解剖知识点及习题集(系统+局部)(十五)脊神经.pdf

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1、（十五）脊神经 1 脊神经的组成，纤维性质和分支概况 （1） 脊神经的组成：脊神经 spinal nerves 共 31 对 （8 对颈神经 cerical nerves ， 12 对胸神经 thoracic nerves ，5 对腰神经 lumbar nerves ，5 对骶神经 sacral nerves 和 1 对尾神经 coccygeal nerve），每对脊神经连于一个脊髓节段，每 对脊神经借 前根 anterior root连于脊髓前外侧沟；借 后根 posterior root连 于脊髓后外侧沟。前、后根均有许多根丝构成，一般前根属运动性的，后根属感 觉性的，两者在椎间孔处合成一

2、条脊神经，它既含感觉纤维又合运动纤维，为混 合性的。脊神经后根在椎间孔附近有椭圆形的膨大，称脊神经节 spinal ganglion ，其中含假单极的感觉神经元，其中枢突构成了脊神经后根。 （2）脊神经的纤维性质 1躯体感觉纤维来自脊神经节中的假单极神经元，其中枢突构成脊神经 后根进入脊髓，周围突入脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节。将皮肤浅感 觉（痛、温触觉）和肌、腱、关节的深感觉（运动觉、位置觉等）冲动传入中枢。 2内脏感觉纤维也来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突构成后根进 入脊髓，其周围突分布于内脏、 心血管和腺体，将这些结构的感觉冲动传入中枢。 3躯体运动纤维发自脊髓前角，分布于骨

3、骼肌，支配其随意运动。 4内脏运动纤维发自胸腰段脊髓侧角（交感中枢）或骶副交感核（副交 感中枢），分布于内脏、心血管和腺体，支配心肌、平滑肌的运动，控制腺体的 分泌。 （3）脊神经的分支概况 脊神经干很短， 出椎间孔后立即分为4 支、即前支、后支、脊膜支和交通支。 1脊膜支 meningeal branch 也称窦椎神经 sinuvertebral nerves。每 条脊膜支都接受来自邻近灰交通支或来自胸交感神经节的分支，然后再经椎间孔 返入椎管，分成横支、升支和降支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带、椎间 盘等处。上 3 对颈神经脊膜支的升支较大，还分布于颅后窝的硬脑膜。 2交通支 comm

4、unicating branch 为连于脊神经与交感干之间的细支。其 中发自脊神经连于交感干的为白交通支 由有髓纤维构成而得名。 而发自交感于连 于脊神经的称为 灰交通支 ，由无髓纤维构成故得名。 3后支 posterior branch 为混合性，较细，经相邻椎骨横突之间或骶后 孔向后走行， 除骶神经外，一般脊神经后支绕上关节突外侧向后行至相邻横突之 间再分为内侧支和外侧支，它们又都分成肌支分布于项、背、腰骶部深层肌 ；皮 支分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。其中第1 颈神经后支较粗大称 枕下 神经 suboccipital nerve穿寰椎后弓上方和椎动脉下方，分布于椎枕肌。第2 颈神

5、经后支的皮支粗大称枕大神经 greater occipital nerve，穿斜方肌腱达皮 下，分布枕项部皮肤。第3 颈神经后支的内侧支也穿过斜方肌称为第3 枕神经 third occipital nerve分布于枕下区皮肤。腰神经后支及其分出的内侧支和外 侧支在各自行程中， 都分别经过横突、 关节突及韧带构成的骨纤维孔，及腰椎乳 突与副突间的骨纤维管， 或穿胸腰筋膜裂隙。 在正常情况下这些孔、 管或裂隙对 通行其内的血管、 神经有保护作用， 但若孔、管周围骨质增生或韧带硬化则造成 对腰神经后支的压迫，这常是造成腰腿痛的重要原因，可通过压迫缓解术治疗。 第 l 3 腰神经后支的外侧支较粗大，分

6、布臀上部皮肤，称为臀上皮神经 superior gluteal nerves 。第 l 3 骶神经后支的皮支分布于臀中区皮肤，称为 臀中皮神经 middle gluteal nerveso。 4前支 anterior branch粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌 肉和皮肤。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，其余各部脊神经前支 分别交织成丛，形成4 个脊神经丛，即颈丛、臂丛腰丛和骶丛。由各丛再发出 分支分布。 2 颈丛的组成，分支和分布 颈丛的组成： 颈丛 cervical plexus由第 1 4 颈神经前支交织构成。 颈丛的分支和分布： 颈丛分支包括行向表浅的皮支，分布深层

7、肌内的肌支和与其他神经的交通支。 （一）浅皮支 较集中于胸锁乳突肌后缘中点附近浅出后，再散开行向各方， 其浅 出位置，是颈部浅层结构浸润麻醉的一个阻滞点。主要分支如下： 1枕小神经 lesser occipital nerve （C2）沿胸锁乳突肌后缘上行，分 布于枕部及耳廓背面上部的皮肤。 2耳大神经 great auricular nerve（C2、C3）沿胸锁乳突肌表面向耳垂方 向上行，分布于耳廓及附近皮肤。 3颈横神经 transverse nerve of neck（C2、C3）也称 颈皮神经 ，发出后 横过胸锁乳突肌表面向前行，分布于颈部皮肤。常与面神经有交通支。 4锁骨上神经 s

8、upraclavicular nerves（C3、 C4）有 24 支辐射状行向 下、外方，分布于颈侧区、胸壁上部和肩部的皮肤。 （二） 颈丛肌支 主要支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和隔。 5隔神经 phrenic nerve（C3C5）是颈丛中最重要的分支，膈神经中的运 动纤维支配膈肌， 感觉纤维分布于胸膜和心包及膈下面的部分腹膜。一般认为右 膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。 膈神经损伤的主要表现是同侧半膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失， 严重者可 有窒息感。膈神经受刺激时可产生呃逆。 （三）交通支 ：包括颈丛与副神经、迷走神经和交感神经之间的交通支等。其中 最重要的是颈

9、丛与 舌下神经 之间的交通联系。由第 1 颈神经部分纤维加入到舌下 神经内并随舌下神经下行， 分出颏舌骨肌支和甲状舌骨肌支后，余部纤维继续下 行构成了舌下神经降支（实为第1 颈神经纤维），与第2、3 颈神经部分纤维组 成的颈神经降支 在环状软骨水平结合成 颈袢 ansa cervicalis（也称舌下神经 袢），由袢发出分支支配舌骨下肌群。 3 臂丛的组成，分支和分布 试述臂丛的组成及其分支，后束受损时临床表现如何？（中大2000） 臂丛的组成： 臂丛 brachial plexus 由第 58 颈神经前支和第 1 胸神经前支大 部分纤维组成， 臂丛的五个来源反复分支、 组合后，最后形成三个束

10、。 在腋窝内， 三个束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉中段，因而分别称为臂丛内侧束、后 束和外侧束。 臂丛的分支和分布 臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支。 （一）锁骨上部分支 多为短肌支，分布于颈深肌、 背浅肌（斜方肌除外，由副神 经支配） 、部分胸上肢肌及上肢带肌。其主要长分支有： 1胸长神经 long thoracic nerve （C5C7）分布前锯肌和乳房。损伤此神 经可引起前锯肌瘫痪，肩胛骨脊柱缘翘起出现“翼状肩” 体征。 2肩胛背神经 dorsal scapular nerve（C4、 C5）分布菱形肌和肩胛提肌。 3肩胛上神经 suprascapul

11、ar nerve（C5、 C6）分布冈上肌、冈下肌和肩 关节。肩胛上切迹处神经最易受损伤，表现为冈上肌、冈下肌无力，肩关节疼痛 等症状。 （二）锁骨下部臂丛分支 分别发自三个束， 多为长支，分布于肩部、 胸部、臂部、 前臂部及手部的肌肉、关节和皮肤。 1肩胛下神经 subscapular nerve （C5C7）发自臂丛 后束 ，常分为上、下 两支，在上、下两处进入肩胛下肌及大圆肌。 2胸内侧神经medial pectoral nerve（C8 T1）发自臂丛内侧束，在腋动、 静脉之间弯曲向前， 在腋动脉前方与胸外侧神经一支联合，自深面进入并支配胸 小肌，部分纤维穿出该肌或在其下缘分布于胸大肌

12、。 3胸外侧神经 lateral pectoral nerve（C5C7）发自臂丛外侧束，跨过 腋血管前面， 穿过锁胸筋膜行于胸大肌深面分布该肌，同时发支与胸内侧神经分 支联合，分布胸小肌。 4胸背神经 thoracodorsal nerve（C6C8）起自后束 ，沿肩胛骨外侧缘伴 肩胛下血管下行，分布背阔肌。乳癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤此神经。 5腋神经 axillary nerve（C5、C6）发自臂丛 后束，与旋肱后血管伴行向 后外，穿过腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支分布三角肌、 小圆肌，余部纤维称为 臂外侧上皮神经 自三角肌后缘穿出， 分布于肩部、 臂外侧 区上部

13、的皮肤。 肱骨外科颈骨折、 肩关节脱位或被腋杖压迫， 都可造成腋神经损伤而导致三 角肌瘫痪 ，臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。由于三角肌萎缩，肩部失去 圆隆的外形。（ 塌方肩） 6肌皮神经 musculocuteneous nerve（C5C7）自臂丛外侧束发出后，向 外侧斜穿喙肱肌， 经肱二头肌与肱肌间下行， 发支分布这三块肌。 其余纤维在肘 关节稍下方， 经肱二头肌下端外侧穿出深筋膜，称为 前臂外侧皮神经 ，分布前臂 外侧皮肤。肌皮神经损伤屈肘无力及前臂外侧感觉减弱。 7正中神经 median nerve （C6T1）有分别发自臂丛内、外侧束的内、外 侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇

14、合成正中神经干。在臂部，正中神经沿肱 二头肌内侧沟下行， 并由外侧向内侧跨过肱动脉与血管一起行至肘窝。从肘窝向 下穿旋前圆肌，继续在前臂正中下行，于指浅、深屈肌间达腕部。继而在桡侧腕 屈肌位和掌长肌腱之间进入屈肌支持带深面的腕管，在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经在臂部一般无分支， 在肘部及前臂发许多 肌支 和沿前臂骨间膜前面 下行的骨间前神经，分布于除肱挠肌（桡神经）、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 以外（尺神经） 的所有前臂屈肌和旋前肌以及附近关节。在手区屈肌支持带下方 由正中神经外侧缘发出一粗短的返支，行于桡动脉掌浅支外侧， 并向外侧进入鱼 际，分布于拇收肌（尺神经）以外的鱼际肌。在手掌区，正

15、中神经发出数支指掌 侧总神经 ， 每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分成两支指掌侧固有神经 沿手 指的相对缘行至指尖。 手区正中神经分布第1、 2 蚓状肌及鱼际肌（拇收肌除外）， 掌心、桡侧三个半手指掌面及其中节和远节指背的皮肤。 正中神经损伤易发生于前臂和腕部。在前臂，神经穿旋前圆肌及指浅屈肌起 点腱弓处易受压迫， 形成正中神经支配肌全部无力，手掌感觉受损， 即所谓 旋前 肌综合征 pronator syndrome。在腕管内正中神经也易因周围结构炎症、肿胀或 关节变化而受压迫，即形成腕管综合征 carpal tunnel syndrome表现为鱼际肌 萎缩，手掌平坦，也称“猿掌”，拇指、示

16、指、中指掌面感觉障碍。 8尺神经 ulnar nerve（C8、T1）发自臂丛内侧束。 （1）肌支 ：尺神经在臂部未发分支，在前臂上部发肌支配尺侧腕屈肌和指 深屈肌尺侧半。 （2）手背支： 挠腕关节上方发出的手背支转向手背侧，分布手背尺侧半和 小指、环指及中指尺侧半背面皮肤。 （3）浅支： 分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。 （4）深支： 分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4 蚓状肌。 尺神经受损伤的表现 ： （1）尺神干受损时（ 在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间），运动 障碍表现为屈腕力减弱， 环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际萎缩， 拇指不 能内收，骨

17、间肌萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，出现“爪形手 ”。 手掌、手背内侧缘皮肤感觉丧失。 （2）若豌豆骨处受压 ，手的感觉支早已发出，所以手的皮肤感觉不受影响，主 要表现为骨间肌运动障碍。 9桡神经radial nerve（C5T1）是臂丛 后束发出的粗大神经。在肱骨外 上髁前方分为浅、深两终支。 桡神经浅支 s uperficial branch也为皮支，分布于手背桡侧半和桡侧三个 半手指 近节（中节、远节由正中神经支配）背面的皮肤及关节。 桡神经深支 deep branch 较粗大，主要为肌支，也称骨间后神经 posterior interosseous nerve ，沿途分支布于前

18、臂伸肌（除桡侧腕长伸肌外）、尺桡远侧 关节、腕关节和掌骨间关节。 桡神经在臂部发出的分支有： 皮支有三 ，在腋窝处发出 臂后皮神经 ，较小，分布于臂后区皮肤；臂外侧 下皮神经 ，在三角肌止点远侧浅出，分布于臂下外侧部皮肤；前臂后皮神经 ，也 自臂中份外侧浅出下行， 继而在前臂后面下行至腕部， 沿途分支分布于前臂后面 皮肤。 肌支：分布于肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。 肘关节支分布关节 。 桡神经损伤的表现 ：最易损伤的部位有以下两处， 即在臂中段后部， 贴肱骨桡神 经沟处及穿旋后肌行于桡骨附近。 （1）肱骨中段或中、 下 13 交界处骨折时容易合并桡神经损伤，主要是前臂伸 肌瘫痪，表现为抬前

19、臂时呈垂腕”状，第 1 、 2 掌骨间背面“虎口区”皮肤 感觉障碍明显。（肱三头肌的功能尚保存） （2）桡骨颈骨折或桡骨小头脱位时，可损伤桡神经深支， 主要表现为伸腕力弱、 不能伸指。（因为桡侧腕长伸肌功能存在，所以不出现“垂腕”畸形） 10臂内侧皮神经 medial brachial cutaneous nerve（C8、T1）发自臂丛 内侧束，分布于臂内侧、臂前面的皮肤。在腋窝臂内侧皮神经常与肋间臂神经 （见 后）之间有纤维交通。 11前臂内侧皮神经 medial antebrachial cutaneous nerve（C8、T1）也 发自臂丛内侧束，分前、后两支分布前臂内侧区前、后面的

20、皮肤，最远至腕部。 4 胸神经的分支和分布 （1）胸神经的分支： 胸神经前支共 12 对，第 l 11对各自位于相应肋间隙中， 称肋间神经 intercostal nerves，第 12 对胸神经前支位于第12 肋下方，故名 肋下神经 subcostal nerve 。上 6 对肋间神经的肌支分布肋间肌、上后锯肌和胸 横肌。下 5 对肋间神经发出的肌支分布于肋间肌及腹肌前外侧群。 皮支有二，一为外侧皮支在肋角前分出，斜穿前锯肌后，复分成前、后两支分别 向前、后走行分布于胸侧壁和肩胛区皮肤；其二为前皮支，在近胸骨侧缘处穿出， 分布于胸前壁皮肤，皮支还向内分布于胸膜壁层。 其中第 46 肋间神经的

21、外侧皮支和第24 肋间神经的前皮支都分布到乳房。 第 2 肋间神经的外侧皮支也称肋间臂神经 intercostobrachial nerve 可横过腋 窝到达臂内侧与臂内侧皮神经间交通，分布臂上部内侧面皮肤。 （2）胸神经的分布特点： 胸神经前支在胸、腹壁皮肤的节段性分布最为明显， 由上向下按顺序依次排列。如T2分布区相当胸骨角平面， T4相当乳头平面， T6 相当剑突平面， T8相当肋弓平面， T10相当脐平面， T12则分布于脐与耻骨联合连 线中点平面。临床常以节段性分布区的感觉障碍来推断损伤平面位置。 5 腰丛的组成，分支和分布 （一）腰丛的组成 腰丛 lumber plexus ：是由

22、第 12 胸神经前支一部分、第l 3 腰神经前支及 第 4 腰神经前支的一部分组成。 除发出支配髂腰肌和腰方肌的肌支外，还发出许 多分支分布于腹股沟区、大腿前部和内侧部。 （二）腰丛的分支和分布 1髂腹下神经 iliohypogastric nerve（T12、L1）肌支分布腹壁诸肌（腹横肌、 腹内斜肌、腹外斜肌），并发出皮支分布于臀外侧区、 腹股沟区及下腹部的皮肤。 2髂腹股沟神经ilioinguinal nerve（L1）肌支分布于腹壁肌；皮支布于腹股 沟部、阴囊或大阴唇皮肤。 3生殖股神经 genitofemoral nerve（L1、L2）在腹股沟韧带上方分成生殖支和 股支。生殖支 于

23、腹股沟管深环处进入该管， 分布于提睾肌和阴囊 （或随子宫圆韧 带分布于大阴唇）。 股支穿过股鞘和阔筋膜分布股三角部的皮肤。 在腹股沟疝修补术或盲肠后位的阑尾手术时，常易伤及骼腹下神经、 骼腹股沟神 经和生殖股神经，应注意。 4 股外侧皮神经 lateral femoral cutanus nerve （L2L3）约在髂前上棘下 方 56cm处穿出深筋膜分布于大腿前外侧部的皮肤。 5股神经 femoral nerve （L2L4）是腰丛最大的分支，在腹股沟韧带中点稍 外侧经韧带深面、股动脉外侧进入股三角区，随即分为数支。肌支 ：分布于髂 肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支 ：有数条较短的皮支即股

24、中间、股内侧 皮神经。分布大腿及膝关节前面的皮肤。最长的皮支，为隐神经 saphenous nerve ，伴随股动脉入内收肌管下行，穿出此管后至膝关节内侧下行，于缝匠肌 下段后方浅出至皮下后， 伴随大隐静脉沿小腿内侧面下行至足内侧缘，沿途分布 于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。 股神经损伤后表现为： 屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消 失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。 6 闭孔神经 obturator nerve（L2L）肌支支配闭孔外肌，长、短、大收肌 和股薄肌（大腿内收肌群除外耻骨肌），也常发支分布耻骨肌，皮支分布大腿内 侧面皮肤。 闭孔神经也发细支分布髋、 膝关节。也可

25、出现副闭孔神经 accessory obturator nerve 沿腰大肌内侧缘下行，在耻骨肌后面跨过耻骨上支后分支布于 耻骨肌、髋关节，并与闭孔神经间有交通。 6 骶丛的组成，分支和分布 （一）骶丛的组成 骰丛 sacral plexus 由第 4 腰神经前支余部和第5 腰神经前支合成的腰骶干 及全部骶神经和尾神经前支组成，是全身最大的脊神经丛。 （二）骶丛的分支和分布 骶丛发出分支分布于盆壁、 臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌肉及皮肤。 骶丛直接发出短支分布于梨状肌、闭孔内肌、股方肌等，其他分支如下： 1 臀上神经 superior gluteal nerve（L4、L5、S1）由骶丛

26、发出后，伴臀 上血管经梨状肌上孔出盆，分布于臀中、小肌和阔筋膜张肌。 2臀下神经 inferior gluteal nerve （L5、S1、S2）伴臀下血管经梨状下 孔出盆腔，行于臀大肌深面，分布臀大肌。 3股后皮神经posterior femrai cutaneous nerve（S1S3）发出后也穿 梨状肌下孔出骨盆， 在臀大肌深面行至其下缘浅出下行，自本干沿途发出分支分 布臀区、股后区和腘窝的皮肤。 4 阴部神经 pudendal nerve（S2 S4）发出后伴阴部内血管出梨状肌下 孔，绕坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，贴于此窝外侧壁表面前行分布于会阴 部和外生殖器肛门的肌肉和皮肤。

27、主要分支有：肛（直肠下）神经 anal nerve 分布于肛门外括约肌和肛门部的皮肤。会阴神经 perineal nerve沿阴部内血 管下方前行分布于会阴诸肌和阴囊或大阴唇的皮肤。阴茎（阴蒂）神经 dorsal nerve of penis （clitoris）行于阴茎（阴蒂）背侧，分布于阴茎（阴蒂）的 海绵体及皮肤。 5 坐骨神经 sciatic nerve（L4、L5、 S1S3）坐骨神经是全身最粗大、最 长的神经，起始段最宽可达2cm ，经梨状下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐 骨结节与大转子之间下行至股后区，在股二头肌长头深面继续下行， 一般在腘窝 上方分为 胫神经和腓总神经 两大终

28、支。坐骨神经干在股后区发肌支分布股二头 肌、半健肌和半膜肌 （大腿后群肌），同时发支分布髋关节。（1）胫神经 tibial nerve（L4，L5，S1S3）：为坐骨神经本干的直接延续，经内踝后方屈肌 支持带深面的踝管处分成两终支即足底内侧神经 medial plantar nerve和足底 外侧神经 lateral plantar nerve 进入足底区。股神经分布范围包括小腿后群和 足底肌，小腿后面和足底的皮肤。 胫神经在腘窝及小腿后区发出分支：肌支分布于小腿后群诸肌； 皮支主 要有腓肠内侧皮神经 伴小隐静脉下行沿途分支布于皮肤， 并在小腿下部与腓总神 经分出的 腓肠外侧皮神经 吻合成 腓

29、肠神经 ，经外踝后方沿足外侧前行， 分布于足 背及小趾外侧缘皮肤；关节支 分布于膝关节和踝关节。 胫神经损伤后主要表现为 ： 小腿后群肌无力， 足不能跷屈，不能以足尖站立， 内翻力弱，足底皮肤感觉障碍明显。 由于小腿前外侧群肌过度牵拉， 使足呈背屈、 外翻位，出现“ 钩状足”畸形。 （2）腓总神经 common peroneal nerve （L4、L5、S1、S2）：分为 腓浅神经 和腓深神经 。腓总神经分布范围包括小腿前、外侧群肌、足背肌和小腿外侧、足 背、趾背的皮肤。 腓总神经的分支除腓浅神经和腓深神经外，还发出关节支分布膝关节前外侧 部及胫腓关节； 发出皮支腓肠外侧皮神经分布小腿外侧面皮肤，并与胫神经分出 的腓肠内侧皮神经吻合。 腓浅神经 superficial peroneal nerve发支分布腓骨长、短肌，在小腿中 下 13 交界处浅出成为皮支，分布于小腿外侧、足背和第25 趾背的皮肤。 腓深神经 deep peroneal nerve分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2 趾相 对缘的皮肤。 腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅，易受损伤。受损伤后 ：足不能背屈，趾不 能伸，足下垂且内翻，呈 “马蹄”内翻足畸形 。行走时呈“跨阈步态”。小腿前 外侧及足背感觉障碍明显。 问：试述梨状肌下孔形成及穿出重要结构、支配范围。（中大1999）