西医综合_消化系统疾病(生理+病理+内科+外科).pdf

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1、消化系统疾病 第一章 消化与吸收 补充： 1. 正常人每日分泌消化液的总量约为：6-8L。 2.消化道除 口腔、 咽、 食管上段及肛门括约肌 受躯体运动神经支配外， 其他都接受交感和副交感神经的双重支配 。 3.支配消化道的副交感神经主要为迷走神经 和盆神经 。 4.副交感神经兴奋引起唾液腺分泌的特点是：含水量多，酶含量少 。 5.食管的蠕动波起源于 咽上缩肌 ， 若原发性蠕动波未能将食团推入胃 中则食物对食管的扩张刺激可通过局部肌间神经丛及迷走-迷走反 射发动继发性蠕动，将滞留食团推入胃内。 6.胃酸本身 不能促进 维生素 B12的吸收；胃黏膜壁细胞分泌的内因子 可促进维生素 B12的吸收。

2、 7. 胃容受性舒张的感受器位于：咽和食管。 8.胃排空速度：等渗溶液比高渗溶液排空快; 混合食物排空 4-6 小时。 9.胆囊在消化间期可吸收胆汁中的Na +、K+、Cl-、HCO 3-和水，但不 能 吸收胆汁中的有机物，如胆盐等，因此具有 浓缩胆汁 的功能。 10.小肠本身对食物的消化是在小肠上皮细胞的纹状缘或上皮细胞内 进行的，上皮细胞表面的消化酶在小肠消化中不起作用。 11.小肠紧张性收缩的生理意义是：有利于吸收 。 12.促进小肠运动的激素有 胃泌素、缩胆囊素、胃动素等；抑制小肠 运动的激素有 促胰液素、生长抑素、血管活性肠肽等。 13.大肠的集团蠕动是一种快速、向前推进距离很长的强

3、烈蠕动，类 似于小肠的蠕动冲 ，通常始于 横结肠 ，可将大肠内一部分内容物 推送到乙状结肠或直肠。这种蠕动每天发生3-4 次，常在 进餐后 或胃内大量充盈 时发生。 大肠蠕动 (不是集团蠕动 )的意义在于将 肠内容物向远端推进。 14.排便反射的初级中枢在： 脊髓腰骶段 。 15.小肠上部的 S细胞主要分泌 促胰液素 ，I 细胞主要分泌 缩胆囊素 。 16.能使糜蛋白酶原转变为糜蛋白酶的最重要物质是：胰蛋白酶 。 17.刺激小肠黏膜释放促胰液素的最强物质是胃酸；刺激小肠黏膜释 放缩胆囊素的最强物质是 蛋白质消化产物 。 18.胆汁中的主要固体成分是 胆盐，也是 利胆作用 的主要成分。 19.迷

4、走神经兴奋刺激胆汁分泌的特点是：水和 HCO3-含量都多 。 20.胃肠道共有的运动形式是 蠕动；胃特有的是 容受性舒张 ；小肠特 有的是 分节运动 ；大肠特有的是 集团蠕动 。 21.胆汁中混合微胶粒主要由 胆盐、胆固醇、磷脂和脂溶性Vit 组成。 22.蛋白质的吸收方式：继发性主动转运、易化扩散、入胞和出胞。 23.壁细胞主要分布在 胃体和胃底 ，慢性胃体萎缩性胃炎患者因壁细 胞功能下降导致 胃酸减少 ，同时对 促胰液素 分泌的作用减弱，使 胰液、胆汁分泌减少 ；对蛋白质的消化吸收 影响不大 。 第二章消化系统疾病病理 一、胃炎、消化性溃疡病与阑尾炎： 二、病毒性肝炎： 三、肝硬化： 肝硬

5、化是以 肝细胞弥漫性变性、 坏死导致肝内 纤维结缔组织增生 和肝细胞结 节状再生 为特征的慢性肝脏疾病，三种病变反复交错进行，导致肝脏体积缩小、 质地变硬。 四、消化系统肿瘤： 补充： 1. Menetrier 病也称慢性肥厚性胃炎。 2.虽然肝是最易发生脂肪变的器官，但病毒性肝炎极少发生脂肪变 (丙肝可发生脂肪变 ) 。 3.“海舌头”是由于 脐周浅静脉 扩张引起。 4.肝硬化最严重的并发症是：肝性脑病 。 5.胃的“一点癌” ：内镜活检确诊为癌， 但手术标本连续切片未见癌。 6. 病毒性肝炎肝细胞最常见的坏死类型是溶解性坏死 ； 慢性肝炎肝细 胞最常见的坏死类型是 碎片状坏死 。 7.直肠

6、癌的好发部位是： 直肠壶腹部 。 8.能完全再生的肝细胞坏死类型是嗜酸性坏死 和点状坏死 。 9.胃癌伴 肝转移 ( 血道转移 ) 属于晚期胃癌征象； 胃癌伴 幽门下淋巴结 转移是局部淋巴结转移，尚属于早期胃癌。 10.早期肝癌是指单个癌结节直径3cm或两个相邻癌结节合计最大 直径 3cm的原发性肝癌。 第三章 胃食管返流病与慢性胃炎 补充： 1.Barrett食管必须使用的治疗是： 给予质子泵抑制剂 (PPI)。 2.我国人群中幽门螺杆菌的感染率为40%-70% 左右，人群中幽门螺 杆 菌感染引起的 慢性胃炎 患病率与该人群幽门螺杆菌的感染率是平 行的，但由幽门螺杆菌感染发展而来的慢性多灶性

7、胃炎 的患病率并 不一定与人群中幽门螺杆菌感染率正相关。人是唯一传染源，主要 传播途径是 口口或粪口传播 。 幽门螺杆菌感染后几乎都引起胃黏膜 慢性炎症 。 3.幽门螺杆菌在胃内的定植部位是：胃黏膜表面 。 4.胃黏膜可见红斑是 慢性非萎缩性胃炎 的内镜表现。 5.胃感染幽门螺杆菌后 少有自发清除，因此慢性胃炎常长期存在， 但 多数患者无症状。少部分 慢性非萎缩性胃炎患者可发展为慢性多灶 萎缩性胃炎； 极少数 慢性多灶萎缩性胃炎经长期演变可发展为胃 癌。 由幽门螺杆菌感染引起的胃炎约15%-20% 会发生消化性溃疡。 6. 硝酸甘油、钙拮抗剂 能加重胃食管返流症状。 7. 与幽门螺杆菌感染相关

8、的疾病有慢性胃炎、消化性溃疡 和胃癌。 第四章 消化性溃疡 补充： 1. 导致消化性溃疡形成的直接原因是：胃酸分泌增多 。 2.NSAID引起的溃疡 近半数 无症状；无症状性溃疡以老年人 多见。 3.消化性溃疡患者出现脱水、 电解质紊乱及酸碱平衡失调的原因主要 是：合并幽门梗阻 。 4.既能保护胃黏膜又能根除幽门螺杆菌的药物是：枸缘酸铋钾 。 5.PPI的作用机制是： 抑制 H+-K+-ATP 酶的活性 。 6.枸缘酸铋钾服用后 舌苔发黑 ，长期服用可导致 铋中毒 ；米索前列醇 的主要副作用是 腹泻，另外可 收缩子宫 故孕妇禁用 。 7.根除幽门螺杆菌不但可以促进溃疡愈合 ，而且可以 预防溃疡

9、复发， 从而彻底 治愈溃疡；凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发 或复发、活动或静止、有无并发症 ， 均应给予根除幽门螺杆菌治疗。 8. 消化性溃疡急性穿孔多位于胃或十二指肠前壁 ， 慢性穿孔多位于 胃 或十二指肠后壁 。 9 NSAID溃疡复发的预防多采用长程维持治疗，使用的药物多为PPI 和米索前列醇 。 10.需要长程维持治疗来预防复发的消化性溃疡有：不能停用 NSAID 的溃疡患者，无论幽门螺杆菌阳性还是阴性；幽门螺杆菌相关性 溃疡，但未完全根除；幽门螺杆菌溃疡，幽门螺杆菌虽已根除， 但有严重并发症的高龄患者、有严重伴随病的患者；幽门螺杆菌 阴性溃疡（非幽门螺杆菌、非NSAID 溃

10、疡） 。 第五章 肠结核与结核性腹膜炎 补充：1. 肠结核多为 右下腹隐痛或钝痛 ，进食可诱发腹痛伴便意， 排便后缓 解；克罗恩病多为 右下腹或脐周痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐加重， 排 便缓解 。 （肠结核的疼痛特点？） 2.肠结核的并发症有 肠梗阻（最常见）、慢性穿孔、结核性腹膜炎。 3.结核性腹膜炎的并发症以肠梗阻 为常见，多发生在 粘连型 ；肠瘘一 般多见于 干酪型 ，往往同时有 腹腔脓肿 形成。 4.肠结核、结核性腹膜炎和克罗恩病的并发症都以肠梗阻 最多见。 5.结核性腹膜炎的手术指征不包括合并急性肠梗阻 。 6.与肠结核酷似的疾病是：克罗恩病 。 7.肠结核的确诊依据是： 结肠镜检 +活

11、组织检查 。 8.腹壁柔韧感可见于 结核性腹膜炎 、癌性腹膜炎 。 9.结核性腹膜炎的腹痛可为持续性隐痛或钝痛， 也可完全不痛 。合并 不全肠梗阻时呈 阵发性绞痛 。偶可表现为 急腹症 ，可因肠系膜淋巴 结结核的干酪样坏死灶破溃引起。 第六章 炎症性肠病与肠易激综合征 一、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）： 二、肠易激综合征： 补充：1. 溃疡性结肠炎可发生在任何年龄，多见于 20-40 岁，男女发病率无 明显差异 。 2.溃疡性结肠炎患者腹泻的主要机制是：结肠黏膜因广泛炎症导致吸 收功能障碍 。 3.中毒性巨结肠多发生于 爆发型或重症溃疡性结肠炎患者， 结肠病变 广泛且严重， 累及肌层与

12、肠肌神经丛， 肠壁张力减退， 结肠蠕动及 结肠袋消失， 结肠急性扩张 。虽然溃疡性结肠炎好发于 直肠和乙状 结肠，但中毒性巨结肠病变以 横结肠 最严重。本并发症预后很差， 易引起 急性肠穿孔 。 4. 克罗恩病病变可同时累及直肠、 肛门，有些病例以 肛门直肠周围病 变为首发或突出症状。 5. 克罗恩病与肠结核最重要的鉴别点在于肉芽肿是否有干酪样坏死。 6.克罗恩病患者 贫血常见，血红蛋白降低 ；活动期外周血白细胞轻度 增高、血沉加快 ；粪便隐血试验常 阳性。 7.柳氮磺吡啶仅适用于 病变局限在结肠的轻、 中度克罗恩病患者 ，口 服后，大部分到达结肠，经细菌分解为5-氨基水杨酸 与磺胺吡啶， 前

13、者为主要有效成分， 可滞留在结肠内 与肠上皮接触而发挥抗炎作 用(而不是在全肠道发挥作用)。 灌肠剂 适用于病变局限在直肠乙状 结肠者； 栓剂适用于病变局限在直肠者。 8.肠易激综合征患者几乎都有的临床症状是：腹痛。 9.克罗恩病钡剂检查可见末端回肠“线样征 ” （典型表现）、 “跳跃征 ” （不典型表现）；溃疡性结肠炎钡剂灌肠检查见结肠呈“铅管征 ” 。 10. 轻中度溃疡性结肠炎的治疗首选柳氮磺吡啶 ；急性爆发型溃疡性 结肠炎的治疗首选 糖皮质激素 ；对激素依赖的慢性持续型溃疡性 结肠炎的治疗选用 免疫抑制剂 ；溃疡性结肠炎合并结肠癌的治疗 选用手术治疗 。 11.患者低热、腹部触及包块可

14、能是： 增生型肠结核、 结核性腹膜炎、 克罗恩病 。溃疡性结肠炎病变累及范围浅故而无腹部包块。 第七章 肝硬化、肝癌与肝性脑病 一、肝硬化： 二、肝癌： 三、肝性脑病： 补充：1. 门静脉高压可导致门体侧支循环开放，其中以 食管胃底静脉曲张 最 显著和最重要，胃镜下可见胃黏膜淤血、水肿和糜烂呈“马赛克” 或“蛇皮状”改变，称门脉高压性胃病 。门静脉高压时，脐静脉重 新开放，通过腹壁静脉进入腔静脉，而形成腹壁静脉曲张，严重者 脐周静脉突出呈“ 水母状 ” （病理学称“ 海蛇头 ” ） ，具有 诊断价值。 2.诊断肝硬化门静脉高压最可靠的指标是食管胃底静脉曲张 。 3.普奈洛尔为 - 受体阻滞剂，

15、 可通过 收缩内脏血管， 降低门静脉血流 而降低门静脉压力，是目前预防出血 的最佳选择之一。 4.肝癌的并发症有 肝性脑病 (最严重、最常见死因 )、上消化道出血、 肝癌结节破裂出血、继发感染。 5.肝癌的非手术治疗首选： 肝动脉化疗栓塞治疗 。 6. 肝硬化患者反复抽腹水，可造成低钾低氯性碱中毒 ，从而促使 NH4 + 转变为 NH3，使 NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害，诱发肝性脑 病；抽腹水时多次腹穿可 增加腹膜炎的机会 。 7. 目前一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化、淤血性肝硬化 与原发性肝癌的发生无关，慢性淤血性肝硬化与槟榔肝有关。 第八章 胰腺疾病与脾切除术 一、脾切除

16、术： 二、急性慢性胰腺炎： 三、胰腺及周围组织肿瘤： 补充：1. 在我国，慢性胰腺炎最常见的病因是胆系疾病 ，其中以 胆囊结石 最 多见，其次为 胆管结石、胆囊炎、胆管不明原因狭窄和胆道蛔虫 。 2. 急性胰腺炎患者低血钙是大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙 结合成 脂肪酸钙（皂化斑），大量消耗钙所致，也与胰腺炎时刺激 甲状腺分泌 降钙素 有关。 3.其它急腹症如 消化性溃疡穿孔、 胆囊炎、肠梗阻 等血淀粉酶也可升 高，但一般不超过正常值的2 倍；急性水肿性胰腺炎 表现为血清淀 粉酶升高，但晚期重症坏死性胰腺炎 由于胰腺腺泡细胞大量死亡丧 失，无淀粉酶可供释放，血清淀粉酶可正常甚至低于正常 。

17、 4.胰腺假性囊肿常于 病后 3-4 周形成，系由胰液和液化的坏死组织在 胰腺内或其周围包裹所致，无感染时可无发热 。 5.能反映胰腺腺泡功能的实验室检查是胰功肽试验（粪弹力蛋白酶）； 血尿淀粉酶测定主要用于反映胰腺腺泡细胞膜的通透性。 6.生长抑素具有 抑制胰液和胰酶分泌， 抑制胰酶合成 的作用；质子泵 抑制剂和 H2受体拮抗剂可通过 减少胃酸分泌 ，使促胰液素分泌减 少，从而抑制胰液分泌， 它们不能抑制胰酶的合成； 抑肽酶可 抗胰 血管舒张素， 使缓激肽原不能转变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、 糜 蛋白酶等的活性 。 7.可导致急性胰腺炎的传染病有急性流行性腮腺炎、 传染性单核细胞 增多症、柯

18、萨奇病毒、 Echo 病毒和肺炎衣原体感染 等。 8.Grey-Turner征见于 重症胰腺炎、胰腺外伤、腹膜后血肿。 9.急性胰腺炎的早期疼痛常表现为左上腹痛向左肩左腰背部放射 （内 科学为 中上腹疼痛 ，注意区别）。 10.急性坏死性胰腺炎早期休克主要是大量渗出引起的低血容量性休 克，晚期继发感染可导致 感染性休克 ，故急性坏死性胰腺炎的休克 为多源性休克 。 11.治疗急性胰腺炎时，禁食、胃肠减压可减少食物刺激，使胃酸分 泌减少，促胰液素分泌减少， 使胰液胰酶分泌减少 ，胰腺得到休息， 有利于胰腺功能的恢复。 12.抑制胰液分泌疗效最好的药物是生长抑素 。 13.吸烟（不是饮酒） 是诱发

19、胰腺癌的主要危险因素。胰腺癌预后很 差，约 90% 的病人在确诊后 1 年内死亡， 5 年生存率仅 1%-3% 。 14.胰腺癌时大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括癌胚抗原 (CEA)、胰胚抗原 (POA)、胰腺癌特异性抗原 (PaA)、胰腺癌相关抗 原(PCAA) 和糖类抗原19-9(CA19-9)。其中 CA 19-9最常用于 胰腺癌的辅 助诊断和术后随访 。 15.壶腹周围癌最常见的组织学类型是腺癌，其次为 乳头状癌、粘液 癌等。 16.梗阻性黄疸伴胆囊肿大说明胆总管下端阻塞，最常见的病因是壶 腹周围癌 和胆总管下端结石 (阵发性绞痛、腹膜刺激征 )。 17.胃泌素瘤的肿瘤在胰腺，病灶

20、在胃(胃是胃泌素的靶器官 ) ，若无 法切除原发肿瘤，应作 全胃切除 ，以消除反复消化性溃疡的症状。 18.急性胰腺炎最常用的诊断方法是血、尿淀粉酶测定 ；首选的影像 学诊断方法是 胰腺 B 超；有助于判断急性胰腺炎是轻型还是重型的 检查是胰腺 CT。 19.脾切除虽不能纠正贫血，但有助于减少输血量的疾病是丙酮酸缺 乏症；脾切除可减轻溶血、减少输血量的疾病是珠蛋白生成障碍性 贫血；脾切除可获得明显疗效的是遗传性球形红细胞增多症；脾切 除对消除贫血和黄疸有效的疾病是遗传性椭圆形红细胞增多症。 第九章 胃十二指肠疾病 一、胃大部切除术： 二、迷走神经切断术： 三、消化性溃疡并发症的特点及处理： 1

21、. 消化性溃疡并出血： （1）部位： 胃溃疡：胃小弯；十二指肠溃疡：球部后壁 （2）病因： GU：胃左右动脉及其分支；DU：胃十二指肠动脉或胰十二指肠动 脉 （3）临床表现： 上消化道出血表现（呕血便血、休克征象、腹部无阳性体征） （4）治疗： 见消化道大出血一章 2. 消化性溃疡并穿孔： （1）部位： 急性穿孔：前壁；慢性穿孔：后壁；胃溃疡穿孔：胃小弯（60%） （2）临床表现： 空腔脏器穿孔表现：上腹剧痛扩散到全腹；休克征象；板状腹； 膈下游离气体（ 80%） ； （3）治疗： 保守治疗适应于空腹、穿孔小、症状轻者；穿孔修补；胃大部切除 或 SV/HSV 。 3. 消化性溃疡并梗阻： （1

22、）分类： 痉挛性梗阻、水肿性梗阻、瘢痕性梗阻； （2）临床表现： 高位梗阻的表现：呕吐大量宿食；呕吐物中不含胆汁；上腹隆 起，胃型；营养不良； （3）治疗： 痉挛性梗阻、水肿性梗阻保守治疗；瘢痕性梗阻手术 四、胃癌和胃的良性肿瘤： 补充： 1.90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁 。 2.胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可分为4 型： 型 最常见，占 50%-60% ，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附 近； 型 占 20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡 （复合性溃疡）； 型 占 20，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前（NSAID 相关） 型 占 5%，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲

23、 门 处，易出血或穿孔。 3.对于消化性溃疡合并穿孔， 若患者 一般情况较好、 症状较轻、 发病 在 24h 以内的空腹小穿孔 ，可行非手术治疗；对于十二指肠溃疡 若 估计切除溃疡病灶有困难者， 不应勉强切除，否则容易损伤胆总管、 胰管招致严重后果， 此时可将 溃疡旷置（Bancroft 术式） 。 Billroth 式胃切除术后， 酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可 自行愈合。 4.大多数 消化性溃疡大出血可经非手术治疗止血，只有 10%左右的 病 人需急症手术止血。 5.60 岁以上溃疡出血的老年患者，大多合并动脉粥样硬化，出血很 难自止，对再出血耐受性差，应尽早手术 。 6.消化

24、性溃疡大出血是指 每分钟的出血量 1ml。 7.十二指肠残端破裂患者死亡率高，一经确证应立即手术 。 8.早期胃癌好发于 胃的中下部 （胃癌好位部位是 胃窦，占 50% 以上） ， 其预后主要与 癌灶的浸润深度 有关。 9.诊断胃癌的首选方法是X 线钡餐检查 （不是纤维胃镜检查 ） ；超声 纤维胃镜 检查有助于了解胃癌浸润深度及周围淋巴结转移情况，提 高临床分期的准确性； 正电子发射成像检查（ PET）可以判断淋巴 结与远处转移灶情况，准确性较高。 10.十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻的首选术式是：毕式胃大 部切除术 （既降低了胃酸又切除了幽门） 。 11.胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决

25、于出血量和出血速度 ；上 消化道出血表现为呕血还是便血主要取决于出血部位、出血速度 和出血量 ；二者均与出血时间关系不大。 12.易合并出血的消化性溃疡包括：幽门管溃疡、球后溃疡、胃泌素 瘤、应激性溃疡、吻合口溃疡等（内外科学内容综合）。 第十章 小肠疾病与阑尾炎 肠蛔虫堵塞： 多发于儿童， 驱虫治疗不当多为诱因， 梗阻多为回肠不全梗 阻，表现为阵发性腹痛和呕吐，腹胀不明显、腹肌不紧张。多采用非手术治疗； 合并肠扭转、腹膜刺激征者手术治疗。 肠扭转： 小肠扭转（高位肠梗阻）多见于青壮年，多由饱食后剧烈运动引 起；乙状结肠扭转（低位肠梗阻）多见于男性老年人，腹胀明显，有便秘习惯， 或以往有多次腹

26、痛发作经排便排气后缓解的病史。因容易发生绞窄，应及时手术。 肠套叠： 多见于 2 岁儿童，典型症状为腹痛（阵发性绞痛）、血便（果 酱样大便）、腹部肿块（腊肠样包块） 、回盲部空虚。 X线显示杯口状或弹簧状阴 影。进行氧气灌肠治疗或手术治疗（灌肠治疗不能复位、病程48h、合并肠坏 死、出现腹膜刺激征者） 。 补充： 1. 绞窄性肠梗阻的腹痛特点是：持续性剧痛 。 2.阑尾炎穿孔多在 阑尾根部和尖部 ；体温达 39或 40，常提示 阑 尾已穿孔 ；影像学检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需 。 3.慢性阑尾炎的主要体征是阑尾部位的局限性压痛 （不是急性阑尾炎 时的右下腹压痛），压痛经常存在且位置较固定

27、。 4.肠伤寒穿孔多位于 末段回肠 ；溃疡型肠结核好发于 末段回肠 ；增生 型肠结核好发于 回盲部 。 5.肠扭转常表现为 血性呕吐 ；碱性返流性胃炎多表现为胆汁性呕吐 。 6.直肠指检右前方压痛提示阑尾尖端指向盆腔 。 7.乙状结肠扭转属于 急性肠梗阻（按病程发展快慢分类） 、完全性肠 梗阻（按梗阻程度分类）、低位肠梗阻（按梗阻部位分类） 、闭袢性 肠梗阻（扭转肠段的两端完全阻塞） 。 第十一章结肠、直肠与肛管疾病 一、解剖生理概要与检查方法： 齿状线上齿状线下 结构粘膜皮肤 神经支配自主神经（无痛感）阴部内神经（有痛感） 动脉供应直肠上、下 A + 骶正中动脉 A 肛管 A 静脉回流直肠上

28、 V 丛-肠系膜下 V 丛-门静脉直肠下 V 丛-肛管 V-下腔 V 所患疾病内痔（最常见）外痔 淋巴回流腹主动脉旁淋巴结、髂内淋巴结腹股沟淋巴结、髂外淋巴结 直肠肛管检查方法： 胸膝位是检查直肠肛管 最常用 的体位，也是前列腺按摩的常规体位 ；截石位 是直肠肛管手术 的常用体位； 蹲位主要用于检查 内痔、脱肛和直肠息肉 ；弯腰前 俯卧位是 肛门视诊 最常用的体位。 直肠指检是简单而重要的临床检查方法， 对早期发现 肛管、 直肠癌 意义重大， 约 70% 的直肠癌可检测到。此外，直肠指检还可发现肛瘘、直肠息肉 等。由于痔 是曲张的静脉丛吻合而成， 因此内痔多柔软不易扪及 ， 如有血栓形成可扪及

29、硬结。 二、肠息肉病、大肠癌与肛瘘： 三、痔和肛裂： 前哨痔：肛裂时下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成带状皮 垂向下突出于肛门外。 肛裂三联征： 肛乳头肥大 +肛裂+前哨痔 环状痔： 混合痔的晚期突出肛门外，在肛周呈梅花状，也称花圈痔。 嵌顿痔：指痔核脱出肛外后，括约肌痉挛嵌顿，以至水肿、出血、坏死，可 伴剧痛。 痔疮肛裂的区别： 痔肛裂 部位内痔好发于截石位 3、7、11 点好发于截石位 6 点，次发于 12 点 病史习惯性便秘者 便血无痛性、间歇性、便后出鲜血少量滴鲜血 疼痛 一般无疼痛 血栓性外痔、 感染和嵌顿痔可剧痛 便时、便后剧痛 (便时剧痛 -缓解-括约肌痉挛剧痛 )

30、痔核有肛裂三联征 瘙痒肛周皮肤因分泌物刺激所致 治疗 润便、注射治疗、红外线凝固疗法 胶圈套扎疗法、手术 非手术 -坐浴、润便、必要时扩肛 手术-肛裂切除 /肛管内括约肌切断 四、直肠肛管周围脓肿和直肠脱垂： 补充： 1. 肛管直肠环是由 肛管内括约肌、肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、 直肠壁纵肌下部 组成的肌环。 此环是肛管的重要结构， 如手术不慎 完全切断，可引起 大便失禁 。 2.直肠息肉分 肿瘤性息肉 和非肿瘤性息肉 。 肿瘤性息肉可分为 管状腺 瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤 ，有恶变倾向； 非肿瘤性息肉包括 化 生（增生）性息肉、炎性息肉和幼年性息肉等。 3.临床上对于便血患者常规作直肠

31、指检的目的是：排除直肠癌 。 4.结肠癌主要经淋巴转移， 首先转移到 结肠壁和结肠旁淋巴结 ，再转 移到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。 5.左半结肠癌： 肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著； 右半结肠癌： 全身症状、贫血、腹部包块为主要表现。 6.左半结肠癌伴急性肠梗阻的手术原则是先作横结肠造瘘 解决肠梗 阻问题，待二期作根治手术（有肠梗阻的都要进行二期手术）。造 瘘口一定要在 梗阻部位的近端 。直肠癌梗阻可选用 乙状结肠造瘘 。 7.直肠癌浸润肠壁一圈约需：1-2 年。 8.直肠癌手术方式选择的最主要依据是肿块距肛缘的距离（决定是否 保肛） ；Miles 手术的绝对适应证是 肛管癌

32、。 9.上段直肠癌向上沿 直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴 结转移；下段直肠癌（以腹膜折返为界）向上方和侧方 转移为主； 齿状线周围的癌肿可向 上、侧、下方转移，向下方转移可表现为 腹 股沟淋巴结肿大 。 10.引起肛瘘最常见的病因是：直肠肛周脓肿 。 11.最易与直肠脱垂相混淆的疾病是：环状痔。 12.慢性便秘的发生率约1% ， 男女之比为 1： 3， 分慢性输出型便秘（治 疗：切除无传输力的结肠）和出口梗阻型便秘 。出口梗阻型便秘 包括直肠前突、直肠粘膜脱垂、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综 合征等 。 13.直肠与肛管的交界线是 齿状线 ；肛门内括约肌和外括约肌皮下部 的交界处是

33、白线。 14.直肠的功能： 排便；吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物； 分泌粘液以排便 。结肠的功能： 吸收水分；储存和转运粪便；吸收 葡萄糖、电解质和部分胆汁酸； 分泌碱性粘液以润滑粘膜； 分泌数 种胃肠系激素 。 15.排便时可引起肛门剧烈疼痛的疾病是：血栓性外痔、肛裂、肛门 周围脓肿 。 16.内痔的主要临床表现是 出血和脱出 。无痛性间歇性便后出鲜血 是 内痔的常见症状。内痔的分度：度：便时带血、滴血或喷射状出 血，便后出血可自行停止，无痔脱出；度：常有便血，排便时有 痔脱出，便后可自行还纳；度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、 劳累、负重时痔脱出；需用手还纳；度：偶有便血，痔脱出不能

34、还纳或还纳后又脱出 。 外痔的主要临床表现是 肛门不适、潮湿不结， 有时有瘙痒 。如发生 血栓形成及皮下血肿 则有剧痛。血栓性外痔 最 常见。注射疗法适用于 、度出血性内痔 ；红外线凝固疗法适用 于、度内痔；胶圈套扎疗法可用于 、度内痔；痔单纯 切除术主要用于 、度内痔和混合痔的治疗；吻合器痔上粘膜环 切术（ PPH ）适用于 、度内痔、环状痔和部分度内痔 ；血栓 外痔剥离术用于治疗 血栓性外痔 。 第十二章肝脓肿、肝癌与门静脉高压症 补充： 1. 第一肝门是指 门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、 右干进入肝实质内 ； 第二肝门是指 三条主要的肝静脉在肝后上方的 静脉窝进入下腔静脉

35、 ； 第三肝门是指 肝内小部分血液经数支肝短静 脉流入肝后方的下腔静脉。 2.肝的血供 25%-30% 来自肝动脉 ，70%-75% 来自门静脉 。肝总血流量 约占心排出量的 1/4。肝的功能有 分泌胆汁（ 600-1000ml/d ） 、代 谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫作用；另外，肝内含有 造血因素， 间接参与造血 ；又储藏大量血液， 在急性失血时有一定 调节血液循环 的作用。肝对缺氧非常敏感， 常温下一次阻断入肝血 流一般 不超过 15-20 分钟。 3.巨大的肝脓肿可使 右季肋呈现饱满状态 ，有时甚至可见 局限性隆 起，局部皮肤可出现 凹陷性水肿 。肝脓肿严重时或并发胆道梗阻者

36、 可出现 黄疸。右叶脓肿可使 右膈肌升高活动受限 ，肝阴影增大或有 局限性隆起 ；有时出现 右侧反应性胸膜炎或胸腔积液 （并不多见）。 左叶脓肿， X线钡餐检查有时可见 胃小弯受压、推移现象 。少数情 况下，胆管性肝脓肿穿破血管壁， 引起大量 胆道出血 ，在临床上表 现为上消化道出血。 4.原发性肝癌的肝内播散主要经门静脉系统 进行。 5.在肝实质内， 门静脉、肝动脉和肝胆管 的管道分布大体相一致， 共 同包裹在 Glisson 鞘内。 6.能发现 2cm肝癌（微小肝癌）的检查方法有：CT、MRI、DSA。 放 射性核素扫描能发现 3cm的肿块，主要用于诊断 大肝癌 。 7.门静脉高压症导致消

37、化道大出血的原因是：食管、胃底粘膜因静脉 曲张而变薄（注意：不是静脉壁变薄） ，易被粗糙食物损伤，也易 被返流的胃液腐蚀， 加之门静脉系统内压力又高， 易导致曲张静脉 破裂出血 。 第十三章胆道疾病、消化道大出血与急腹症 一、胆道系统常用的检查方法： 二、胆石病和急慢性胆囊炎： 三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC ）和胆道蛔虫病： 四、胆道肿瘤： 五、消化道大出血： 补充：1. 大多数胆囊动脉起源于 肝右动脉（85%） ，少数起源于 肝固有动脉、 肝左动脉、胃十二指肠动脉。 2.B超诊断胆囊结石的典型征象是：强回声光团伴声影，随体位改变 而在胆囊内移动 ；胆囊息肉的征象为： 强回声光团不伴声

38、影， 改变 体位在胆囊内无移动 。 3.在胆系常用的检查方法中： 易诱发急性胰腺炎的是ERCP ；易产生 胆汁漏和腹腔内出血的是PTC；易受肝功影响的是 静脉胆道造影 。 4.Charcot三联征常见于 急性胆管炎 。 5. 肝外胆管结石多位于 胆总管下端 ；肝左叶结石 多于肝右叶结石。 6. 胆道手术后如造影发现残余结石，需保留 T 管至少 6 周，才可行 胆 道镜取石。 7. 胆囊结石的危害有： 形成继发性胆管结石、 导致胆源性胰腺炎、 导 致肠梗阻、诱发胆囊癌 。 第十四章腹外疝、腹部损伤与急性化脓性腹膜炎 一、腹部损伤： 二、急性化脓性腹膜炎： 三、腹外疝： 补充： 1. 嵌顿疝包括：

39、 绞窄疝 （嵌顿疝合并肠壁血运障碍） 、逆行性嵌顿疝 （又称 W 形嵌顿 或 Maydl 疝，嵌顿的肠管包括几个肠袢） 、Richter 疝（嵌顿的内容物为肠壁的一部分） 、Littre 疝（嵌顿的内容物为 Mechel憩室） ，应行 紧急手术 治疗。 2.最常见的疝内容物是 小肠；难复性疝最常见的内容物是大网膜 ；左 侧滑动性疝的内容物为 乙状结肠和膀胱 ；滑疝属于难复性疝； 右侧 滑动性疝的内容物为 盲肠、阑尾和膀胱；滑动性疝发生率 左右之比 为 1：6。 3.腹部切口疝多见于： 腹部纵行切口 。 4.疝内容物坏死征象： （1）肠管呈紫黑色； （2）失去正常光泽和弹 性； （3）刺激后无蠕

40、动；（4）相应肠系膜内无动脉搏动。 5.可疑坏死肠管处理： 在其系膜根部用麻醉药封闭， 用温热盐水纱布 覆盖该段肠管，将其送回腹腔，10-20min 后再行观察。 6.股疝多见于中年女性的原因： 女性骨盆宽大； 联合肌腱和腔隙韧带 薄弱；股管上口宽大松弛。 7.小肠破裂后可出现明显的腹膜炎症状和体征 ，少数病人有 气腹征 。 8.对于腹部损伤的诊断， 首先必须明确 是否合并内脏损伤 ，以区别腹 壁软组织挫伤与腹腔内脏器损伤。 9.腹膜后 十二指肠降部 破裂的病人，肠内容物可经后腹膜、腰大肌、 右髂窝进入阴囊，导致 睾丸疼痛、阴囊血肿 等症状和体征； 十二指 肠球部破裂后肠内容物进入游离腹腔引起

41、典型空腔脏器穿孔表现 。 10.膈下脓肿是指脓液积聚在膈肌以下，横结肠及其系膜以上的间隙 内，约 70% 的病人经治疗后脓液可完全吸收，约 30% 的病人发生局限 性脓肿。 十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎穿孔、阑尾炎穿孔，其脓液常 积聚在右膈下； 胃穿孔、脾切除术后 ，脓肿常发生在左膈下。 11.小儿腹股沟斜疝的治疗采用单纯疝囊高位结扎术 ；成人腹股沟直 疝的传统手术方法是 疝囊高位结扎 +疝修补术（ Mc Vay 法） ；绞窄 性 腹股沟斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常仅行疝囊高位结扎 ， 而不做修补 ；合并糖尿病的腹股沟斜疝应慎用无张力疝修补术 （疝 补片属于人工异物，有潜在排异和感染的危险）。 12.Mc Vay法主要用于后壁严重薄弱者，如大斜疝、复发疝、直疝、 股疝、老年人疝 。此法 不适合 尚未生育的青少年患者。 13.容易嵌顿的疝： 股疝（最易） 、儿童腹股沟斜疝 ；不容易嵌顿的疝： 直疝、腹壁切口疝、脐疝 。 14.膈下脓肿切开引流常用的途径有两种：经前腹壁肋缘下切口、经 后腰部切口。前者适用于 肝右叶上、肝右叶下位置靠前、膈左下靠 前的脓肿；后者适用于 肝右叶下、 膈左下靠后 的脓肿。 （没有膈右下 之说，膈右下貌似就是肝右上）