口 其他 语言 康复 口 指导病人发音口 进行语言交流 口 指导阅读训练 健康 教育 口 继续中风教育口 二级预防口 病情允许可出院 变异 口有口无 具体原因： 监察 主管护士：护士长： 主管医生：医疗组组长： 急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表 项目入院第 79 天（口病房口 ICU 口急诊室口中风单元） 目标继续正确的康复治疗病人 / 家庭配合康复二级预防 评估 口 NIHSS 口 Barthel 饮食 营养师 / 语言师 / 神经内科医生评估营养状态、推荐饮食 口 低盐口 低脂口 糖尿病饮食口 其它 护理口 胃管护理口 口腔护理
18、口 尿管护理口 翻身 药物 治疗 （可 选） 口 肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口 波立维口 （复方）甘露醇口 甘 油果糖口 速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口百奥蚓激酶口降纤 酶 口 奥扎格雷钠口 丹红注射液口丁苯酞口 盐酸法舒地尔口 灯盏花素口 脉络宁注射液口 疏血通注射液口血塞通注射液口 依 达拉奉口 醒脑静口 胞二磷胆碱口石杉碱甲片口 其他 针灸口 体针口 头针口 眼针口 穴位注射 康复 疗法 口被动运动口 低频脉冲电治疗口 中频脉冲电治疗口 压力波治疗 一般 治疗 口 血压管理口 血糖管理口并发症处理口褥疮口 深静脉血栓形 成 口 肩手综合征 活动口 尽可能增加活动口 功能架固定口 肢体康复训
19、练（本体促通技术） 心理 康复 口 音乐疗法口 精神支持疗法口 行为疗法 口 其他 语言 康复 口 指导病人发音口 进行语言交流口 吞咽功能训练 口 指导阅读训练 健康 教育 口 继续中风教育口 二级预防口 病情允许可出院 变异 口有口无 具体原因： 监察 主管护士：护士长： 主管医生：医疗组组长： 急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表 项目入院第 1014 天（口病房口 ICU 口急诊室口中风单元） 目标继续正确的康复治疗病人 / 家庭配合康复二级预防 评估 口 NIHSS 口 Barthel 饮食 营养师 / 语言师 / 神经内科医生评估营养状态、推荐饮食 口 低盐口 低脂口 糖尿病饮食口
20、其它 护理口 胃管护理口 口腔护理口 尿管护理口 翻身 药物 治疗 （可 选） 口 肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口 波立维口 （复方）甘 露醇口 甘 油果糖口 速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口百奥蚓 激酶口降纤 酶 口 奥扎格雷钠口 丹红注射液口丁苯酞口 盐酸法 舒地尔口 灯盏花素口 脉络宁注射液口 疏血通注射液口血塞通注 射液口 依 达拉奉口 醒脑静口 胞二磷胆碱口石杉碱甲片口 其他 针灸口 体针口 头针口 眼针口 穴位注射 康复 疗法 口被动运动口 低频脉冲电治疗口 中频脉冲电治疗口 压力波治疗 一般 治疗 口 血压管理口 血糖管理口 并发症处理口 褥疮口 深静脉血栓形 成 口 肩手综合征 活动口 尽可能增加活动口 功能架固定口 肢体康复训练（本体促通技术） 心理 康复 口 音乐疗法口 精神支持疗法口 行为疗法 口 其他 语言 康复 口 指导病人发音口 进行语言交流口 吞咽功能训练 口 指导阅读训练 健康 教育 口 继续中风教育口 二级预防口 病情允许可出院 变异 口有口无 具体原因： 监察 主管护士：护士长： 主管医生：医疗组组长：