【2019年整理】福建临床医学专升本外科学.pdf

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1、外科学 一、外科学基础 1、 无菌术 （1）无菌术概念：针对微生物及感染途径四平采取的一系列预防措施。 （2）无菌法与抗菌法的方法： 无菌法： 高压蒸汽灭菌法104-137.3kpa121126C，30 分钟，可杀灭一切致病菌。一般金属器械1015 分 钟，敷料为3045 分钟，橡胶、玻璃、搪瓷品为15 分钟，瓶装溶液为2040 分钟。 煮沸灭菌法水中煮沸 20 分钟，可杀灭一般细菌。带芽胞细菌必须煮沸1 小时。，加入碳酸氢钠，成为 2% 的碱性溶液，温度可提高到105C。 火烧法使用 95% 酒精燃烧杀灭细菌。金属器械紧急情况下应用。 紫外线手术室、治疗室、隔离病房或必须进行消毒清洁的病房可

2、适用。 抗菌法： 酒精 75% 杀菌力最强，微生物的蛋白质变性、凝固。皮肤消毒、并有脱碘作用。 碘酊 2.5%4% 杀伤力最强。皮肤消毒，强刺激性，粘膜、阴囊、面部皮肤及婴幼儿皮肤禁止用。 本扎溴铵溶液皮肤和金属器械的消毒，也可用于内腔镜消毒。0.1%脓度。浸泡30 分钟。 氯己定溶液浸泡金属器械 30 分钟。也可用作皮肤和粘膜消毒 0.1% 。 碘伏含碘 1% ，用于皮肤消毒。杀菌作用可维持24 小时。 甲醛溶液 10% 适用于塑料制品、输尿管导管、有机玻璃的消毒，浸泡30 分钟。手术用线的熏蒸是用 40% 甲醛溶液2ml 与高锰酸钾1g 的比例计算。 1 小时。 2、 外科病人液体平衡 （

3、1）等渗性、低渗性和高渗性缺水的病因、诊断和治疗 等渗性缺水：“急性缺水、混合性缺水” 病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等；体液丧失在部易参与循环的体腔、感染区或 软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、梗阻的肠腔内、烧伤等； 诊断：根据病史中的急性发病，大都有消化液或其他体液的大量丧失。失液量越大，症状就越明显。实 验室检查可发现右血液浓缩现象。 治疗：针对病因治疗；液体选择；补充量；静脉快速输注液体时必须监测心脏功能；还应补充日需要水 量 2000ml，和氯化钠4.5g；纠正缺水后注意发生低钾血症，需及时补钾。 低渗性缺水：“慢性缺水、继发性缺水” 病因：胃肠道消化液持续大量丢失；

4、大创面的慢性渗液；较长时间应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸 （利尿酸）等；等渗性缺水治疗时补充水分过多 诊断：病史和临床表现；血清钠135mmol/l ；红细胞及时、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均 有升高；尿比重常在1.010 以下，尿钠和氯常明显减少。 治疗：积极处理致病原因；重度缺钠公式：需补充的钠量（mmol）=血钠的正常值（mmol/l ）血钠 测得值（ mmol/l ） 体重（ kg） 0.6（女性为0.5） ；出现休克时可补充晶体液和胶体溶液比例23：1，必要时 可静滴高渗盐水（5%氯化钠） 200300ml ，但每小时部超过100150ml。 低渗性缺水：“原发性缺水” （

5、轻度缺水：占体重24%；中度缺水： 46%；重度缺水：超过6%。 ） 病因：水分摄入不够；水分丧失过多。 诊断：有缺水病史和口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷等表现；尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血 细胞比容轻度升高；血清钠在150mmol/l 以上。 （2）低钾血症和高钾血症的诊断和治疗原则。 低钾血症： 诊断：存在低血钾的病史和临床表现：早期为肌无力及腱反射减弱或消失，严重时可软瘫，消化系统 表现为吞咽困难、腹胀和肠麻痹等，循环系统注意为；血清钾小于3.5mmol/l ；心电图检查：早期出现T 波降低、 变宽、双相或倒置，随后出现ST 段降低、 QT 间期延长和U 波出现。 治疗原则：积极治疗

6、原发病；分次补钾，边治疗边观察的方法；对无尿或少尿的病人不输钾盐，应先 恢复血容量和促排尿，待尿量超过40ml/h 后才能静脉补钾；静滴钾盐，每500ml 液体中含钾宜不超过1.5g，速 度每分钟不宜超过60 滴（低于20mmol/h ） ；严禁将10%氯化钾作静脉推注；经静脉补钾过程中应监测血清钾和 心电图的变化，以防造成高钾血症。 高钾血症： 诊断：可无症状；也可右轻度的神志改变，感觉异常和四肢软弱等；严重者出现心跳骤停；血清钾超 过 7mmol/l 时，几乎都有心电图的改变，典型心电图：早期T 波高尖、 QT 间期延长，随后出现QRS 增宽， PR 间期延长。（症状、血清钾、心电图） 治

7、疗原则：尽快处理原发病和改善肾功能。停用一切含钾的食物、饮料和含钾盐的药物。降低血清钾 浓度：使钾暂时转入细胞内；阳离子交换树脂；透析疗法。对抗心律失常（钙与钾有对抗作用）。 （3）酸碱失衡的概念和类型 概念：人体在代谢过程中，既产酸液产碱，故体内H+经常发生变动。但人体能通过体液的缓冲系统。肺的呼吸 和肾的调节作用，使血液内的h+仅在小范围内变动，保持血液的ph 值在 7.357.45 之间。如果血ph 值低于 7.35 称酸中毒，高于7.45 称碱中毒。 类型：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒。 （3）代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒的病因、诊断和治疗措施 代谢性酸中毒：

8、病因：丢碱过多：胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、绞窄性肠梗阻等，从尿中丢失：应用磷酸酐酶抑制剂使 肾小管排h+及重吸收HCO3降低；产酸过多：休克、创伤以及心肺复苏后等，糖尿病患者长期部进食引起酮 体产生增多；排酸障碍：肾功能不全，不能将内生性h+排出而致。 诊断：有相应的病史及临床表现，应考虑有无代谢性酸中毒。作血气分析可明确诊断及其严重程度。尿 多呈酸性反应。 治疗：积极治疗原发病；较重时，应用5%碳酸氢钠100200ml 静滴；若存在低钙血症，及时补钙，以 免引起手足抽搐和惊厥（碳酸氢钠需要量=HCO 3正常值测定值）mmol/l 体重（ kg） 0.4 （如需要换算成 5% 的碳酸氢钠毫升数

9、再除于0.6 ） 呼吸性碱中毒： 病因：甲状腺危象、感染、高热、癔病、中枢神经系统疾病、低氧血症、轻度肺水肿、肺栓塞、肝功能 衰竭和呼吸机使用不当等。急性呼吸窘迫综合征的早期常有呼吸性碱中毒。 诊断：无典型表现。手足麻木、抽搐者，血气分析显示PCO2 和 HCO3下降、 ph 值增高，结合病史可 作出诊断。 治疗：积极治疗原发病，面罩罩住口鼻，以增加呼吸道死腔；含5%CO2 的氧气吸入，可提高血pco2。 因呼吸机引起者应予及时调整，手术抽搐者可用钙剂。 3、 外科休克和多器官功能障碍 （1）失血性休克的病因和治疗原则（休克：是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊 乱和功能受

10、损的一种综合病征。） 病因：大血管破裂、腹部损伤引起的肝脾破裂、胃十二直肠出血、门静脉高压症所致的食管胃底曲张 静脉破裂出血等。 （各种疾病的发展导致的出血；各种疾病导致大量血浆或体液的丧失） 治疗原则：补充血容量；积极处理原发病、制止出血。 （2）感染性休克的定义、类型和治疗 定义：是由脓毒症引起的低血压状态，又称为脓毒性休克。脓毒症是机体对严重感染的全身反应，实 质上是炎症介质引起的全身效应。 类型：高动力型：即高排低阻型休克，表现为外周血管扩张、阻力降低，心排出量正常或增高。病人 皮肤比较温暖干燥、又称暖休克。 低动力型（又称为低排高阻型）外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗出致血容

11、量和心排 出量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。 治疗：（原则是在休克未纠正以前，应着力治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗 感染。）病因治疗（抗感染药物的应用，感染病灶的处理）；补充血容量；纠正酸碱失衡；药理剂量皮质类固醇； 强心剂的应用；血管活性药物的应用。 （3）中心静脉压测定的意义和方法 意义：可用于严重创伤、失血、休克、大量补液、静脉营养或需长时间输液的病人。 方法：颈内静脉穿刺；锁骨下静脉穿刺。 （4）多器官功能障碍综合征（MODS ）的定义、发病机制、诊断指标与监测 定义：指急性疾病过程中两个或两个以上的器官过系统同时或序贯发生功能障碍。 发病机制：早期认为，肠道作为

12、细菌的贮存库，当肠道因为缺血-再灌注（如休克的纠正）损伤，肠 壁屏障功能受损时，细菌或内毒素可经门静脉、体循环及淋巴系统发生转移，导致全身性内皮细胞活化，炎症介 质和细胞因子释放，启动SIRS 并引起 MODS 。 全身感染情况下，单核细胞可释放促炎症介质、肿瘤坏死因子（TNFa） ，加上其他的介质 如白介素 -1，许多的细胞因子、补体片段、一氧化氮、某些花生四烯酸衍生物等的过度释放，造成广泛的组织破 坏，最终导致MODS 发生。 诊断指标与监测： 器官病变临床表现检验或监测 心急性心力衰竭心动过速、心律失常心电图失常 外周循环休克无血容量不足的情况下血压降低，平均动脉压降低，微循环失常 肢端

13、发凉，尿少 肺ARDS 呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧血气分析有血氧降低等，监测 和辅助呼吸呼吸功能失常 肾ARF 无血容量不足的情况下尿少尿比重持续在1.010，尿钠、 血肌酐增多 胃肠应激性溃疡、进展时呕血、便血胃镜检查可见病变 肠麻痹腹胀，肠音弱 肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高 脑急性中枢神经意识障碍，对言语、疼痛 功能衰竭刺激等反应减退 凝血功能 DIC 进展时有皮下出血瘀斑、呕血、血小板减少，凝血酶原时间 咯血等和部分凝血活酶时间延长，其他凝 血功能试验也可失常 （5）急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）病因、诊断和治疗原则 病因：直接原因：误吸，弥漫性肺部感

14、染，溺水，吸入有毒气体，肺顿挫伤； 间接原因：肺外感染并发严重毒血症和感染性休克等，严重的非胸部创伤，紧急复苏时大量输血、输液，体外循 环挫伤等。 诊断标准：急性起病；氧合指数低（PaO2低于 60mmHg ，PaCO2低于 35mmHg ） ；肺部 X线片：显示双 肺有弥漫性片状浸润；无心源性肺水肿的临床指征；存在诱发ARDS 的危险因素。 治疗原则：消除原发病因、支持呼吸、改善循环（血管扩张剂的使用）、维护肺和其他器官功能（体 位治疗）、防治并发症（营养支持）、糖皮质的应用。 4、 麻醉与心肺复苏 （1）麻醉的基本概念：原意示用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以到到

15、无痛 的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。 （2）锥管内麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、骶管麻醉）的种类、适应症和并发症 腰麻：（脊麻、蛛网膜下腔阻滞） 适应症：适用于23 小时以内的下腹部以下的手术。 禁忌症：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或四周有感染；败血症；脊柱畸形、外伤或结核；急 性心衰或冠心病发作；小儿及不合作病人。 并发症：麻醉期间血压下降和心动过缓；呼吸抑制；恶心呕吐； 麻醉后头痛；尿潴留；其他（脊髓炎；化脓性脑膜炎；马尾丛综合征等） 硬膜外麻醉： 适应症 : 适用于头颅以外的人体各部位的手术。以横膈以下手术最常用。 禁忌症：穿刺部位有感染；脊柱畸形或有结核；凝血机制障碍；休克；中

16、枢神经系统疾患；小儿及 不合作病人。 并发症：麻醉期间全脊椎麻醉；血压下降及心率减慢；呼吸抑制；恶心呕吐；局麻药毒性反应 麻醉后硬膜穿破及头痛；硬膜外血肿；脊髓前动脉综合征。 骶管麻醉： 适应症：适用于直肠、肛门和会阴部手术。 禁忌症：穿刺部感染和骶骨畸形。 并发症：尿潴留；局麻药毒性反应；全脊椎麻醉；穿刺损伤。 （3）常用吸入麻醉方法、药物 方法：半开放或半紧闭式（浪费、污染） 紧闭式（吸入麻醉诱导：慢诱导法和高浓度诱导法、吸入麻醉的维持） 常用药物：氧化亚氮 = “笑气”；恩氟烷；异氟烷；七氟烷；地氟烷；其他（乙醚、氟烷等少用） （4）静脉麻醉的方法、药物 方法：静脉诱导麻醉；静脉维持麻醉

17、（静脉麻醉的方法有单次、分次和连续注入三种。根据药物种类的不同又 可以分为单一药物麻醉和复合麻醉）；靶控输注法 常用药物：硫喷妥钠（麻醉诱导、控制惊厥）；r- 羟丁酸钠（静脉麻醉药中作用时间最长）；依托咪酯；丙泊酚 （异丙酚）。 （5）心肺复苏的概念：人工呼吸和心脏按摩的原理和方法，以及脑复苏的意义和方法 （不懂） 5、 外科营养支持的方法和适用征，肠外营养（TPN ）的补充方法计算 方法：肠内营养和肠外营养。 适应症：肠内营养的可行性注意决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的能力。当病人因原发疾病，治疗与诊 断的需要而不能经口摄食或摄食量不足以满足需要量时，如胃肠道功能允许，首先应考虑采用肠内

18、营养。麻痹性 和机械性肠梗阻、消化道获得性出血及休克均系肠内营养的禁忌症。严重腹泻或极度吸收不良也当慎用。凡是需 要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的病人均为肠外营养的适应症，但休克、重度败血症、重度肺功 能衰竭、重度肝功能衰竭、重度肾功能衰竭等病人不宜应用或慎用。 补充方法计算：？ 6、 外科感染 （1）外科感染的概念、临床表现和治疗原则。抗菌药物的合理选择以及注意事项 外科感染：一般指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、介入性诊疗操作后并发的感染。（实质上 是微生物入侵而引起的炎症反应）（急性：小于3w ，亚急性： 3w2m ，慢性：大于2m ） 临床表现：局部症状：红肿热

19、痛和功能障碍 全身症状：（重时）发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增多和核左移。 病人情况严重时，甚至出现白细胞降低和中毒颗粒。 治疗原则：大力增强人体的抗感染和组织修复能力；及时杀灭致病菌微生物，适时引流浓液或清除坏死组织。 抗菌药物的合理选择：根据感染部位、脓液性状、细菌培养和药敏试验、抗菌药物的抗菌谱及毒副作用和价 格，参照病人的肝肾功能选用抗菌药物。 注意事项：抗菌药物不能取代外科基本原则；抗菌药物的应用应右明确的指征；全身情况不良的病人，应尽量选 用杀菌性抗菌药物，以便能较快控制感染；有时为提高局部药物浓度，尽可能减轻药物全身毒性反应和耐药菌株 的产生、提高抗

20、感染疗效，可采用抗菌药物局部药物浓度；考虑抗菌药物的吸收、分布等特性；避免引起病原菌 的耐药性；防止毒副作用和过敏反应的发生。 （2）皮肤和软组织感染的共同特点、处理原则。（不懂，见本科书） （3）全身炎症反应综合征（SIRS）的概念、诊断和防治脓毒症综合征的病因、临床表现 SIRS概念：各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放引起的全身炎症效应。 诊断 :体温 38C 或 36 C；心率 90 次 /分；呼吸 20 次/ 分或 PaCO2 32mmHg ；外周血白细胞计数12 109/l或 4109/l ，或未成熟粒细胞10% 。 （任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，具备上述两项 或以

21、上的体征即可诊断为SIRS） 防治：除外科清除或引流病灶、应用抗生素控制感染和维护器官的功能外，重点应放在抑制激活的炎症细胞， 从不同水平阻断过多释放的炎症介质，补充严重不足的内源性抑制物，调整机体的免疫状态，以缓和、局限机体 的炎症反应。方法：炎症介质拮抗剂的应用；免疫调理治疗；中药调理剂。等等。 脓毒综合征的病因：严重创伤、烧伤、休克、外科大手术后；各种化脓性感染；诱发因素（免疫力低下；长 期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗癌药物等； 长期适用广谱抗生素导致非致病菌或条件致病菌大量繁殖引发的 感染；局部病灶处理不当，伤口存留异物、死腔、引流不畅或清创不彻底等；长期留置静脉导管所致静脉导管感

22、 染等） 临床表现： 病毒症合并有器官灌注不足的表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓 毒症综合征。 诊断依据： 血培养可阳性；临床有脓毒症的依据；合并器官灌注不足的任一表现：低氧血症、血乳酸水平超过 正常上限，少尿、尿量25ml/h ，精神、神志状况改变等。 治疗原则：原发灶的处理； 联合应用有效抗生素；全身营养的支持疗法；防治肾肝心肺等重要脏器的功能不全； 抑制或阻断过度释放的炎症介质。 7、 烧伤的伤情判断，创面处理方法，烧伤休克的防治包括补液计算以及烧伤感染的防治 伤性判断： （1）烧伤面积和深度的判断：面积：（333. 发部面部颈部）91（占成人体表面积） ；

23、567. （双手双前臂双 上臂） 92； （5. 双臀 7. 双足 13. 双小腿 21. 双大腿） 95+1； （13. 躯干前 13. 躯干后 1. 会阴） 93； （333.567.5.7.13.21.13.13.1） 深度：三度四分法是按热力损伤组织的层次分为：度、浅度、深度、 度。通常把度、 浅度烧伤称为浅度烧伤；深度、 度则属于深度烧伤。 （ “度红斑， 度水泡， 度焦痂”） （2）烧伤严重程度估计：轻度烧伤：总面积在9% 以下的度烧伤。 中度烧伤：度烧伤面积10 29% 之间；或烧伤面积不足10。 重度烧伤：总面积30 49；或度烧伤面积10 19；或度、度烧伤面 积虽不足30%

24、 ，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 （3）吸入性损伤： “呼吸道烧伤” ，应从病史、症状、体征进行判别：燃烧现场相对密闭；呼吸困难，有呼吸道 刺激，咳炭末痰，声音嘶哑；面颈口鼻有深度烧伤，鼻毛烧焦；肺部可及哮喘音。 创面处理方法：度烧伤创面只须保持创面清洁，面积较大者可适当冷敷或涂薄层牙膏或油膏，以缓解疼痛。 度以上烧伤创面需作如下处理：早期清创；创面用药（碘伏、1% 磺胺嘧啶银霜剂、中药制剂。）面包扎疗法； 创面暴露疗法；焦痂的处理；植皮；感染创面的处理 烧伤休克的防治： 及时正确采用液体疗法，有利于病人平稳度过休克期。 （1）液体的种类：既有晶体成分又有胶体成分，有时需

25、要输全血。如用血浆代替品，用量不能超过1000ml，并 尽快以血浆取代。 （2）补液量（度、度烧伤补液量如下）： 第一个 24 小时内第二个 24 小时内 每 1% 面积、公斤体重补液量成人儿童婴儿第一个 24 小时的 1/2 （为额外丢失）1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶体液：胶体液中、重度2： 1 特重 1：1 同左 基础需水量（5% 葡萄糖）2000ml 6080ml/kg 100ml/kg 同左 （3）补液方法：第一个24 小时的补液量应在烧伤后8 小时内输入其1/2 量，其余的两个1/4 ，分别于第二个 和第三个8 小时输入。第二个24 小时的补液量，晶体液和胶体液为第一日的1

26、/2 ，基础需水量不变。第三日因 渗出液回收，静脉补液减少或口服补液。输液量较大或需快速输液时，宜建议周围静脉和中心静脉通路。先 输入一定量晶体液后，继以一定量的胶体液和5% 葡萄糖，然后按此顺序重复。休克严重者，应适量输入碳酸 氢钠纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管沉积。补液时观察脉搏、血压、尿量，以调整补液速度和补 液量。 24 小时输液量（体重面积1.5 ）+基础需水量 烧伤感染的防治：认真而积极的处理创面；抗菌药物应用；免疫增强疗法。 8、 器官移植的概念，肾移植和肝移植的适应症 概念：移植术是将某一个体的有活力的细胞、组织、器官即移植物，用手术或其他的方法移植到自体或另一个 体

27、（异体）的体表上或体内的某一部位使之能继续发挥原有功能。 肾移植的适应症：各种终末期肾病都是肾移植的适应症。最常见的是肾小球肾炎、其次是肾盂肾炎和代谢性 疾病如糖尿病性肾病，其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管肾病。 肝移植的适应症：在儿童多为先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍（肝豆核状变性、 a-1 抗胰酶缺乏症等） ； 在成人则为终末期肝病、累及两侧的原发性肝癌等。 二、神经外科 1、 颅内压增高症定义、临床表现和诊断 定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、颅内炎症等疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，颅内压持续 在 2.0kPa 以上，从而引起相应的临床综合征。 （正常成人颅压： 0.7

28、 2.0kPa 70 200mmH2O； 儿童为 0.5 1.0kPa 50 100mmH2O） 临床表现：颅内压增高的典型表现为“三主征”：头痛、呕吐、视乳头水肿；意识障碍：初期可表现为意识模 糊，反应迟钝、嗜睡，严重可表现为昏睡、浅昏迷甚至深昏迷；其他症状及体征：呼吸、脉搏、血压的改变，即 出血 Cushing 反应，还可以出现抽搐，婴儿与儿童常见有头皮静脉怒张、前囟饱满隆起、骨缝分离等。 诊断：症状；体征；检查：CT、MRI、脑血管造影术（DSA ） 、腰椎穿刺、头颅X线平片。 2、 脑疝的病因和临床表现 病因：外伤所致各种颅内血肿及严重的脑挫裂伤；颅内肿瘤，尤其是近中线、后颅窝的肿瘤；

29、颅内脓肿；高血压 脑出血；颅内寄生虫及肉芽肿性病变等。 临床表现：小脑幕切迹疝：“颞叶钩回疝” ，多为幕上病变引起。颅压增高的症状：头痛、呕吐、烦躁不安；意识 障碍；瞳孔变化；椎体束征；生命征变化。 枕骨大孔疝：“小脑扁桃体疝” ，多为幕下病变引起。剧烈头痛、反复呕吐、颈强直或强迫头位，意识 障碍出现较晚，没有瞳孔改变而突发呼吸、心跳骤停。与小脑幕切迹疝的不同点为：呼吸和循环障碍出现较早， 而瞳孔变化与意识障碍在晚期才出现。 3、 脑血管意外（脑卒中）的诊断和治疗原则 缺血性脑卒中的诊断：病史；临床表现：三型：短暂性脑缺血发作（TIA） ： （发生在颈内动脉系统则可突发肢 体运动和感觉障碍、失

30、语、单眼失明、意识障碍不明显，发生在椎动脉系统则表现为眩晕、耳鸣、听力障碍、复 视、步态不稳和吞咽困难等，症状持续时间短，可反复发作，可自行缓解，不留后遗症，脑内无明显梗死灶。） ， 可逆性缺血性神经功能障碍（RIND） （与 TIA 基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24 小时，可达数十天，最 后逐渐完全恢复，脑部可有小的梗死灶。） ，完全性卒中（神经功能损害症状更明显，常有意识障碍，脑部可出现 明显的梗死灶，神经功能障碍长期不能恢复。） ；检查：头部CT 和 MRI，脑血管造影，其他如颈动脉超声、经颅 多普勒、脑血流测定等。 缺血性脑卒中的治疗原则：内科治疗包括血压监护、休息、扩张血管、

31、改善脑循环、抗凝等治疗。外科治疗 有颈内动脉内膜切除术；颅外- 颅内动脉吻合术；大网膜颅内移植术；对大面积脑梗塞引起严重论压增高有脑疝 倾向，可考虑行去骨瓣减压术。 出血性脑卒中的诊断：根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，通过头颅CT检查可明确出血的部 位、出血量即脑部受压情况，还可与脑梗死鉴别。 出血性脑卒中的治疗原则：对于外侧型及小脑型血肿有手术指征应积极手术治疗；对于病例，内侧型血肿， 血肿破入脑室者手术效果不佳；对血肿小，病人神志清楚，病情稳定以及年龄过大，有系统性疾病者均不宜手术 治疗。 三、心胸外科 1、开放性气胸和张力性气胸的病理生理变化和处理原则 开放性气胸的病理生理

32、变化：伤侧胸膜腔内负压消失，肺脏则受压萎缩，严重影响呼吸功能；吸气时气 体进入患侧， 纵隔向健侧进一步移位，呼气时空气由伤口排出体外，纵隔向伤侧移位，称为纵隔扑动； 吸气时， 从气管吸入外界新鲜空气及伤侧肺排出的含氧量较低的气体，呼气时排出气体亦有部分气体进入伤侧肺。 处理原则： 封闭伤口，抽气减压缓解呼吸困难，吸氧，输血补液，纠正休克，清创缝合伤口，胸膜穿刺或行闭 式引流术，术后抗生素，鼓励咳嗽排痰等。 张力性气胸的病理生理变化：吸气时活瓣开放，大量空气从裂口进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，空气不能由 胸膜腔向气道排出。久之，胸膜腔内积气不断增加，压力不断升高，压迫伤侧肺逐渐萎缩，纵隔推向健侧，

33、同时 挤压健侧肺而扩张受限。 处理原则： 紧急抢救为立即排气，迅速降低胸膜腔压力。（紧急处理，外科处理：胸膜腔闭式引流，长时间漏 气者应在开胸或腹腔镜下施行探查修补术） 2、急性脓胸的临床表现和治疗原则 临床变现： 胸膜急性化脓性感染的全身中毒症状和积液至肺萎缩的呼吸功能障碍，常有高热、脉速、胸痛、呼 吸急促、咳嗽、 全身乏力等。查体：肋间隙饱满， 呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊浊音， 听诊呼吸音减弱或消失， 纵隔向健侧移位。 治疗原则： 有效控制感染，增强机体抵抗力，彻底排尽脓液，使受压肺尽快复张。 3、肺癌的病理类型、转移特点、诊断方法、鉴别诊断和综合治疗原则 病理类型： 鳞状细胞癌；小细胞

34、癌（未分化小细胞癌）；腺癌；大细胞癌；肺泡细胞癌。 转移特点：主要三种途径：直接扩散，淋巴结转移，血行转移。 诊断方法：肺部X线检查； CT及 MRI 检查；痰细胞学检查；纤维支气管镜检查；经胸壁穿刺活组织检查；放射 性核素肺扫描检查；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸探查或胸腔镜检查等。 鉴别诊断： 肺结核：肺结核球，粟粒性肺结核，肺门淋巴结结核；肺癌与肺结核合并存在；肺部炎症；纵隔淋 巴结肉瘤；支气管腺瘤；肺部良性肿瘤；肺炎性假瘤等。 综合治疗原则：包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药以及免疫治疗等。其中外科手术是最重要 和最有效的治疗手段。 4、食管癌的病理分型、早期症状、诊断

35、方法、治疗原则以及手术治疗的适应症 病理分型： 分为四型：髓质型约占70% ，恶性程度高； 蕈伞型约占10% ，外侵较少； 溃疡型 10% ； 缩窄型即硬化型，约占7% ，较早出现阻塞。 早期症状： （三感一痛：哽咽感，滞留感，异物感及胸痛。）咽下食物哽咽感，并有滞留感；胸骨后闷胀不 适或疼痛，多为隐痛、刺痛或烧灼样痛；食管异物感；剑突下疼痛；咽喉部干燥与紧缩感。 诊断方法：辅助检查方法如下：食管吞钡X线检查；食管内镜检查；带网气囊食管脱落细胞检查；CT检查；超 声内镜检查（EUS ）等。 治疗原则： 原则是手术、放疗、药物治疗的综合治疗方案。 手术适应症：全身情况良好，较好的心肺功能储备，各

36、主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者；无远 处转移灶；估计局部病变可能切除；无顽固性胸痛和背痛，无声音嘶哑或刺激性咳嗽。 5、肺结核和支气管扩张症的手术治疗适应症 肺结核手术适应症： 肺结核空洞：单侧纤维后壁空洞，经内科治疗不能闭合者；张力性空洞，引流不 畅；巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周围纤维化且与胸部粘连者。 结核球：大于2cm以上，且难以除外肿瘤者。 毁损肺 结核性支气管狭窄与扩张：反复感染，出现反复咳痰、咳血不止，为挽救病人生命，可行 病肺切除术。 原因不明的肺不张或块状阴影不能明确诊断，难以排出癌变者。 反复或持续咳血：经药物治疗无效，病情危急，将出血病肺切除挽救生命。 支气

37、管扩张症手术适应症：病变局限一段或一叶者，可行肺段或肺叶切除术。 病变累及一侧肺多叶或全肺，一般情况较好， 对侧肺功能良好者，可考虑分期或一 侧全肺切除术。 拴缚有病变且均集中于一叶，一般情况良好， 心肺功能可耐受手术，可考虑分期或 同期行肺叶切除术，分期间隔时间应在半年以上。 大咯血经内科药物治疗仍难以控制，病变部位明确，可行急症手术， 切除病肺以抢 救病人生命。 6、动脉导管未闭，房间隔和室间隔缺损手术治疗适应症 动脉导管未闭手术适应症：适当的手术年龄为学龄前，多主张25 岁。合并肺动脉高压者；反复发生肺炎、 心衰，内科难以控制者应尽早手术。 房间隔缺损手术适应症：房间隔缺损已有右心负荷增

38、大，即使无症状， 应手术治疗， 35 岁为手术适宜年龄； 原发孔型，或已有轻、中度肺动脉高压者，或成年人的房间隔缺损应及时手术。 室间隔缺损手术适应症： 缺损小，无症状，房室无扩大，可长期观察；缺损小，分流量小，有肺多血，应在 学龄前手术， 一般缺损多在35 岁；心力衰竭反复发作的婴幼儿应尽早手术；肺动脉压力逐渐增高者，尽早手术。 7、风湿性心脏病的手术治疗适应症 二尖瓣狭窄手术适应症： 单纯性二尖瓣狭窄病情加重，X 线变化明显，心电图已出现右心室肥大者；心功能 级以上，临床无风湿活动者；伴有房颤、肺动脉高压或动脉栓塞史者；二尖瓣狭窄伴有中度以上关闭不全或伴 有明显主动脉瓣病变者。 二尖瓣关闭

39、不全手术适应症 ：急性二尖瓣关闭不全导致心源性休克，应急诊手术。 慢性手术指征为：无症状， 左室收缩末径50mm ，舒张末 70mm ，或射血分数 45 岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病。结合检查的阳 性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。临床表现：早期为间歇性跛行，远侧动脉搏动减 弱或消失。慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮，骨质疏松，肌萎缩，毛发脱落，趾甲增厚、变形。后期出现静息 痛，皮温降低，皮肤发绀，肢体远端坏疽和溃疡。检查：超声多普勒、血流检查、节段动脉压测定、电阻抗容积 描记或光电容积描记等；动脉造影、磁共振、数字减影血管造影（DSA ） ；血脂检查、心电

40、图、眼底检查等。 鉴别诊断：血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年，主要累及肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉 炎病史，不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。 多发性大动脉炎：多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常见红细胞沉降率增 高及免疫检测异常。 糖尿病足：有长期血糖升高史。 治疗原则： 本病为外科疾病内科治疗。控制易患因素、合理用药，具有积极的预防作用，改善症状。症状严重 影响生活和工作，应考虑手术治疗。 非手术治疗主要目的为降低血脂，改善高凝状态， 扩张血管与促进侧支循环。 手术治疗目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。 血栓闭塞性脉管炎（ Bur

41、ger 病）的诊断：根据临床表现一般可作出诊断。另外有：嗜烟的男性青壮年；初 期始于单侧下肢；下肢有程度不等的缺血性表现；游走性浅静脉炎；不伴有糖尿病、 高脂血症、 动脉硬化等疾病。 鉴别诊断：动脉粥样硬化性闭塞：45 岁，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病；余同硬化 性闭塞症的鉴别。 治疗原则：防止病变进展和增进下肢血液循环，减轻疼痛，促进溃疡愈合。一般治疗：包括戒烟、防寒防潮、 患肢保暖、适度按摩等，但不应使用热疗；药物治疗；抗生素及镇痛药对症处理；高压氧疗法；手术治疗：包括 动脉重建、带血管蒂大网膜移植术、腰交感神经节切除术等。 （2）原发性下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成

42、的临床表现，诊断和治疗 原发性下肢静脉曲张的临床表现： 下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，当病程发展至交通静脉瓣膜破坏后，可 出现脚踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，如皮肤色素沉着、脱屑、瘙痒、皮下组织硬结，甚至湿疹和慢性 溃疡。 诊断：根据临床表现诊断并不难，可作以下检查：大隐静脉瓣膜功能试验；交通静脉瓣膜功能试验；深静脉通 畅试验等，其他检查如彩色多普勒、下肢静脉造影、下肢静脉测压等。 治疗：非手术治疗包括弹力袜和弹力绷带；尽量避免久战、久坐。手术治疗原则为高位结扎大隐或小隐静脉； 剥脱曲张的大隐和小隐静脉；结扎功能不全的交通静脉。硬化剂注射和压迫法。 下肢深静脉血栓形成的临床表现：根据急性期

43、血栓形成的解剖部位分型：中央型；周围型；混合型。根据 临床病程演变分型：闭塞型；部分再通型；再通型。 诊断：一侧肢体突然发生的肿胀、疼痛、浅静脉扩张都应疑及下肢深静脉血栓形成，可作静脉造影以确诊。主 要征象：显影剂在深静脉腔内受阻或部显影，表明静脉闭塞和中断；充盈缺损；再通：静脉管腔呈不规则狭窄或 细小多枝状，侧支循环形成。 治疗：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物。四肢的主动运动和早期离床活动是主要的预 防措施。治疗方法可分为非手术治疗和手术取栓两类。非手术治疗包括一般处理：卧床休息、抬高患肢，适当使 用利尿剂；祛聚药物，如阿司匹林、右旋糖酐、双嘧达莫（潘生丁）、丹渗等；抗凝

44、治疗；溶栓治疗，如链激酶、 尿激酶等。 五、泌尿、男性生殖系外科疾病 1、泌尿、男性系外科疾病主要症状及其意义：排尿异常、尿液异常、尿道分泌物、疼痛、肿块 排尿异常包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿流中断、遗尿及尿失禁（真性尿失禁、急迫性尿失 禁、压力性尿失禁、充盈性尿失禁）。 尿液异常：血尿、脓尿、晶体尿、乳糜尿、少尿与无尿、气尿、细菌尿。 尿道分泌物：粘稠分泌物常见于慢性前列腺炎；黄色脓性分泌物常为淋菌性尿道炎；白色稀薄分泌物多为非 淋菌性尿道炎；血性分泌物见于尿道肿瘤、损伤和精囊炎。 疼痛：肾和输尿管疼痛；膀胱区疼痛；睾丸痛；前列腺痛。 肿块：肾区肿块多见于肾的肿瘤、积水、积脓、

45、囊肿或多囊肾、重度损伤等。膀胱区肿块多为尿潴留、阴囊 肿块见于附睾于睾丸炎症、肿瘤、鞘膜积液、精索静脉曲张等。阴茎头部肿块多为阴茎癌。前列腺肿块见于良性 前列腺增生和肿瘤。 2、血尿的病因和鉴别诊断 病因：泌尿系本身疾病：泌尿外科常见疾病包括肿瘤、结石、感染、结核、梗阻、损伤、肾血管疾病、先天 性异常等；肾内科疾病包括急慢性肾小球肾炎、局灶性肾炎、急性出血性肾炎、小儿遗传性肾炎、肾病综合症、 IgA 肾病等。 全身性疾病：急性传染病如天花、猩红热、流行性出血热等；血液病如血友病、白血病、再障性贫血、 血小板减少性紫癜等；结缔组织与变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、过敏性紫癜等； 心血管疾病如高血

46、压肾病、 充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎等；药物损害。 泌尿系邻近器官疾病如急性阑尾炎、附件炎、盆腔脓肿等。 鉴别诊断：有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色；有些药物能引起血尿；由于严重创伤、错误输血等 使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿；由前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液所致，并 非血尿。 3、肾和尿道损伤的诊断和治疗原则 肾损伤的诊断：病史与体检：有典型的外伤史和临床表现（休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块等）；化验：尿含 较多红细胞、血红蛋白、血细胞比容持续下降示有活动性出血；特殊检查如B超和 CT能提供肾实质裂伤部位、 程度及血、尿外渗范围的依据，动脉造影能显示肾动脉

47、和肾实质损伤情况等。 治疗原则：紧急处理防治休克；保守治疗：绝对卧床休息24 周，伤后 2 3月内避免剧烈运动，密观病情等； 手术治疗： 适用于开放性肾损伤，重度闭合性肾损伤及经积极抗休克治疗病情无好转等情况，可行肾修补术或肾 部分切除术。 前尿道损伤诊断：病史和体检：大多有会阴骑跨伤史，也有因尿道器械检查致伤。根据典型症状及血肿、 尿外渗分布，诊断不难。导尿：可检查尿道是否连续、完整。X线检查：尿道造影可显示尿道损伤部位及程 度，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道挫损则无外渗征象。 治疗原则： 紧急处理；尿道挫伤及轻度裂伤一般不需特殊治疗，抗生素预防感染，多饮水稀释尿液，必要时导 尿；尿道重度裂伤

48、或完全断裂：早期血肿清除、尿道修补或断端吻合术，留置导尿管，晚期可经尿道内狭窄部冷 刀切开或电切术，或经会阴部切口作疤痕切除和尿道吻合术。 后尿道损伤诊断：病史和体检：骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤；直肠指检可触及前方有 柔软、压痛的血肿。X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折。 治疗原则：恢复尿道的持续性；引流膀胱尿液；彻底引流尿外渗。 4、前列腺炎，急性睾丸炎，副睾丸炎的症状，诊断和治疗 急性前列腺炎症状：发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急，排尿痛。会阴部坠胀痛。可发生排尿困难或 急性尿潴留。往往伴发急性膀胱炎。 诊断：有典型的临床表现和急性感染史。直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温

49、度升高，表面光滑，形成脓肿则 有饱满或波动感。 治疗：积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。 慢性前列腺炎的症状：排尿改变及尿道分泌物：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便 后有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。疼痛。性功能减退。精神神经症状。可有其他并发症如虹 膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。 诊断：（慢性细菌性前列腺炎）反复的鸟路感染发作；前列腺按摩液中持续有致病菌存在。但临床又难以明确。 直肠指检前列腺呈饱满、增大、质硬、轻度压痛。病程较长者，前列腺缩小、变硬、不均匀，有小结节。前列腺 液检查。 B超显示前列腺组织界限不清、混乱，可提示前列腺炎。 治疗：治疗效果不理想。综合治疗：热水座浴或理疗可减轻局部炎症，促进吸收；前列腺按摩，每周一次，以 引流炎性分泌物；忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活；中医治疗，应用活血化淤和清热解毒 药物。 急性睾丸炎的症状与诊断：发